терапия. Задачи терапия маленькие шпоры. Больная Ж. 47 лет, обратилась к врачутерапевту
 Скачать 85.18 Kb.
|
1 2 Лечение :Лечение феохромоцитомы Методом выбора является хирургическое удаление опухоли. Операцию обычно проводят лишь после устранения гипертензии, для чего используют сочетание альфа- и бета-блокаторов (обычно феноксибензамин по 20-40 мг перорально 3 раза в день и пропранолол по 20-40 мг перорально 3 раза в день). Задача 51. Мужчина., 40 лет поступил в кардиологическое отделение Жалобы на одышку при минимальных физических нагрузках, иногда в покое Анамнез заболевания в 1987 г. в возрасте 15 лет после перенесенной пневмонии появились ощущения учащенного сердцебиения. Находился на стационарном лечении с диагнозом ревмокардит. ОТВЕТ:Приобретенный порок сердца с поражением аортального клапана( стеноз) и митрального клапана (стеноз). Хсн 2б фк 3 Задача 52. Больной Т. 75 лет вызвал участкового врача на дом с жалобами на приступы сердцебиения, перебои в работе сердца, которые сопровождаются слабостью, одышкой. Приступы аритмии стали беспокоить последние шесть месяцев, продолжительностью несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела. Из анамнеза известно, что последние несколько лет стала снижаться память, редко отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. ОТВЕТ: ГБ 2 ст , Аг 1 степень ,Риск ||| ,пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Определение риска развития инсульта и системных тромбоэмболий проводится согласно шкале CHA2DS2-VASc. С учѐтом возраста пациента, наличия АГ риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc > 2 баллов (3 балла), что является основанием для назначений антикоагулянтной терапии. Антиаритмические препараты (амидорон ) Для снижение ЧСС бетоадреноблокаторы. Аторвастатин Задача 53. Больной 60 лет жалуется на выраженные боли в областиправой стопы. Из анамнеза: боль в стопе появилась остро 2 дня назад без видимой причины. За один день до появленияболи на природе отмечал свой день рождения. Анамнезжизни: с 50 лет повышается АД максимально до 160/90 ммрт ст, принимает регулярно лизиноприл. ОТВеТ :Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава справа , Мочекаменная болезнь.АГ 1 степени,Ожирение 2 степени . Немедикаментозное • Ограничение алкоголя, особенно пива. • < веса при ожирении. • < пуринов животного происхождения. Острый артрит • Местно лед. • НПВП: напроксен 750 мг сразу и далее 250 мг через 8 ч в течение недели. • Колхицин 0.5 мг 3 раза в течение 4 дней. • Преднизолон 30–35 мг в течение 3–5 дней. • Аспирация сустава и инъекция кортикостероида длительного действия. Уратснижающие препараты • Аллопуринол 100 мг/сут [при ХБП 4–5 стадии 50 мг/сут] с > дозы через 2–4 нед на 100 мг до 300–900 мг/сут. • Фебуксостат 40 мг/сут однократно с повышением дозы до 80 мг/сут. • Пеглотиказа 8 мг инфузионно каждые 2 нед у пациентов с тяжелой подагрой и рефрактерностью/непереносимостью адекватных доз урикодепрессивных препаратов. • Лезинурад 200 мг/сут совместно с аллопуринолом при недостаточном эффекте ингибитора ксантиноксидазы (аллопуринол, фебуксостат). • Цель: урикемия <6 мг/дл [360 мкмоль/л] (Stamp L. et al., 2022). Лечение коморбидных состояний • Артериальная гипертензия: лозартан, антагонисты кальция. • Дислипидемия: статины. Задача 54 Пациентка Г., 29 лет, обратилась к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на отечность и боли в суставах пальцев рук, стоп, боли в мышцах, слабость и онемение в кистях и стопах, сыпь в виде красных пятен на щеках, переносице, общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности. Ответ : СКВ ,острое течение ,активная фаза-|||,артрит,миалгия,серозит,порожание почек -мочевой синдром,поражение дистальных периферических нервов,антифосфолипидный синдром (акушерская патология ,антитела к фосфолипидам,мраморность голени ) Лечение : • Гидроксихлорохин. • Кортикостероиды: преднизолон, метилпренизолон. • Цитостатики: азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил, циклофосфамид. • Ингибиторы кальциневрина: такролимус, циклоспорин, воклоспорин. • Биологические препараты: анифролумаб, белимумаб, ритуксимаб. Задача 55 Больная Ю., 50 лет, поступила обратилась в поликлиникуЖалобы• На головную боль• Головокружение• Нарушение зрения• Сонливость • Смену настроения ОТВЕТ Гипертоническая болезнь III стадия , Степень артериальной гипертензии 3,Риск ССО 4 (очень высокий). ГЛЖ., Гиперлипидемия || б тип .Избыточное питание. (Сахарный диабет 2 типа). ХБП-2С Задача 56 Больной Ф., 69 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на ощущение учащенного сердцебиения, шума в ушах на фоне подъема АД до 170/100 мм рт. ст.; одышку при умеренной физической нагрузке (ходьба на 300-500 м); отеки голеней и стоп, появляющиеся в вечернее время и практически исчезающие утром. ОТВЕТ: Гипертоническая болезнь IIIст. (гипертоническая нефропатия), 2-й степени повышения АД, очень высокого риска (риск 4). Хроническая сердечная недостаточность 2Б ст. по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA. Хроническая почечная недостаточность. Гиперлипидемия. Задача 57 Пациент Б., 57 лет, обратился за медицинской помощью в связи с появлением дискомфорта в левой половине грудной клетки и чувства нехватки воздуха, возникающих при умеренной физической нагрузке (при ходьбе в быстром темпе, подъеме в гору). Указанные ощущения проходят после прекращения нагрузки. Ответ. ИБС,Стенокардия напряжения ФК -1,. Избыточная масса тела . Задача 58 Пациентка М., 53 года, обратилась за медицинской помощью в связи с появлением приступов боли загрудинной локализации с иррадиацией в область левой лопатки, возникающих при умеренной физической нагрузке (при подъеме на четыре лестничных пролета), сопровождающихся одышкой. Боль проходит после прекращения нагрузки. ОТВЕТ: ИБС, стабильная стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезньIIстадия, степень артериальной гипертензии 2, рискаIV. Гиперлипидемия, избыточная масса тела (ИМТ более 32 кг/м2). ХСНIIА стадии. назначение бета-адреноблокаторов, аспирина, иАПФ, статинов. Задача 59 Поступил с жалобами на одышку , периодическиежгучие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое, отекинижних конечностей, увеличение в объеме живота, перебои в работе сердца. ОТВЕТ: ИБС.Стенокардия напряжения фк3, Гб 2 сталия степень аг 3, риск высокий. Хсн 2б фк 3 Задача 60 Больной К., 47 лет. Жалуется на боль в области желудка, больше в ночное время, изжогу, снижение веса, отсутствие аппетита, периодически тошноту. ОТВЕТ : Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.ГЭРБ, неэрозивная форма. Лечение: • Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20–40 мг 1 раза в сут за 30 мин до еды 4–8 нед. • Калий-конкурентные блокаторы кислоты: тегопразан 50–100 мг, вонопразан 20 мг 4–8 нед. • Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг 2 раза в сут за 30 мин до еды 8–12 нед. • Прокинетики: домперидон 10 мг, мозаприд 5 мг, итоприд 50 мг за 30 мин до еды 4–12 нед. • Антациды: альмагель, маалокс, препарат с алгиновой кислотой (гавискон) — после еды для облегчения/предупреждения симптомов. Задача 61 Женщина 85 лет была госпитализирована в кардиологическое отделение Жалобы • на отеки нижних конечностей • одышку при минимальных физических нагрузках и в покое • периодически возникающее ощущение учащенного неритмичного сердцебиения • повышение АД • подташнивание. ОТВЕТ: Гб 3 стадия 3 степени риск 4 очень высокий сд 2 типа контролируемый. Аритмии по типу фп. Хсн стадия 3, декомпенсация, фк 4 Задача 62 Женщина 50 лет жалуется на боли в мелких суставах кистей, в правом лучезапястном, левом плечевом, обоих коленных суставах. Имеется скованность в суставах по утрам около 1 часа, затем скованность постепенно уменьшается. Из анамнезы: боли в суставах появились около 4 месяцев назад. Принимала диклофенак с положительным эффектом. ОТВЕТ : Ревматоидный артрит ,серопозитивный (АЦПП+), медленно прогрессирующая ,активная фаза -|| ,суставной синдром,висцеральный синдром (поражение паренхима почки) Лечение : • Цитостатики: метотрексат (25–30 мг/нед внутрь или п/к, максимальная доза 8–12 нед), лефлуномид; НПВС,Омепразол по схеме;дообследование почки Задача 63 Больной 56 лет жалуется на выраженную слабость, носовые кровотечения, кожный зуд. Из анамнеза: считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появилась слабость, снижение аппетита. За время болезни отмечает снижение веса на 8 кг. ОТВЕТ : 1.Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлду-Пью. Портальная гипертензия (асцит, спленомегалия, ВВ пищевода I ст.).Алкогольный гастрит (хз хронический думаю /острый ) Отказ от алкоголя. Диета с содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Калорийность пищи - 1800–2500 ккал/сут. Ограничение содержания соли до 5,2 г/сут. Санация кишечника с целью уменьшения эндтоксинемии. Лактулоза - 15-45 мл 2-3 раза в сутки (стул до 2-3 раз в сутки). Возможен приём невсасывающихся антибиотиков (Рифаксимин 1200 мг/сут. 7 -10 дней). Высокие очистительные клизмы. Уменьшение токсического действия аммиака. Орнитин-аспартат - 5 г по 1-2 пакетика гранул, растворённых в воде × 3 раза в день после еды. Мочегонная терапия. Спиронолактон - 50–200 мг/сут. Фуросемид - 40 мг/сут (повышение дозы на 40 мг каждые 7 дней до 160 мг/сут, Анаприлин - 40 мг 1 раза в сутки. критерий эффективности мочегонной терапии - уменьшение массы тела на 2 кг/нед.). Снижение давления в портальной вены. При любой форме алкогольного гастрита в дополнение к лечебному питанию необходима медикаментозная терапия, направленная на нормализацию кислотно-щелочного равновесия, восстановление факторов защиты желудка и устранение диспепсических расстройств. Фармакологическое лечение включает: Ингибиторы протонного насоса.К ним относятся такие лекарственные средства как омепразол, рабепразол. Данные препараты воздействуют на заключительный этап синтеза соляной кислоты, ингибируют как базальную, так и стимулированную её секрецию. Являются обязательным компонентом терапии гиперацидного состояния. Блокаторы гистаминовых рецепторов.Типичные представители данной группы – ранитидин, фамотидин. Они тормозят выработку пепсина и соляной кислоты. Из-за побочных эффектов и меньшей возможности поддерживать pH по сравнению с ингибиторами протонной помпы, в практической гастроэнтерологии назначаются редко. Гастропротекторы. Образуют защитные плёнки на поверхности эрозий, повышают количество простагландинов, слизи, гидрокарбоната, в результате этого возрастает устойчивость слизистой к факторам агрессии. Дополнительный лечебный эффект связан с накоплением эпидермального фактора роста, усиливающего регенерацию повреждённой слизистой оболочки. Эрадикацию Helicobacter pylori. Для этого применяется стандартная тройная схема с использованием ингибиторов протонного насоса, антибактериальных средств из ряда макролидов, пенициллинов, а при её неэффективности – квадротерапия, в которой меняют группу антибиотиков (метронидазол, тетрациклин) и добавляют гастропротектор. Прокинетики. Блокируют D2-рецепторы, устраняя нарушения гастродуоденальной моторики (недостаточную перистальтическую активность и сниженный тонус желудка). Данная группа препаратов обладает противорвотным эффектом, обусловленным сочетанием периферического действия и блокадой хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Типичный представитель – домперидон Задача 64. Больной 34 лет жалуется на многократный стул с примесью крови до 15 раз в сутки, боли схваткообразного характера по всему животу, слабость, головокружение. Из анамнеза: заболел 3 года назад, когда впервые после употребления жирной пиши появился частый жидкий стул. ОТВЕТ: Неспецифический язвенный колит,,рецидивирующая форма,умеренное обострение,эрозивный проктит. Хронический пиелонефрит . Анемия . Преднизолон внутрь 40–60 мг/сут. • Ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб), ведолизумаб, устекинумаб или тофацитиниб. • Азатиоприн 2 мг/кг + биологические препараты. • Ципрофлоксацин 500–750 мг 2 раза per os, 7–10 сут.(пиелонефрит) Определение вида анемии и ее лечение. Задача 65 Больная 26 лет жалуется на слабость, боли в мелких суставах кистей рук, в коленных, плечевых и голеностопных суставах, утреннюю скованность в суставах в течение 15 минут, повышение температуры тела до 39 градусов. ОТВЕТ:Системная красная волчанка, острая.,степень активности -|||, кожно-суставной синдром ,люпус-нефрит либо мочевой синдром ,иммунологический синдром ,анемический синдром Задача 66Мужчина 32 лет жалуется на боли в правом коленном суставе, в шейном и поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся ночью. Утром имеется скованность в позвоночнике в течение 1 часа, к обеду скованность и боли уменьшаются. Анамнез болезни: боли в позвоночнике беспокоят в течение 6 лет, периодически по совету невролога принимал диклофенак. Ответ:Анкилозирующий спондилоартрит, медленно прогрессирующее течение, активность IIстепени, стадия II, ФНС – I|ст. Лечение - НПВс;преднизолон в форме «пульс-терапии» — внутривенно вводиться в большой дозе (500 мг) на протяжении 2-3 дней.;сульфасалазин инфликсимаб (Ремикейд) внутривенно по 5мг на кг с разрывом 2 и 4 недели, потом – 1 раз в 6-12 недель (в зависимости от протекания болезни);ЛФК Задача 67 Больная У. 24 лет, фельдшер, была направлена в стационар с жалобами на боли воспалительного ритма в суставах кистей, голеностопных суставах, наличие утренней скованности в суставах до 1 часа. Также отмечает повышение температуры тела до субфебрильных цифр по вечерам, появление сыпи на лице в области скул, общую слабость, выпадение волос. ОТВЕТ: Системная красная волчанка, острая. ,степень активности-||, кожно-суставной синдром ,мочевой синдром,нефритический синдром,иммунологический,анемический синдром • Гидроксихлорохин. • Кортикостероиды: преднизолон, метилпренизолон. • Цитостатики: азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил, циклофосфамид. • Ингибиторы кальциневрина: такролимус, циклоспорин, воклоспорин. • Биологические препараты: анифролумаб, белимумаб, ритуксимаб. Задача 68 Больная Л. 48 лет работает преподавателем, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах, в плюснефаланговых суставах стоп; слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость. Ответ : Ревматоидный артрит ,серопозитивный (АЦПП+),степень активности -3(|||) ,Рентген стадия -2(||),сустовная форма, ФН || . Задача 69 Пациент Е. 23 лет, автомеханик, заболел две недели назад после переохлаждения. Врачом-терапевтом участковым по месту жительства диагностирован острый тонзиллит. Была рекомендована терапия Амоксициллином курсом 10 дней, однако через 3 дня в связи со значительным улучшением самочувствия и нормализацией температуры тела лечение пациент прекратил. ОТВЕТ: Острый постстрептококковый гломерулонефрит,мочевой синдром ,нефротический,нефритический Лечение : Нефротический синдром: кортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг [<80 мг]), статины при других факторах риска, варфарин или прямые антикоагулянты (венозные или артерильные тромбозы, фибрилляция предсердий). Отеки: ограничение соли <5 г/сут, диуретики (петлевые двукратно, ± тиазиды в высоких дозах, спиронолактон, амилорид, ацетазоламид). • Артериальная гипертензия (цель <120 мм рт. ст.): ИАПФ, БРА, диуретики. Протеинурия (цель <1 г/л): ИАПФ, БРА. Почечная дисфункция: ограничение белка, ИАПФ/БРА, диализ, трансплантация почки. Задача 70. Больной Т., 60 лет, обратился в поликлинику Ответ: Диагноз: ГБ II стадия, 3 степень, риск 4. Достигнуты нормальные цифры АД. Впервые возникшая ФП. ХСН IIа стадии, III ФК. С ГЛЖ и сниженной систолической функцией ЛЖ. ХБП С3а А2. СД 2 типа. Ожирение II степени. Выставлен на основании следующих синдромов: Синдром АГ ( около десяти лет страдает повышением артериального давления с максимальным цифрами АД до 170/100 мм рт ст, адаптирован к АД 130/80 мм рт ст.) с поражением органов мишеней: сердца- гипертрофия миокарда левого желудочка, Диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 40 %. Почек-повыш.ур.креатинина крови, протеинурия. Аритмического (жалобы на на сердцебиение, перебои в работе сердца) Синдром СН (головокружение, слабость, синдром ночного апноэ). Лечение: Немедикаментозное : отказ от курения и алкоголя, соблюдение диеты. Медикаментозное: Антигипертензивные препараты- иАПФ-эналаприл, сартаны-лозартан,бета-адреноблокаторы-бисопролол Антиаритмики-амиодарон Сердечные гликозиды-индапамид Задача 71. Больной Х. 56 лет, водитель такси, в понедельник вечером шѐл с автостоянки домой, когда отметил появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и левую верхнюю конечность. Диагноз ИБС. Острейший инфаркт миокарда, передне-перегородочной, верхушки, боковой стенки левого желудочка. ГБ, стадия 2, степень II, риск 4. Ожирение II степени. Выставлен на основании Синдромов 1)Кардиалгический: выраженные боли за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и левую верхнюю конечность. Не купируется болевой синдром Нитроглицерином. Суммарная продолжительность болевого синдрома более 20 минут 2)Синдром артериальной гипертензии: подъемы АД до макс цифр 170/90 мм рт.ст., на момент осмотра АД – 163 и 94 мм рт. ст., акцент второго тона на аорте. Лечение - Все лекарственные препараты вводится парентерально наркотические анальгетики (морфин в/в) для быстрого снятия болей Антикоагулянты прямого действия (фраксипарин)-ограничение зоны некроза Нитраты(нитропруссид натрия) для расширения коронарных артерий(которые не поражены),улучшаем колатеральное кровоснабжение В-адреноблокаторы (пропоналол), иАПФ (эналаприл)- уменьшение потребности миокарда в кислороде, для препятствия ухудшение состояния кардиомиоцитов, которые еще функционируют, но страдают Тромболитические препараты стрептокиназа (вводим сразу, в течение первых 6 часов) Антиаритмический препарат (Амиодорон) для снятия аритмии. Задача 72. Пациентка С., 18 лет, отмечает частые носовые кровотечения, слабость, недомогание. Диагноз: Острый лимфогранулематоз(ХЛЛ), стадия С, МПИ 4, анемия II степени тяжести выставлен на основании след синдромов: 1) геморрагический - частые носовые кровотечения, петехии 2) анемический - бледность, сухость кожных покровов 3) болевой - болезненность при поколачивании по плоским костям 4) лимфаденопатия - генерализованная -увнличение лимфоузлов шейных, паховых, селезен., печеночных 5) гепатоспленомегалия Интерпретация анализов: 1) ОАК - анемия ( снижение уровня эритроцитов и гемоглобина), лейкоцитоз, повышение уровня лимфобластов, тромбоцитопения, ускорение СОЭ 2) БАК - высокое СРБ, Алт и Аст - признаки воспалительного процесса 3) УЗИ - гепатоспленомегалия 4) Миелограмма - нарушение ядерно-цитоплазматического равновесия, отсутствие зернистости в цитоплазме, ядро без вырезки) ЛЕЧЕНИЕ 1) Режим FCR -флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб 2)Препараты железа - фенюльс - для лечения анемии 3) Тромбопоэтин - для повышения уровня тромбоцитов Задача 73. Поступил с жалобами на давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, в покое, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, купирующиеся в течение 5-10 минут , слабость, периодическое головокружение. . Диагноз:ИБС. Стенокардия напряжения2ФК. Осожнение : нарушение ритма сердца. Желудочковая экстрасистолия. Сопутствующий диагноз:АГ 2.кардиалгический синдром- выставлен на основании жалоб на давяжие загрудиные боли при умеренной физ. Нагрузке, , в покое, сопровождающейся чувством нехватки воздуха, купирующейся в течении 5-10 минут, Аускультативно –тоны сердца риглушены, Артериальной гипертонии-выставлен на основании подъема АД- 180 \100 мм.рт.ст. в течение 2 лет, лизиноприл и амлодипин дают положительный эффект, слабость ,периодическое головокружение. Лечение: Группа антиангинальных для предупреждения приступов Нитраты пролонгированног действия- тринитролонг БАБ-небивалол БКК-амлодипин Метаболические-триметазидин Гиполипидемические-статины-отрвастатин Антиагреганты-клопидогрел 1 2 |