РАНЫ. Боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента. Боль (dolor)
 Скачать 92.99 Kb.
|
|
Образование грануляционной ткани Четкой границы перехода первой фазы во вторую обычно не наблюдается. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров. Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очистившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. На 5-е сутки рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым. Грануляционная ткань может образоваться в ране и без присоединения инфекции. Это происходит в тех случаях, когда диастаз между краями раны превышает 1 см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли. Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие заживления вторичным натяжением от заживления первичным натяжением. Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. Строение грануляционной ткани В строении грануляционной ткани различают 6 слоев, каждый из которых несет свою определенную функциональную нагрузку:
Роль всей грануляционной ткани заключается в следующем: 1. замещение раневого дефекта: является основным пластическим материалом, быстро выполняющим раневой дефект; 2. защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел: достигается содержанием в ней большого количества лейкоцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя; 3. секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способствует деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов. При нормальном протекании процессов заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Путем размножения и миграции эпителиальные клетки «наползают» с краев раны по направлению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Вырабатывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая ее (раневая контракция). В результате полость раны сокращается, а поверхность — эпителизируется. Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец. Патологические грануляции При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения, оксигенации, декомпенсация функции различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т. д.), рост и развитие грануляций и эпителизация угасают. Грануляции становятся патологическими. Клинически это представляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя. Также патологическими считаются бугристые грануляции, выступающие за пределы раны, — гипертрофические грануляции (гипергрануляции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают, стимулируя эпителизацию. ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОД СТРУПОМ происходит при небольших повреждениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа. Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограничивая ее от внешней среды. Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа. ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Заживление ран может осложняться различными процессами, основными из которых являются: 1. Развитие инфекции Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр. 2. Кровотечение Может иметь место как первичное, так и вторичное кровотечение. 3. Расхождение краев раны (несостоятельность раны) Рассматривается как тяжелое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишка, желудок, сальник и пр.) — эвентрации. Происходит в ранний послеоперационный период (до 7-10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и наблюдается напряжение тканей (кишечная непроходимость, метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Расхождение всех слоев операционной раны требует срочного повторного хирургического вмешательства. РУБЦЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления. ОТЛИЧИЯ РУБЦОВ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ ПЕРВИЧНЫМ И ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне со всей поверхностью кожи, линейный, по консистенции неотличим от окружающих тканей, подвижный. При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звездчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объем, что приводит к втяжению поверхностных слоев и эпителия. ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ РУБЦЫ И КЕЛОИДЫ Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические. Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к повреждению приобретаются постепенно. Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды. Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играют два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца. Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлеченные в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 месяца после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 месяцев и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной травмы (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления. Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная тканье большим количеством атипичных гигантских фибробластов. Патогенез образования келоида на сегодняшний день остается неясным. Определенную роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза коллагена, возможно, предопределяется генетическими отклонениями. При развитии келоидов применяют электрофорез с ферментами (лидаза), иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и с воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапией, стероидными гормонами, ферментами и пр. Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов не найдено. ОСЛОЖНЕНИЯ РУБЦОВ Основными осложнениями рубцов являются: ¦ Рубцовые контрактуры. ¦ Изъязвления рубца. ¦ Папилломатоз рубца. ¦ Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация). Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением. Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлеченных структур. Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объему рубцы после обширных гнойных ран и ожогов. Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснабжения дистальных участков. Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием. Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации. ЛЕЧЕНИЕ РАН Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципиально одинаковы. Можно выделить и общие задачи, стоящие перед хирургом при лечении любой раны: 1. Борьба с ранними осложнениями. 2. Профилактика и лечение инфекции в ране. 3. Достижение заживления в наиболее короткие сроки. 4. Полное восстановление функции поврежденных органов и тканей. К выполнению этих задач приступают уже на самых первых этапах лечения при оказании первой помощи. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ При оказании первой помощи пострадавшему следует: ¦ устранить ранние угрожающие жизни осложнения раны, ¦ предотвратить дальнейшее инфицирование раны. БОРЬБА С УГРОЖАЮЩИМИ ЖИЗНИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ Наиболее тяжелыми ранними осложнениями раны являются кровотечение, развитие травматического шока и повреждение жизненно важных внутренних органов. Массивную кровопотерю вызывает ранение магистральных артерий и вен, что может привести к развитию геморрагического шока с расстройствами общей гемодинамики, несовместимыми с жизнью. Поэтому при обильном кровотечении первой задачей является остановка его путем наложения жгута (при ранении артерии), или пережатия вен дистальнее повреждения на время обработки раны с последующим наложением давящей повязки, или другими временными способами остановки кровотечения При угрозе развития травматического шока на догоспитальном этапе применяется введение мощных анальгетиков (включая наркотические) и противошоковых препаратов (первая помощь при травматическом шоке). В случаях проникающих ранений грудной клетки и возникновении пневмоторакса необходимо наложение герметичной повязки с использованием специальной стерильной прорезиненной ткани. Таким образом герметизируется плевральная полость и пневмоторакс не нарастает за время транспортировки. При возникновении большой проникающей раны передней брюшной стенки зачастую имеет место пролабирование внутренних органов в рану. Для предотвращения дальнейшего выпадения и инфицирования следует наложить широкую асептическую повязку. ПРОФИЛАКТИКА ДАЛЬНЕЙШЕГО ИНФИЦИРОВАНИЯ все случайные раны являются бактериально загрязненными. Однако кроме первичного попадания микроорганизмов в рану возможно и дальнейшее их проникновение с кожи больного, из окружающего воздуха, с различных предметов. Поэтому для предотвращения дополнительного проникновения бактерий в рану при оказании первой помощи ватным или марлевым тампоном, смоченным спиртом, эфиром или другим раствором, обладающим антисептическим и очищающим действием, удаляют загрязнения с окружающих кожных покровов. Затем следует смазать края раны 5% спиртовой настойкой йода (или спиртом, бриллиантовым зеленым и пр.) и наложить асептическую повязку, а при необходимости — давящую. Промывать саму рану, удалять из нее инородные тела при оказании первой помощи не нужно. Кроме обработки раны при обширных травмах мягких тканей конечностей, а также при переломах костей, во избежание усугубления повреждений применяют транспортную иммобилизацию. выделяют лечение операционных (асептических), свежеинфицирован-ных и гнойных ран. ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН начинается уже на операционном столе, когда хирург старается создать наилучшие условия для ее заживления. СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ Операционные раны — условно асептические, резаные. При их нанесении создаются все условия для заживления первичным натяжением. В конце операции края раны сближаются и тщательно сопоставляются путем наложения швов. При вероятности скопления в ране экссудата в ней оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки. После наложения швов на глубокую рану конечности с повреждением мышц, сухожилий, сосудов и нервных стволов целесообразна иммобилизация гипсовой лонгетой. Этот прием обеспечивает функциональный покой, ускорение заживления и уменьшение болей в послеоперационном периоде. Важным моментом является осуществление антибиотикопрофилактики, общий принцип которой — введение антибиотика до операции (или на операционном столе) и в течение 6-48 часов после операции. Наиболее часто для этого применяют цефалоспорины 2 и 3 поколения. Следует подчеркнуть, что основные условия для заживления раны первичным натяжением создаются именно во время операции. ЛЕЧЕНИЕ РАН В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ После операции необходимо дополнительно решить четыре задачи: ¦ обезболивание, ¦ профилактика вторичной инфекции, ¦ ускорение процессов заживления в ране, ¦ коррекция общего состояния больного. а) Обезболивание Обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить различными методами в зависимости от травматичности вмешательства и выраженности болевого синдрома (см. главу 9). б) Профилактика вторичной инфекции После операции на рану накладывают асептическую повязку. Меняют ее обязательно через сутки после операции, а затем по необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений важно следить за состоянием и функционированием дренажей, своевременно их удалять (нефункционирующий дренаж — возможный источник инфекции). в) Ускорение процессов заживления Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Начиная с третьих суток используют тепловые процедуры, физиотерапию (УВЧ, кварц). Для улучшения кровообращения и обменных процессов необходима ранняя активизация больных. г) Коррекция общего состояния В послеоперационном периоде следует внимательно следить за общим состоянием пациента для своевременного выявления и коррекции факторов, неблагоприятно сказывающихся на течении раневого процесса (анемия, гипопротеинемия, недостаточность кровообращения, нарушения водно-электролитного баланса и пр.). ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН И СНЯТИЕ ШВОВ Использование указанных методов профилактики осложнений и лечения операционных ран в подавляющем большинстве случаев обеспечивает их заживление первичным натяжением. Окончанием этого процесса является образование послеоперационного рубца. Формально рана становится рубцом после снятия швов. Сроки снятия швов (соответственно сроки заживления раны) определяются локализацией раны и состоянием больного. Разные сроки заживления ран различной локализации прежде всего объясняются особенностями кровообращения. На лице, передней поверхности шеи кровоснабжение очень хорошее, раны заживают быстро На нижней конечности, особенно на стопе, кровоснабжение хуже — раны заживают дольше. Наличие в общем состоянии больного факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса увеличивает сроки заживления. ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫХ РАН Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально загрязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины требуют только обработки антисептиками и асептической повязки. Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичным натяжением или под струпом. Тем не менее даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбняка (чаще при контакте раны или орудия с землей) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводится противостолбнячная сыворотка и антирабическая вакцина При большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для ее быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ — это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов: ¦ Рассечение раны. ¦ Ревизия раневого канала. ¦ Иссечение краев, стенок и дна раны. ¦ Гемостаз. ¦ Восстановление целостности поврежденных органов и структур ¦ Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением. |