РАНЫ. Боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента. Боль (dolor)
 Скачать 92.99 Kb.
|
|
РАНОЙ называется всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей — кожи или слизистых оболочек. При этом возможно повреждение и глубже расположенных тканей, внутренних органов (ранение мозга, печени, желудка и кишечника, почек и пр.). Именно нарушение целостности покровных тканей отличает раны от других видов повреждений (ушиб, разрыв, растяжение). 2. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общего состояния пациента. БОЛЬ (DOLOR) возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отека. При повреждении части или всего нервного ствола боль может локализоваться не только в месте ранения, но и распространяться на всю область иннервации. Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующими моментами: 1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеется большое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев, надкостница, париетальная брюшина, плевра). Повреждения клетчатки, мышц, фасции в меньшей степени способствуют развитию болевого синдрома. 2. Наличие повреждения крупных нервных стволов. 3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны — чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль; чем быстрее происходит воздействие, тем также меньше болевой синдром. 4. Нервно-психическое состояние организма. Болевые ощущения могут быть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока, алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствует при выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, как сирингомиелия (повреждение серого вещества спинного мозга). Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение центральной нервной системы, что неблагоприятно сказывается на функции жизненно важных органов. КРОВОТЕЧЕНИЕ (HAEMORRHAGIA) Кровотечение — обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть разной — от незначительного капиллярного до профузного артериального. Интенсивность кровотечения при ранении определяет следующее: 1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: артерий или вен. 2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранении лица, головы, шеи, кисти — там, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение. 3. Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозженных и ушибленных ранах кровотечение минимально. 4. Состояние системной и местной гемодинамики. При низком артериальном давлении или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается. 5. Состояние свертывающей системы: при ее нарушениях (при гемофилии, например) повреждение даже сосудов небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже к смерти . ЗИЯНИЕ (HIATUS) Зияние раны обусловлено сокращением эластических волокон кожи. Выраженность расхождения кожных краев раны прежде всего определяется отношением ее оси к линиям Лангера(находятся перпенд. Мышцам, чтобы при их напряжении пучки коллагена не поврежд), показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи . Так, например, для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях преимущественно выбираются продольные направления разрезов, а не поперечные. Особое значение направление разреза имеет в косметической и пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов. Для большего зияния раны (вскрытие гнойников) разрез наносят перпендикулярно лангеровским линиям. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
По происхождению все раны подразделяются на операционные и случайные. Операционные раны наносятся умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассеченных анатомических структур. Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, к минимуму сведена возможность кровотечения, а зияние обычно устраняется в конце операции наложением швов, то есть основные признаки раны искусственно устраняются. Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением. К случайным относятся все остальные раны.Термин не вполне удачен, так как военные, криминальные раны наносятся не случайно, а умышленно. Общим для случайных ран является то, что их, в отличие от операционных, наносят вопреки воле раненого, и они могут принести ему вред или же привести к смерти.
В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения выделяют следующие виды ран: резаная; размозженная; колотая; рубленая; ушибленная; укушенная; рваная; смешанная; огнестрельная. РЕЗАНАЯ РАНА (VULNUS INCISUM) Резаная — рана, наносимая острым предметом (нож, бритва, стекло). При воздействии на ткани усилие сосредоточивается на узкой площади, на которой развивается высокое давление, легко разделяющее ткани в направлении действия ранящего предмета. Окружающие ткани при этом повреждаются незначительно. Вместе с тем при относительно небольшом механическом усилии ранящее орудие продвигается на значительную глубину, легко повреждаются глубоко расположенные ткани. При резаных ранах болевой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное, а зияние зависит от взаимоотношения оси раны и лангеровских линий. Резаные раны опасны повреждением сосудов, нервов, полых органов. Если же таких нарушений не возникает в связи с малым объемом повреждения, раны заживают без осложнений, часто — первичным натяжением. КОЛОТАЯ РАНА (VULNUS PUNCTUM) Колотые раны наносятся узкими и острыми ранящими предметами (штык, шило, узкий нож, игла). Анатомической их особенностью является большая глубина при крайне незначительной площади повреждения кожи (или слизистой оболочки). При колотых ранах болевой синдром незначителен, зияние отсутствует, наружного кровотечения нет, но могут развиваться гематомы (скопление крови в тканях). Особенностью колотых ран является то, что небольшие внешние повреждения часто сопровождаются нарушением целостности глубже расположенных сосудов, нервов и внутренних органов. Поэтому диагностически колотые раны представляют наибольшую трудность. Они очень коварны: либо практически не приносят никакого вреда, либо вызывают серьезные повреждения внутренних органов. Так, при колотой ране небольшой дефект на коже передней брюшной стенки может быть как при иепроникающем ранении, так и при серьезном повреждении печени, желудка, кишечника и пр. — состояниях, представляющих угрозу для жизни пациента. Необходимо также отметить, что при колотых ранах отсутствие зияния и возможности истечения наружу раневого отделяемого создает благоприятные условия для развития инфекции, в том числе и анаэробной. УШИБЛЕННАЯ РАНА vulnus contusum В большинстве случаев ушибленные раны возникают от воздействия тупого предмета. Чтобы преодолеть сопротивление относительно прочной и эластичной кожи, тупой предмет должен повредить менее прочные, но хрупкие глубокие образования (мышцы, кости). В окружности раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитыванием их кровью и нарушением жизнеспособности (некрозом). При ушибленных ранах выражен болевой синдром (большая зона повреждения), а наружное кровотечение небольшое (стенки сосудов повреждены на большом протяжении и быстро тромбируются), но могут иметь место кровоизлияния. В связи с наличием обширной зоны повреждения и большого количества некротических тканей ушибленные раны склонны к заживлению вторичным натяжением. РВАНАЯ РАНА vulnus laceratum Как и ушибленные, рваные раны образуются при воздействии тупого предмета, но направленного под острым углом к поверхности тела. При рваных ранах наблюдается значительная отслойка, а иногда скальпирование кожи на большом протяжении. При этом отслоенный участок кожи может лишиться питания и некротизироваться. Иногда повреждение кожи возникает от прободения покровов изнутри острыми концами ломающихся костей. РАЗМОЗЖЕННАЯ РАНА (vulnus conquassatum Механизм образования аналогичен ушибленной и рваной ране, но степень повреждения тканей при размозженной ране максимальная. Мышцы и другие мягкие ткани разминаются, раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости. При ушибленных, рваных и размозженных ранах анатомический перерыв крупных сосудов и нервов наблюдается значительно реже, чем при колотых и резаных. Они реже бывают проникающими. Однако поскольку в окружности этих ран образуется большая зона повреждения тканей, они заживают хуже и чаще осложняются развитием инфекции. (РУБЛЕНАЯ РАНА (VULNUS CAESUM) Рубленые раны наносятся массивным, но достаточно острым предметом (сабля, топор), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или иной степени. При рубленых ранах часто повреждаются внутренние органы, кости. Зона повреждения тканей существенная, часто развиваются массивные некрозы. Болевой синдром значительный, кровотечение умеренное, но выражены кровоизлияния. УКУШЕННАЯ РАНА (VULNUS MORSUM) Особенность укушенной раны, появляющейся в результате укуса животного или человека, в том, что она является наиболее инфицированной, поскольку ротовая полость животного и человека богата условно патогенной очень вирулентной микрофлорой. Такие раны часто осложняются развитием острой инфекции, несмотря на то что зона повреждения не особенно велика. Слюна некоторых животных может нести определенные токсины или яды (укус ядовитой змеи). Кроме того, укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства, что требует проведения профилактических мероприятий. СМЕШАННАЯ РАНА (VULNUS MIXTUM) Смешанная рана объединяет в себе свойства разных ран: рвано-ушиб-ленная, колото-резаная рана и пр. ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ РАНА (VULNUS SCLOPETARIUM) Огнестрельная рана обладает целым рядом особенностей, что делает необходимым подробное ее рассмотрение. а) Наличие трех зон повреждения Для всех видов ран характерно наличие двух зон повреждения: раневого канала и травматического некроза. Наблюдение за огнестрельными ранами уже вскоре после введения в практику огнестрельного оружия выявило, что они отличаются большей тяжестью течения и заживают намного хуже, чем раны, нанесенные холодным оружием. Еще Н. И. Пи-рогову было ясно, что тяжесть огнестрельной раны определяется большим объемом механического повреждения тканей в окружности раневого канала. Однако механизм этого повреждения был уточнен лишь на протяжении последних десятилетий, когда на основании современной техники, экспериментов с использованием сверхскоростной киносъемки была создана целая наука о механизме повреждения тканей в огнестрельной ране — раневая баллистика. Основным отличием огнестрельного ранения является высокая скорость ранящего предмета (пуля, снаряд, осколок). Известно, что энергия всякого свободно движущегося тела (пули) равна тУ2/2. При огнестрельном ранении, если снаряд останавливается в тканях, то вся энергия или ее часть, если продолжается полет (тУ12/2 - тУ22/2), передается тканям, расходуясь на их разрушение. Учитывая высокую скорость пули (снаряда), повреждение тканей также очень велико. Остроконечные пули легче проходят через ткани, а если пуля теряет стабильность, начиная «кувыркаться», то отдает тканям максимум энергии. На этом основано действие современных пуль, отличающихся малой массой, а следовательно, склонных терять стабильность при большой начальной скорости (пули со смещенным центром тяжести). При проникновении снаряда в ткани создается участок повышенного давления, в котором происходит сжатие тканей, распространяющееся в стороны от снаряда в виде ударной волны. Возникает феномен «бокового удара», вследствие чего в тканях образуется временная полость, которая как бы пульсирует, и ткани с большой скоростью сжимаются, расслаиваются, взаимно смещаются. Давление внутри полости может достигать 1000 атм., а нагрузка на стенки пульсирующей полости — 120 кг/см2. Подобный механизм воздействия на ткани приводит к развитию не двух, а трех зон повреждения, что было отмечено Борстом еще в 1917 г. В современной хирургии выделяют три следующие зоны повреждения: 1 зона — непосредственно раневой канал. В некоторых случаях он содержит пулю и иные инородные тела, обрывки некротизированных тканей, излившуюся кровь, бактерии. 2 зона — зона прямого травматического некроза. Возникает под воздействием кинетической энергии, передаваемой от пули тканям. Содержит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью. 3 зона — зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, имеющих нарушения метаболизма и повреждения клеточных структур. При неблагоприятных условиях, например, снижении перфузии, оксигена-ции, развитии инфекции, ткани девитализируются (погибают). Зону молекулярного сотрясения называют еще «кладовой последующего некроза». Именно наличие этой зоны обусловливает сложность и особенности лечения огнестрельных ран. б) Сложный анатомический характер повреждений Высокая кинетическая энергия пули вызывает не только наличие трех зон повреждения, но и их сложный анатомический характер. Что это значит? При огнестрельных ранениях часто наблюдается повреждение нескольких полостей организма (грудной и брюшной полости, например). Часто встречаются оскольчатые переломы костей, при повреждении внутренних органов могут наблюдаться их разрывы, массивное размозжение стенок. Не всегда раневой канал является прямой линией от входного до выходного отверстия, он может иметь вид ломаной кривой и сопровождаться повреждениями самых разных органов. в) Высокая степень инфицированности Огнестрельные ранения очень часто осложняются развитием инфекции. Это связано не только с наличием обширной зоны некроза, но и с обильным загрязнением раны: пуля (снаряд) несет на себе масла и копоть из оружия, в раневой канал затягиваются куски одежды, при осколочном ранении — земля, при выстреле с близкого расстояния возможно развитие ожога кожи. Высокая инфицированность наряду с обилием некротических масс значительно увеличивает риск нагноения, а учитывая массивные повреждения мышц и небольшой диаметр входного отверстия, затрудняющий доступ кислорода, и возможность развития анаэробной инфекции. г) Дополнительные классификации По характеру раневого канала 1. Сквозное ранение — имеет входное и выходное отверстия, при этом пуля, соответственно, не остается в организме. 2. Слепое ранение — имеет только входное отверстие и пуля остается в организме пострадавшего в конце раневого канала. 3. Касательное — ранение поверхностных тканей, без проникновения в какие-либо полости организма (непроникающее). По повреждающему фактору 1. Низкоскоростные огнестрельные ранения. Скорость пули не превышает 600 м/с (малокалиберное оружие: пистолет, винтовка, или выстрелы с большого расстояния, когда пуля находится на нисходящей части своей траектории и теряет скорость). Раневой канал чаще бывает прямым и в большом количестве случаев слепым. Подобные раны имеют, как правило, небольшое входное отверстие и умеренный объем повреждения тканей. 2. Высокоскоростные огнестрельные ранения. Скорость полета пули достигает 900 м/с и выше (современное автоматическое оружие). Как правило, при этом ранения имеют небольшое входное отверстие и широкое, с дефектом мягких тканей, выходное. Раневой канал извилист вследствие «кувыркания» пули (пули со смещенным центром тяжести), вовлекаются и повреждаются многие ткани и органы. Еще больший разрушительный эффект производят разрывные снаряды и осколки, траектория которых непредсказуема. 3. Дробовые ранения. Дробовые ранения отличаются множественностью отдельных ран, значительной кровопотерей и, при выстреле с близкой дистанции, воздействием ударной волны, вызывающей контузию органов и тканей. Упростить классификацию в зависимости от характера повреждения тканей можно делением на раны с малой и большой зоной повреждения. Раны с малой зоной повреждения — это раны, при которых повреждения краев незаметны (операционные, резаные) или малозаметны (колотые, рубленые), а зона некроза крайне незначительна. Раны с малой зоной повреждения мало зияют, быстро заживают, меньше склонны к осложнениям. Раны с большой зоной повреждения — это раны, при которых края на глаз представляются поврежденными: видны кровоизлияния, размозжение, раздавливание тканей (ушибленные, рваные, размозженные, огнестрельные раны). Раны с большой зоной повреждения мало кровоточат, больше болят, заживают длительно, склонны к осложнениям.
Чрезвычайно большое, а иногда и определяющее значение для течения процесса заживления н окончательного исхода имеют попадающие в рану микроорганизмы. В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран: ¦ асептические, ¦ свежеинфицированные, ¦ гнойные. Такое деление имеет принципиальное значение для лечения ран. АСЕПТИЧЕСКИЕ РАНЫ Асептические раны — это те, которые наносятся в операционной (операционные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны заживают быстро, не склонны к осложнениям. Однако и операционные раны бывают разные: одно дело — операция на сосудах (удаление варикозно расширенных вен, например), при которой риск развития послеоперационных осложнений минимален, и совсем другое — операция по поводу острого флегмонозного аппендицита, при которой, несмотря на самое строгое соблюдение норм асептики, существует достаточно высокий риск гнойных осложнений вследствие воспалительной природы самого заболевания и вскрытия при операции просвета толстой кишки. В зависимости от степени микробной контаминации все операции делятся на 4 вида: ¦ чистые или асептические оперативные вмешательства (плановые первичные операции без вскрытия просвета внутренних органов), ¦ чистые оперативные вмешательства с вероятным инфицированием — условно асептические (операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов), ¦ операции с высокой опасностью инфицирования — условно инфицированные (вмешательства, во время которых контакт с микрофлорой более значителен), ¦ операции с очень высоким риском инфицирования — инфицированные (экстренные операции по поводу различных гнойных процессов). СВЕЖЕИНФИЦИРОВАННЫЕ РАНЫ Свежеинфицированной считается любая рана, нанесенная вне операционной в течение до 3 суток с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом, а также с поверхности кожи. Степень инфицированности таких ран различна и зависит как от вида ранящего орудия, так и от условий, в которых рана была получена. Важно отметить, что количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает 105 на 1 г ткани. Особенно инфицированы огнестрельные ранения, ранения с загрязнением землей (например, рана, полученная вследствие повреждения стопы металлическим прутом, торчащим из земли) и т. д. ГНОЙНЫЕ РАНЫ Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принципиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже развивается инфекционный процесс. Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество значительно превышает 105 на 1 г ткани), а их воздействие на тканн вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.
По сложности принято различать простые и сложные раны. При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах. Сложной называется рана с повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов. Для диагностики повреждений внутренних органов (головного и спинного мозга, органов грудной или брюшной полости и пр.) существуют специальные симптомы. О повреждении артериальных сосудов на конечности свидетельствует отсутствие их пульсации в периферических отделах, бледность и понижение температуры кожи в области кровоснабжения. В случаях изолированного повреждения основных венозных стволов возникают явления венозного застоя — дистальные отделы конечности становятся отечными, приобретают синюшный, цианотичный оттенок. При пересечении нервного ствола происходит потеря чувствительности и двигательной функции конечности, а при касательном ранении и контузии — частичное их нарушение.
По отношению к полостям организма раны могут быть проникающими и непроникающими. Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какой-либо и внешней средой. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующей оболочки (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, капсула сустава). Если повреждения указанных оболочек нет — рана непроникающая. Важно также отметить то, что при проникающем ранении возможно попадание микроорганизмов в полости организма (первично или вторично — вследствие повреждения кишечника, например), что может вести к развитию гнойного менингита, эмпиемы плевры, перитонита, гнойного артрита. При непроникающем ранении развитие таких серьезных осложнений невозможно. Важно и то, что при проникающем ранении (брюшной полости, например) неясно, какие органы и как повреждены. Поэтому обычно при проникающем ранении больных оперируют: широко вскрывают полость, проводят тщательную ревизию всех расположенных в ней органов и устраняют выявленные в них повреждения. В последнее время широкую лапаротомию в диагностическом плане заменяют лапароскопией.
Классификация ранений по локализации очень проста. Выделяют раны шеи, головы, туловища, верхних и нижних конечностей и т. д. В случаях, когда рана затрагивает различные органы одной или разных анатомических областей, их называют сочетанными (раны печени и желудка, торакоабдоминальные ранения — повреждения грудной и брюшной полости). В зависимости от числа одновременно нанесенных повреждений выделяют одиночные и множественные раны.
При воздействии на рану, кроме механических и других повреждающих факторов (высокая или низкая температура, химические или радиоактивные вещества), говорят о комбинированных поражениях. |