РАНЫ. Боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента. Боль (dolor)
 Скачать 92.99 Kb.
|
|
ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС — это совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма. Условно его можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление раны. 1. ОБЩИЕ РЕАКЦИИ Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две последовательные стадии. 1. В течение 1-4 суток от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В результате усиливаются процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жира и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма в целом к жизнедеятельности в условиях альтерации. В полости любой раны имеется то или иное количество микроорганизмов и поврежденных тканей, которые подвергаются рассасыванию и фагоцитированию. Вместе с этим вследствие нарушения метаболизма в окружающих рану тканях образуется большое количество продуктов жизнедеятельности, которые поступают в кровь и вызывают общие реакции во всем организме. В результате в первом периоде наблюдаются умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности. В анализах крови отмечается повышение количества лейкоцитов, иногда — небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в анализах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере выявляется снижение гематокрита, количества эритроцитов, гемоглобина. 2. Начиная с 4-5 суток, характер общих реакций обусловливается преобладающим влиянием парасимпатической системы. Основное значение приобретают минералокортикоиды, соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В этой фазе повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаратив-ные возможности организма. При неосложненном течении к 4-5 суткам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи. Следует отметить, что подобная схема протекания общих реакций при раневом процессе возможна только при отсутствии осложнений. 2. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и окружающих ее тканях. Он имеет название — заживление раны. процесс репарации (герагоге — восстанавливать, исправлять) поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности. Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении в ране, происходят три основных процесса. Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца. Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. Завершенная эпителизация раневого дефекта создает барьер для микроорганизмов: чистые раны к 5 дню завершают восстановление резистенции к инфицированию. Однако миграция с краев не может закрыть большой дефект, что делает необходимым в ряде случаев выполнять кожную пластику. Сокращение раневых поверхностей и закрытие раны обеспечивают эффект тканевого стяжения, в определенной степени обусловленный сокращением миофибробластов. Указанные процессы происходят в определенной последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазы раневого процесса). ФАЗЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН Исторически существовало несколько классификаций фаз заживления ран. И. Г. Руфанов(1954 г.) различал две фазы: гидратацию и дегидратацию. С. С. Гирголав (1956 г.) выделил три периода заживления раны: I — подготовительный период. II — период регенерации (заполнение полости раны новообразовавшей- ся тканью). III — период формирования рубца. В настоящее время наиболее популярной является классификация фаз заживления ран по М. И. Кузину (1977 г.):
Период сосудистых изменений Разв. нарушения затригив.микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилятации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создает дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой ее части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул. Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отек тканей (гидратация). Активное участие в этой фазе принимают простагландины — метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилятирующего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома. Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток. В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны. Период очищения раны от некротических тканей В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, на 2-3 сутки — лимфоциты и макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления. Основными функциями макрофагов является выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов, продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа. При неосложненном течении к 5-6 суткам большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.
В ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. В ране уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты. Фибробласты — клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Кроме того, они синтезируют цитокины, имеют рецепторы 1Ь-2, основного фактора роста фибробластов и тромбоцитарного фактора роста. Основная роль фибробластов при заживлении раны — синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации. Одновременно начинается реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов в области раны, что способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вокруг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров. Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение ионов Са++ и уменьшение ионов К+, понижение обмена. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отек.
В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток прекращается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции. Четкой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Параллельно с эпителизацией раны происходит и созревание соединительной ткани. Количество коллагена в течение этой фазы практически не увеличивается. Происходит его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счет которых нарастает прочность рубца. По мере увеличения илотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет. Формирующиеся рубцы редко достигают устойчивости к повреждению здоровой ткани. Раны кожи восстанавливают всего 70-90% исходной прочности, но на это требуется время. Прочность рубцов в отсутствии осложнений к концу 1 месяца — 50% исходной, к концу 2-го — 75%, 4-го — 90%. Ткани со сложным строением (нервная, паренхиматозная, мышечная) менее способны к регенерации. На месте раны развивается рубец, не выполняющий полностью необходимую функцию. Ткани простого строения (соединительная, покровный эпителий) более способны к регенерации. Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако на течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд факторов. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН На заживление ран оказывают влияние следующие факторы: ¦ возраст больного, ¦ состояние питания и масса тела, ¦ наличие вторичного инфицирования раны, ¦ состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом, ¦ наличие нарушений водно-электролитного баланса, ¦ иммунный статус организма, ¦ хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злокачественные опухоли и пр.), ¦ прием противовоспалительных препаратов. Дети склонны к более быстрой репарации, нагноение затормаживает заживление ран Важное значение имеет интенсивность кровоснабжения в зоне повреждения.. Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем оказывают влияние на оксигенацию и обеспечение питательными веществами местных тканей и всего организма. При недостаточной функции этих систем (например, при бронхиальной астме, пневмофиброзе, силикозе, эмфиземе и др. хронических заболеваниях легких, гипертонической болезни, распространенном атеросклерозе, заболеваниях сердца) нарушается выработка необходимых белков, углеводов, нарушается энергетический обмен, замедляются процессы репарации. При сахарном диабете, кроме развития микро- и макроангиопатии, страдает углеводный обмен в тканях, возникают нарушения иммунитета, что отрицательно влияет на течение раневого процесса. Обезвоживание организма и нарушение питания приводят к водно-электролитному дисбалансу в организме и нарушению всех видов обмена. На ранних сроках процесс заживления способны замедлять стероиды и нестероидные противовоспалительные средства. Лучевая терапия вызывает облитерацию мелких сосудов дермы, что приводит к местной ишемии тканей и также замедляет заживление ран. КЛАССИЧЕСКИЕ ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ При возможном разнообразии вариантов течения раневого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда могут быть сведены к трем классическим типам заживления: ¦ заживление первичным натяжением, ¦ заживление вторичным натяжением, ¦ заживление под струпом. ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ (sanatio perprimam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца. Количество некротических тканей в ране небольшое, воспаление выражено незначительно. После стихания явлений воспаления и очищения раны от нежизнеспособных клеток в фазе регенерации между стенками раневого канала формируются соединительнотканные сращения за счет образуемого фиб-робластами коллагена и прорастающих сосудов. Одновременно происходит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для проникновения микробов. Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка»* Таким образом, при данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей. Первичным натяжением заживают только неинфицированные раны: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения. Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата для жизнедеятельности микробных агентов. Таковыми могут быть гематома, обилие некротических тканей, наличие инородного тела. Гематома, кроме питательной среды для микроорганизмов, является также фактором, обеспечивающим отсутствие плотного соприкосновения стенок раны. Инородное тело, имеющееся в ране, может служить источником инфекции и вызывать реакцию отторжения, сопровождающуюся выраженным, длительно текущим воспалением и некрозом окружающих тканей. Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие факторов, нарушающих общее состояние пациента и отрицательно влияющих на течение раневого процесса. Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо соблюдение следующих условий: ¦ отсутствие в ране инфекции, ¦ плотное соприкосновение краев раны, ¦ отсутствие гематом и инородных тел в ране, ¦ отсутствие в ране некротических тканей, ¦ удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов). ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ (sanatio per secundam intentionem) — заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза. а) Условия заживления вторичным натяжением Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению: ¦ значительное микробное загрязнение раны, ¦ значительный по размерам дефект кожных покровов, ¦ наличие в ране инородных тел, гематомы, ¦ наличие некротических тканей, ¦ неблагоприятное состояние организма больного. При вторичном натяжении также присутствуют три фазы заживления. Тем не менее каждая из них имеет определенные отличия. б) Особенности фазы воспаления В первом периоде явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис девитализированных в результате травматизации или действия микроорганизмов клеток вызывает значительную концентрацию токсинов в окружающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся в ней инфекцией характеризует не только нахождение в ней большого количества микробов, а и их инвазия в окружающие рану ткани. На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здоровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демаркация, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация всего организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления, характерные для развития раневой инфекции. Длительность протекания первой фазы заживления зависит от объема повреждений, характеристики микрофлоры, состояния организма и его сопротивляемости. В результате в конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость и наступает вторая фаза — фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани. в) Строение и функции грануляционной ткани При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью. ГРАНУЛЯЦИОННАЯ ТКАНЬ (зерно) — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натяжения, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани. |