Среди симптоматических артериальных гипертоний артериальные гипертензии эндокринного генеза по распространенности занимают 2 место после почечной артериальной гипертензии.

• Название: Среди симптоматических артериальных гипертоний артериальные гипертензии эндокринного генеза по распространенности занимают 2 место после почечной артериальной гипертензии.
• Дата: 29.05.2022
• Размер: 0.62 Mb.
• Имя файла: ARTERIAL_NYE_GIPERTENZII_ENDOKRINNOGO_GENEZA.ppt
• Тип: Документы; #555675

Среди симптоматических артериальных гипертоний артериальные гипертензии эндокринного генеза по распространенности занимают 2 место после почечной
артериальной гипертензии.
В России ими страдают от 150 тыс. до 1,5 млн. человек.
Современная диагностика САГЭГ как в нашей стране, так и за рубежом представляет трудности.
У трети пациентов феохромоцитома распознается лишь посмертно, при проведении аутопсии. Первичный гиперальдостеронизм и акромегалия диагностируются в среднем, через 5 – 7 лет после появления первых симптомов.

Основные формы эндокринных гипертоний

Надпочечниковые: 1). феохромоцитомы, а также аналогичные им вненадпочечниковые хромафинные опухоли 2). Кортикальные ( первичный гиперальдостеронизм – ПГА), врожденная гиперплазия коры надпочечников, болезнь и синдром-Кушинга);
Гипофизарные ( акромегалия)
Тиреоидные: гипертиреоз ( тиреотоксикоз ), гипотиреоз;
Паратиреоидные ( гиперпаратиреоз )
Карциноидный синдром
Обусловленные экзогенным введением гормональных препаратов

Причины несвоевременной диагностики САГЭГ

Трудности диагностики АГ. Типичные симптомы гиперфункции эндокринных желез отсутствуют или маскируются другими заболеваниями. Например: мышечная слабость при синдроме Иценко-Кушинга и первичном гиперальдостеронизме расценивается как проявление сопутствующего остеохондроза поясничного отдела позвоночника с корешковыми расстройствами. АГ при феохромоцитоме может протекать с протеинурией и микрогематурией, что часто расценивается как гломерулонефрит
Недостаточный лабораторный контроль
Недостаточность технической оснащенности


Общим признаком нейроэндокринных опухолей является их способность продуцировать катехоламины и другие регуляторные субстанции, в том числе классические пептидные гормоны.
Различают три группы таких опухолей.

ФЕОХРОМОЦИТОМЫ

Опухоли мозгового вещества надпочечников и вненадпочечниковых хромаффинных образований. Главный патобиохимический признак – массивная секреция катехоламинов ( дофамин, норадреналин, адреналин ).
Ведущий клинический симптом – тяжелая артериальная гипертония

Нехромаффинные феохромоцитомы или параганглиомы

Обладают способностью секретировать катехоламины, но редко сопровождаются артериальной гипертензией. Развиваются из любых структур симпатической и парасимпа-тической нервной системы. При этом симпати-ческая нехромаффинная феохромоцитома ( опухоль паравертебральных симпатических стволов и симпатических сплетений ) по гистологическому строению сходна с надпочеч-никовой, однако секретирует меньше катехола-минов, поэтому не сопровождается АГ.

ХЕМОДЕКТОМЫ ( парасимпатические феохромоцитомы )

Возникают из клеток, обладающих хеморецепторной функцией. Чаще всего располагаются в области каротидного тельца в среднем ухе и других параганглиях.

Эпидемиология

Феохромоцитома встречается примерно у 1% больных с постоянно повышенным диастолическим АД.
90% феохромоцитом возникают в мозговом веществе надпочечников
Частота феохромоцитом у взрослых мужчин и женщин одинакова. Среди больных детей в 60% случаев преобладают мальчики
Истинная популяционная частота феохромоцитом может быть оценена лишь по данным секционной статистики, так на 100 000 аутопсийных исследований феохромоцитому выявляют в 20 – 150 наблюдениях ( приблизительно 1 наблюдение на 2000 человек )

Эпидемиология

В 10% случаев заболевание имеет наследственный характер. В этих случаях более чем у 70% больных выявляется двухсторонняя локализация опухоли
У детей множественные опухоли с локализацией надпочечниковой и вненадпочечниковой выявляются чаще, чем у взрослых ( 35% и 8%, соответственно )

Патогенез

Феохромоцитома – опухоль инкапсулированная, хорошо васкуляри-зированная, диаметром около 5 см и весом менее 70 грамм.
Мелкие опухоли могут синтезировать и секретировать большие количества катехоламинов, тогда как крупные опухоли метаболизируют катехоламины в собственной ткани и секретируют лишь небольшую их долю

Патогенез

Кроме адреналина, норадреналина, дофамина феохромоцитома может продуцировать серотонин, АКТГ, соматостатин, опоидные пептиды, кальцитонин, альфа-МСГ


Помимо обычной локализации в 1 – 2 % случаев феохромоцитома локализуется в полости грудной клетки и в сердце. Сердечные феохромоцитомы более часто локализуются в левом предсердии и являются некапсулированными, инвазивными, хорошо васкуляризирован-ными, часто сочетаются с вовлечением в процесс двух- и трехстворчатого клапанов, могут давать метастазы даже в костную ткань. Одинаково часто встречаются у мужчин и женщин в возрасте 36 - 40 лет.


Вненадпочечниковые хромафинные опухоли также выявляют у основания мозга, в грудной клетке, на шее, в мошонке

Клинические проявления феохромоцитомы обусловлены:

Расстройством рецепторной чувствительности на фоне длительно существующей гиперкатехоламин-емии
Нарушением общего системного контроля за гемодинамикой в условиях возникающей у пациентов с феохромоцитомой относительной гиповолемией
Вариабельностью развития рецепторного аппарата к катехоламинам в различных органах
Внутриопухолевым метилированием адреналина, норадреналина и дофамина, что приводит к образованию неактивных катехоламинов ( мета-нефрина, норметанефрина и метокситирамина)

Объективные клинические признаки феохромоцитомы

Изменение АД ( у 98 % больных )
Стойкая АГ
Гипертонические кризы ( могут сменяться артериальной гипотонией )
Ортостатическая гипотония
Повышение АД после физической нагрузки ( еды, акта дефекации ) или физикального исследования ( например, после пальпации живота )
Парадоксальное повышение АД в ответ на некоторые гипотензивные средства
Резкое повышение АД при проведении общей анестезии

Диагностическая значимость симптомов феохромоцитомы

1. Головная боль – 75% 12. Нервозность и беспокойство – 65%
2. Потливость – 60% 13. Внезапное покраснение лица – 25%
3. Учащенное сердцебиение, 14. Расстройства кишечника
перебои в области сердца – 75% ( метеоризм, частый стул ) – 35%
4. Сочетание перечисленных 15. Беспричинный субфебрилитет-
симптомов – 85% 55%
16. Увеличение щитовидной железы
5. Боли в области сердца – 45% - 45%
6. Боли в животе – 55% 17. Тремор пальцев рук – 55%
7. Похудание – 45% 18. Бледность кожных покровов -30%
8. Отсутствие аппетита, тошнота – 20%
9. Слабость, утомляемость – 45%
10. Парестезии в области головы и
конечностей – 40%
11. Головокружение при вставании – 50%

Особые клинические проявления феохромоцитомы

Если опухоль локализована в стенке мочевого пузыря, мочеиспускание может вызывать приступы. Они часто сопровождаются безболезненной гематурией, сердцебиением, тошнотой и повышением АД.
У женщин Ф может проявляться приливами. У беременных иногда имитирует эклампсию, преэклампсию или разрыв матки.
У детей с Ф обычно имеется АГ ( более чем в 90% случаев ). У 25% больных детей имеется полиурия, полидипсия и судороги. Тяжелым осложнением является задержка роста.

Клиническая классификация феохромоцитом

феохромоцитома


Клинически выраженная


бессимптомная


Немая форма


Скрытая форма


С характерной клинической
картиной


Пароксизмальная форма


Персистирующая форма


С нехарактерной клинической
картиной

Пароксизмальный или кризовый вариант АГ при феохромоцитоме

Обусловлен преимущественной секрецией адреналина
Встречается в 42 – 87% случаев
Характерная особенность гипертонического криза – его кратковременность и так называемая «самокупируемость»
Одним из наиболее постоянных симптомов в межприступном периоде являются: головокружение, усиливающееся при ортостазе (встречаемость до 65%), постуральная гипотония.

Персистирующий ( постоянный ) вариант феохромоцитомы

Обусловлен преимущественной секрецией норадреналина или одновременной секрецией обоих гормонов
Встречается в 10 - 50% случаев
Характеризуется стабильной систоло-диастолической или изолированной диастолической гипертонией

Основные клинические симптомокомплексы при феохромоцитоме

Гипертонический
Нервно-психический
Нейро-вегетативный
Эндокринно-обменный
Желудочно-кишечный
Гематологический

Сопутствующие феохромоцитоме заболевания

Желчнокаменная болезнь
Невромы кожи и слизистых
Синдром Кушинга
Ганглионеврома ЖКТ
Нейрофиброматоз

Осложнения феохромоцитомы

Инфаркт миокарда
Сердечная недостаточность
Аритмия, тахикардия, падение АД
Шок
Нарушение мозгового кровообращения
Почечная недостаточность
Гипертоническая энцефалопатия
Ишемический колит
Расслаивающая аневризма аорты
У беременных: лихорадка, эклампсия, шок, смерть матери и плода

Сердечно-сосудистые осложнения феохромоцитомы

Основная причина кардиотоксических изменений при гиперкатехоламинемии –внутриклеточное нарушение действия ферментов, ответственных за процесс фосфорилирования. Это приводит к изменению межклеточного и внутриклеточного ионообмена и окислительного внутриклеточного цикла ( так называемая «токсическая катехоламиновая миокардиодистрофия» ). Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к возникновению острой левожелудочковой недостаточности.
Пароксизмы нарушения сердечного ритма – фактор высокого риска внезапной смерти
Катехоламиновый шок –наиболее опасное проявление феохромоцитомы. При его развитии отмечается стойкая неуправляемая гипотония на фоне нарушений сердечного ритма. Немаловажный фактор в нарастающей гипотонии – гиповолемия, которая прямо соответствует интенсивности и продолжительности нарастающей катохоламиновой интоксикации. При шоке возникает парадоксальная ситуация, когда в центральных сосудах отмечается вазоконстрикторный статус ( систолическое давление в аорте на уровне 300 мм рт ст. и выше) и сосудистая гипотония на периферии.

Функциональные пробы

Суточное мониторирование АД. У больных с эссенциальной гипертензией в ночные часы систолическое давление ниже, чем днем на 10 - 15 мм рт.ст. У больных с феохромоцитомой этот феномен отсутствует.

Функциональные пробы

Ортостатическая проба – АД измеряется в положении лежа ( клиностаз ) и положении сидя ( ортостаз ). В норме разница между клино- и ортостазом не превышает 10 -15 мм рт. столба. У больных с феохромоцитомой имеет место ортостатическая гипотония, которая сопровождается клиническими симптомами ( головокружением, подташни-ванием, тахикардией), иногда обморочным состоянием.

Супрессорная проба с клонидином ( клофелином )

После взятия крови для определения катехоламинов исследуемый принимает внутрь 0,3 мг клофелина. Через 3 часа повторно забирают кровь из вены для определения гормонов. У больных с феохромоцитомой после приема клофелина содержание гормонов в плазме крови не изменяется. У больных с эссенциальной гипертензией уровень норадреналина снижается до нормы или даже ниже.

Проба с тропафеном

При постоянной гипертензии и АД не ниже 160/110 мм.рт.ст. применяют пробу с альфа – адреноблокаторами: фентол-амином ( режитином ) или тропафеном. Больному, находящемуся в горизонталь-ном положении, измеряют АД после чего вводят внутривенно 5 мг фентоламина или 1мл 1% либо 2% раствора тропафена. Снижение АД в течение 5 минут на 40/25 мм.рт.ст. по сравнению с исходным свидетельствует в пользу феохромоцитомы.


Определение в плазме крови или в моче ( суточной или собранной сразу после криза ) концентраций адреналина, норадреналина, суммарных ( конъюгированных и свободных ) метоксинаминов: метанефрина и норметанефрина, метокситирамин; глюкозы, кальция, молочной кислоты.
Исследуемые гормональные показатели должны минимум в 1,5 раза превышать верхнюю границу нормы.
Содержание катехоламинов в плазме составляет 100 - 500 нг/л, при феохромоцитоме их уровень повышается до 800 – 1000 нг/л, а в период криза - в 20-30 раз.


Самая надежная и доступная проба – определение общей концентрации метанефринов ( метанефрина норметанефрина, метокситирамина – биологически неактивных продуктов метилирования адреналина и норадреналина ) в плазме крови и в суточной моче.
У 95% - 100% больных с феохромоцитомой уровень метанефринов повышен.
Нормальный уровень метилированных производных катехоламинов в биологических жидкостях позволяет с высокой степенью вероятности отрицать симптоматический генез гипертонии, связанный с гиперпродукцией катехоламинов хромаффинной опухолью.
Можно определять уровень ванилилминдальной кислоты ( конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина ) в моче – простой но менее надежный метод, т.к может давать ложноотрицательные или ложноположительные результаты.


КТ позволяет выявить до 95% феохромоцитом, если размер опухоли при локализации в надпочечниках более или равен 1 см, а при вненадпочечнико-вой локализации в брюшной полости более или равен 2 см.
КТ дает надежные результаты и при выявлении опухолей в грудной полости, но менее информативен при локализа-ции опухоли в области шеи.
КТ/МРТ надпочечников ( чувствительность 96 -98%).


Определить локализацию вненадпочечниковых хромаффином можно, используя сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином (MIBG) с последующей прицельной КТ или ядерно-магнитно-резонансной томографией зоны с патологическим накоплением изотопа.


Определить локализацию вненадпочечниковых хромаффином можно, используя ПЭТ с (18F) –дигидроксифенилаланина или 2 – /фтор-18/фтор-2-дезокси-D-глюкозы. Обладает более высокой специфичностью, чем исследование со сцинтиграфией.


Определить локализацию вненадпочечниковых хромаффином можно при: УЗИ сердца(перикарда), УЗИ мочевого пузыря, МРТ с исследованием паравертебральных зон аксиальных срезах, КТ грудной клетки


10% катехоламин-секретирующих опухолей ( КСО ) имеет четкую генетическую обусловленность и развивается в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии ( МЭН ).
Синдром МЭН является наследственным аутосомно-доминантным признаком.
Различают три варианта синдрома МЭН с характерным сочетанием опухолевого и гиперпластического поражения определенных органов и тканей.

МЭН – 1 ( синдром Вермера )

Включает опухоль или гиперплазию аденогипофиза, панкреатических островков и околощитовидных желез ( ОЩЖ ). Иногда эту триаду дополняют следующие дисплазии: карциноид кишечника и легких, аденома коры надпочечника с синдромами Кушинга и Конна, тимома с миастеническим синдромом, эутиреоидная или тиреотоксическая аденома щитовидной железы, гипернефрома, распро-страненный липоматоз.

МЭН – 2 ( синдром Сиппла )

Представляет сочетание медуллярного рака ( С - клеточная карцинома ) щитовидной железы с феохромоцитомой надпочечников или вненадпочечниковой локализации ( обычно двухсторонней ), или с гиперплазией мозгового вещества надпочечников. Третьим компонентом синдрома МЭН-2 является опухоль или гиперплазия околощитовидных желез.

МЭН – 3 ( синдром Горлинга, синдром Реклингаузена )

Ассоциация нейрофибром и ганглио-невром различной локализации с хромаффинной опухолью. Эти две ключевые дисплазии иногда дополняются медуллярным раком щитовидной железы, карциноидом, как правило, дуоденальной локализации с секрецией соматостатина, а также дисплазией околощитовидных желез.

Клинический случай

Больная К. поступила с жалобами на периодически возникающие подъемы АД до 210 – 230/150 мм рт ст., которые сопровождались ощущением страха, потливости, сердцебиением, парастезиями. На протяжении последних 4 лет отмечает прогрессирующее снижение массы тела на 10 кг. За 6 лет до настоящего обследования больной была выполнена операция по поводу «узла» в щитовидной железе (по данным микропрепаратов медуллярная карцинома ЩЖ)

Клинический случай

При осмотре: астенического телосложения, АД вне приступа 150/100 мм рт ст. Общий и биохимический анализы без отклонений от нормы На ЭКГ ритм синусовый, 100 уд/мин, горизонтальная ЭОС, гипертрофия левого желудочка. Семейный анамнез: отец умер в молодом возрасте от «инсульта» ( отмечались высокие цифры АД, систематически не лечился). У больной две здоровые сестры и один рано умерший брат, причины смерти она не знает.

Клинический случай

По данным гормональных исследований: Адреналин, нмоль/сут – 876,3 ( 2,7- 188,4)
Норадреналин, нмоль/сут – 3492,8 ( 0 – 481,1 ), Метоксинамины повышены в плазме крови и суточной моче.
По данным УЗИ и КТ выявлены двусторонние объемные образования надпочечников. Больной выполнена операция: двусторонняя адреналэктомия, удаление гормонально-активных опухолей надпочечника.


Основная терапия
Внутривенно, струйно 1 мл 1% раствора тропафена ( реджитина ) в 10 мл изотонического раствора NaCL. Повторять введение каждые 5 минут до купирования криза.
ИЛИ
Внутривенная медленная инфузия 25 мг нитропруссида натрия, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы.


Синдромная терапия
Придать больному положение полусидя
При тахикардии > 120 в минуту, внутривенно струйно 1 мл 0,1% раствора анаприлина в 10 мл изотонического раствора NaCL ( только после альфа-адреноблокаторов )
После купирования криза
альфа-метилпаратирозин (метирозин, демсер) альфа-адреноблокатор блокирует тирозинкиназу, регулирующую синтез катехоламинов. Назначают в начальной дозе 250мг 4 раза в день с последующим возможным увеличением дозы до 4 г в сутки ( средство выбора при лечении метастазов Ф.
Основной препарат выбора для предоперационной подготовки – доксазозин – альфа1-адреноблокатор. Назначают в дозе 1 – 16 мг в сутки на 1 – 2 приема с начальной дозы 2 – 4 мг.
Анаприлин внутрь по 0,02 г каждые 6 часов


Любая форма артериальной гипертензии у детей.
Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе на фоне артериальной гипертензии.
Наличие синдрома МЭН, отягощенной наследственности, даже при отсутствии клинических симптомов феохромоцитомы.
Приступы, сопровождающиеся повышением артериального давления во время физической нагрузки, общей анестезии, рентгеновского обследования.


Повышение артериального давления после назначения бета-блокаторов.
Изменения лабораторных показателей, которые можно объяснить повышением уровня катехоламинов в крови.
Новообразование в области надпочечников, выявленное при рентгенографии, КТ, МРТ.
Кризовое течение артериальной гипертензии с высокими цифрами АД, особенно систолического.
Связь гипертонических кризов с употреблени-ем определенных продуктов питания ( сыр, красное вино, цитрусовые, шоколод ) или применением медикаментов ( аэрозоли, капли от насморка с эфедрином и другими симпатомиметиками )

ПРОГНОЗ

Выживаемость на протяжении 5 лет у больных с доброкачественными опухолями составляет 95%, при злокачественных опухолях – 44%. После удаления опухоли АД нормализуется примерно у 75% больных.
Сохранение гипертензии после удаления феохромоцитомы может свидетельствовать о том, что не вся опухоль была удалена. Или может быть результатом наличия эссенциальной гипертонии, которая в 14-20% случаев имелась у больных до развития феохромоцитомы.


Первичный гиперальдостеронизм ( ПГ ) – клинический синдром, развивающийся в результате избыточной продукции альдостерона корой надпочечников и
проявляющийся артериальной гипертензией в сочетании с гипокалиемией.
Частота ПГ по литературным данным составляет 0,5 – 2%. Реальная цифра составляет до 10% от всех случаев артериальной гипертензии.


Альдостеромы – небольшие опухоли
( обычно менее 1 см ). В левом надпочечнике локализуются в 2 раза чаще, чем в правом.
У женщин первичный гиперальдо-стеронизм встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Классификация первичного гиперальдостеронизма

I. Одиночная альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника ( 65% случаев )
II. Идиопатический гиперальдостеронизм
( двусторонняя гиперплазия надпочечников
с микро- или макронодулярными
изменениями или без таковых ) ( 30 – 40% )
III. Односторонняя надпочечниковая
гиперплазия ( первичная
надпочечниковая гиперплазия )


IV. Альдостеронпродуцирующая карцинома

Клинические симптомы ПГА

Артериальная гипертензия - 100%
Мышечная слабость - 73%
Ночная полиурия - 72%
Снижение толерантности к глюкозе - 60%
Головные боли - 51%
Жажда - 46%
Периодические параличи - 21%
Тетания - 21%
Боли в мышцах -10%

Лабораторная диагностика ПГА

Гипокалиемия - 100%
Повышение уровня альдостерона - 100%
Протеинурия - 85%
Гипостенурия - 80%
Повышение уровня калия в моче - 75%
Гипернатриемия - 65%

Основные факторы гиподиагностики ПГ:

Считалось, что при уровне калия больше 3,5 ммоль/л диагноз ПГ можно исключить.
В настоящее время установлен нормокалиемический вариант ПГ, а артериальная гипертензия в сочетании с
гипокалиемическим алкалозом, спонтанным или индуцированным диуретиками, характеризует тяжелые формы ПГ.


Широкое использование диуретиков при АГ
в прошлом в целом повышало выявляемость
ПГ, так как диуретики провоцировали
гипокалиемию при латентных формах
заболевания. С появлением новых
гипотензивных препаратов диуретики стали
использоваться реже, что привело к снижению
частоты и тяжести гипокалиемии у больных с
АГ и, таким образом, к уменьшению частоты
выявления ПГ.

Клинические варианты течения первичного гиперальдостеронизма

Постоянная гипертензия в сочетании с кризами, во время которых наряду с общепринятыми симптомами гипертони-ческого криза имеют место нервно-мышечные расстройства в виде мышечного дискомфорта, адинамии, появление парестезий, иногда судорог в конечностях.
Высокая артериальная гипертензия протекает без кризов, больные постоянно ощущают мышечную слабость, иногда усиливающуюся.

Клинические варианты течения первичного гиперальдостеронизма

Транзиторная гипертензия, когда во время приступов резко повышается артериальное давление, которое не превышает нормальных величин в межприступном периоде.
В клинической картине присутствуют мышечные боли, судороги, парестезии.

Проба с нагрузкой натрием ( проба с изотоническим раствором хлорида натрия )

Пациенту, находящемуся в горизонтальном положении на протяжении не менее 4 часов вводят 2 литра 0,9% раствора Na CL. Уровень альдостерона в плазме крови выше 5 – 10 нг/дл ( 138 – 276 пкмоль/л ) свидетельствует об автономности секреции альдостерона.


При неоперабельной альдостероме препаратом выбора является спиронолактон. При необходимости могут назначаться дополнительно калийсберегающие диуретики ( амилорид 5 – 20 мг/сут ), а также другие гипотензивные препараты ( ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов )

Лечение

После операции АД снижается у 80% больных с альдостеромой, хотя на это уходит иногда несколько месяцев, уровень калия в крови нормализуется у всех больных.
При гиперплазии надпочечников операция не позволяет полностью нормализовать АД, но гипокалиемия , как правило исчезает.