ВИЧ у нворожденных. вич. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или вичинфекция
 Скачать 36.95 Kb.
|
|
KP459 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧ-инфекция (англ. Human Immunodeficiency Virus Infection, HIV-infection) — медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД). Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной защиты являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что в конечном итоге, в случае отсутствия специфического лечения, ведет к гибели инфицированного человека. 1.2 Этиология и патогенез ВИЧ-инфекцию вызывает PHK-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. ВИЧ попадает в организм с разными жидкостями инфицированных людей, такими как кровь, трудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. Мишенями для ВИЧ являются клетки-носители рецептора CD4, основными представителями которых являются иммунорегуляторные лимфоциты Т- хелперы. Последующее развитие инфекционного процесса приводит постепенному снижению уровня CD4 и соотношения CD4/CD8. В результате этого, ВИЧ, с одной стороны, подрывает защитную функцию иммунной системы человека, а с другой — создает условия для персистирования неспецифической воспалительной активации. Кроме того, СD4-рецепторы есть и на некоторых других клетках — моноцитах, эозинофилах, мегакариоцитах, клетках Лангерганса, альвеолярных макрофагах легких, дендритных клетках головного мозга, эпителиальных клетках кишечника и шейки матки. Все они, наряду с Т-лимфоцитами, также являются клетками-мишенями для ВИЧ и многие из них, имея более длительное время жизни, выступают в качестве резервуаров ВИЧ в организме инфицированного человека. Итогом поражения СD4-несущих клеток является весь спектр заболеваний нарушенного гомеостаза: от несостоятельности противомикробной и противоопухолевой защиты до заболеваний хронического воспаления с поражением всех органов и систем. Такими несвязанными напрямую со СПИД состояниями являются аугоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения, приводящие к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани. Таким образом, прогрессирование заболевания ведет к появлению как СПИД-связанных вторичных инфекций и опухолей, так и СПИД-несвязанных заболеваний кардиоваскулярной, неврологической и костносуставной патологии. 1.3 Эпидемиология Эпидемия ВИЧ в России имеет тенденцию к распространению за пределы ключевых групп и генерализации среди популяции. В настоящее время прослеживается угрожающая тенденция к росту удельного числа женщин в структуре инфицированных ВИЧ, в 2015 году доля женщин составила 37% [3]. Увеличение бремени ВИЧ среди женщин фертильного возраста и рост числа родов у ВИЧ-положительных женщин, обуславливают ежегодный прирост числа детей с установленным диагнозом ВИЧ- инфекции, сохраняющийся, несмотря на значительные успехи в ППMP [2]. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений: 2A. Бессимптомная; 2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; 2B. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями. 3. Субклиническая стадия. 4. Стадия вторичных заболеваний: 4A. Потеря массы тела <10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. • фаза прогрессирования (на фоне отсутствия APBT, на фоне APBT); • фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой APBT, на фоне APBT). 4Б. Потеря массы тела >10%; необъяснимые диарея или лихорадка более 1 мес; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. • фаза прогрессирования (на фоне отсутствия APBT, на фоне APBT); • фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой APBT, на фоне APBT). 4B. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы. фаза прогрессирования (на фоне отсутствия APBT, на фоне APBT); фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой APBT, на фоне APBT). 5. Терминальная стадия. Стадия 1 соответствует инкубации и клинических проявлений не имеет, продолжается от 3-x недель до 3-x месяцев и заканчивается стадией острой инфекции, проявляющейся рядом клинических симптомов (в этом случае выявляется только при эпидемиологическом расследовании, в том числе с использованием методов обнаружения HK ВИЧ) и/или бессимптомной выработкой антител Стадия 2 может иметь несколько вариантов течения. Вариант 2A (бессимптомная), характеризуется отсугствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции и проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией). Вариант 2Б, острая инфекция без вторичных заболеваний, проявляется разнообразной клинической симптоматикой: лихорадка, полиморфные высыпания на коже и слизистых, лимфоаденопатия, фарингит, гепатоспленомегалия, диарея, менингизм. Иногда такой вариант течения называют«мононуклеозоподобный синдром», т.к. в крови в этот период могут обнаруживаться мононуклеары. Яркая симптоматика выявляется у 15-30% больных, у остальных имеет место 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. При этом варианте часто регистрируется транзиторное снижение уровня CD4. Вариант 2B, острая инфекция с вторичными заболеваниями, характеризуется значительным снижением уровня CD4, и в результате иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены и кратковременны, но у младенцев, особенно при внутриугробном инфицировании, могут быть тяжелыми (сепсис, пневмоцистная пневмония) и даже фатальными В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ- инфекции является более благоприятным. Чем раньше в отношении гестационного возраста ребенка произошло инфицирование, тем тяжелее протекает эта стадия и тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции и гибели пациента в случае отсутствия специфического антиретровирусного лечения. Стадия 3, субклиническая, является результатом благоприятного течения острой стадии ВИЧ-инфекции и характеризуется медленным падением CD4 клеток и низкой скоростью репликации ВИЧ. Основным клиническим проявлением субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых - до размера в диаметре более 1 см, у детей - более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-x месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Длительность субклинической стадии варьируется от 2-х до 20-ти и более лет, но в среднем она продолжается 6 - 7 лет. У детей с перинатальным инфицированием эта стадия может вообще отсутствовать, когда ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений имеет неуклонное прогрессирующее течение. Стадия 4, вторичных заболеваний, связана с истощением популяции CD4 клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные, аутоиммунные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину 4 стадии. Для стадии 4A характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При стадии 4Б кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Стадия 4B характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии). Стадия 5, терминальная стадия, проявляется необратимым течением вторичных заболеваний и гибелью пациента. При наступлении фазы ремиссии стадия заболевания не может изменяться в сторону улучшения. Поэтому, учитывая успехи современной терапии ВИЧ, постановка терминальной стадии в настоящее время не рекомендуется. Следует отметить, что в педиатрической практике скорость развития инфекционного процесса отличается от естественного течения ВИЧ-инфекции у взрослых в сторону более быстрого прогрессирования у детей младшего возраста. Также у детей первым признаком прогрессирования ВИЧ-инфекции может выступать задержка физического и/или психомоторного развития, опережая развернутую клинику вторичных заболеваний. В случае, если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретенного иммунодефицита (всего 28), после фазы заболевания указывается СПИД. 2.1 Жалобы и анамнез Наличие жалоб у ВИЧ-инфицированного ребенка зависит от сроков заражения. При вертикальном инфицировании во внутриутробном периоде презентация клиники представляется уже в родильном зале в виде симптомокомплекса задержки внутриутробного развития с быстрым присоединением вторичных инфекций. При инфицировании в родах манифестация клиники приходится на первые месяцы жизни ребенка в виде ocтpoгo ретровирусного синдрома — неспецифических симптомов в виде повышения температуры, респираторного катара, стоматита, сыпи, диспепсии. Инфицирование при грудном вскармливании может происходить в течение всего периода лактации, поэтому сроки появления первых симптомов ВИЧ-инфекции становятся размытыми. При горизонтальном инфицировании ВИЧ у подростков, так же как и у взрослых, клиника острой стадия инфекции может отсутствовать и клиника заболевания может проявится тoлькo в стадию вторичных заболеваний. При сборе анамнеза следует учитывать ВИЧ-статус матери, в том числе выполнение обязательного обследования на ВИЧ во время беременности, полноту предпринятых мер, направленных на профилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку (ППMP), наличие грудного вскармливания, гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, случайные травмы иглой, небезопасные инъекции или половые контакты, выявление других инфекций, передаваемых половым nymeм. 2.2 Лабораторная диагностика Выбираемый метод диагностики зависит от возраста ребенка и предполагаемого nymи инфицирования ВИЧ. 2.3.1 Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в возрасте до 18 месяцев • Рекомендуется обследование детей, рожденных матерями, в крови которых обнаружены антитела к ВИЧ до беременности, во время беременности, в период родов или грудного вскармливания [9]. • Рекомендуется диагностика ВИЧ методом ПЦР [9, 13]. • Рекомендуется при наличии высокого риска заражения проводить диагностику в первые 48 часов жизни в родильном доме (нельзя исследовать кровь из пуповины) [13- • Рекомендуется первое обязательное обследование на HK ВИЧ проводить в возрасте 4-6 недель [6, 13]. • Рекомендуется при получении первого отрицательного результата второе обязательное обследование на HK ВИЧ проводить в возрасте 4-6 месяцев [6, 13] • Рекомендуется при получении положительного результата второе обязательное исследование провести в кратчайшие сроки [9] • Рекомендуется считать лабораторным критерием подтверждения ВИЧ-инфекции получение двух и более положительных результатов обследования на HK ВИЧ [9, 13- • Рекомендуется при получении лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции обследование ребенка у специалиста по ВИЧ-инфекции для установления клинической стадии, иммунной категории, вторичных заболеваний и решения вопроса о тактике лечения [9]. • Рекомендуется считать критерием начала APBT лабораторное подтверждение перинатального инфицирования ВИЧ [13] • Не рекомендуется при лабораторном подтверждении перинатального инфицирования ВИЧ откладывать начало APBT до получения всех уточняющих результатов обследования [13] • Рекомендуется считать лабораторным критерием отсутствия ВИЧ-инфекции получение двух и более отрицательных результатов обследования на HK ВИЧ, проведенных в обязательные сроки [9, 13]. • При наличии лабораторных критериев отсутствия ВИЧ-инфекции методом исследования HK ВИЧ ребенок подлежит дальнейшему диспансерному наблюдению до прекращения циркуляции материнских антител в его крови по результатам исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА [9, 13] • Рекомендуется снятие с диспансерного учета по ВИЧ-инфекции детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, при использовании методов ПЦР по решению врачебной комиссии в возрасте 6 месяцев и старше [7, 9] Комментарии: npu одновременном наличии следующих условий. получены два или больше отрицательных результата исследования ДНК ВИЧ (и/или PHK ВИЧ), одно из которых выполнено в 4-6 недель жизни ребенка и второе — в возрасте 4 месяца и старше, получены два и больше отрицательные результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА/ИХЛА (npu этом отсутствует выраженная гипогаммаглобулинемия на момент исследования крови на антитела к ВИЧ); отсутствуют клинические проявления ВИЧ-инфекции, ребенок не прикладывался к груди ВИЧ-инфицированной женщин 2.3.2 Дети, у матерей которых была выявлена ВИЧ-инфекция и которые не прошли процедуру обследования и снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту до возраста 18месяцев, и дети любого возраста без перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, имеющие факторы риска инфицирования или клинические проявления ВИЧ-инфекции • Рекомендуется выявление ВИЧ-инфекции так же, как и у взрослых на основании результатов обследования на антитела к ВИЧ методом ИФА с подтверждением в ИБ стандартными методами [9, 13]. • Рекомендуется при получении лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции обследование ребенка у специалиста по ВИЧ-инфекции для установления клинической стадии, иммунной категории, вторичных заболеваний и решения вопроса о тактике лечения [9]. Лечение В настоящее время для лечения ВИЧ-инфекции у детей в России Рабочая rpynna рекомендует использовать следующие классы APBП [8]: • ингибиторы слияния/фузии (ИС). Препятствуют проникновению вируса в клетку. маравирок, энфувиртид**,’ • нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ). Действуют на ранней стадии репликации вируса, препятствуют синтезу вирусной ДНК.‘ абакаапр**, диданозин**, зидовудин**, ламивудин**, эмтрицитабин, ставудин**, тенофовир**, фосфазид**, • ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). невирапин**, эфавиренз**, этравирин**, рилпивирин; • ингибиторы интегразы ВИЧ (ИИ). Препятствуют встраиванию ДНК ВИЧ в генетический материал клетки.’ ралтегравир**, долутегравир; ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП). Действуют на поздней стадии репликации вируса, препятствуют созреванию вирусной мРНК.‘ атазанавир**, дарунавир**, лопинавир**, нелфинавир**, ритонавир**, саквинавир**, фосампренавир • Основой профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку является своевременность выявления ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста, постановка на диспансерный учёт, назначение АРТ. Органы управления в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации проводят мероприятия по увеличению охвата ВИЧ- инфицированных женщин диспансеризацией. У ВИЧ-инфицированных женщин, вставших на диспансерный учёт, в сероконкордантных и серодискордантных супружеских парах проводится консультирование по планированию беременности. • Обследование на наличие ВИЧ-инфекции во время беременности проводится: • после получения добровольного информированного согласия женщины; • двукратно – при постановке на учёт по беременности и в третьем триместре беременности; • с учетом эпидемической обстановки органы управления здравоохранением могут вводить дополнительное обследование беременных женщин на ВИЧ-инфекцию перед родами, кроме того дополнительное обследование на ВИЧ-инфекцию может быть назначено при наличии клинических и эпидемиологических показаний; • только при наличии документа, удостоверяющего личность женщины (за исключением случаев оказания экстренной помощи). • При выявлении положительного результата лабораторного обследования на антитела к ВИЧ-1, 2 врач акушер-гинеколог женской консультации: • направляет женщину в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом для постановки на диспансерный учёт и назначения профилактики передачи ВИЧ- инфекции от матери ребёнку; • подает в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом форму 058 / у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» не позднее 12 часов с момента обнаружения; • в случае неявки женщины в установленный срок организует её активное приглашение на приём в женскую консультацию и информирует территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом о нарушении режима диспансерного наблюдения по беременности. • Направление в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом осуществляется при получении первого положительного результата ИФА, ожидание результатов иммунного блоттинга является нежелательным. При этом женщине разъясняется вероятность получения ложноположительных результатов исследования крови на антитела к ВИЧ во время беременности и необходимость проведения в этой связи комплекса дополнительных лабораторных исследований для максимально быстрого уточнения ВИЧ- статуса. • Для формирования приверженности беременных к добровольному обследованию на ВИЧ-инфекцию проводится до– и послетестовое консультирование с обязательным разъяснением следующих вопросов: • риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов, при грудном вскармливании; • возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции ребёнку; • возможные исходы беременности; • необходимость последующего наблюдения за матерью и ребёнком; • возможность информирования о результатах теста полового партнера с целью сохранения его жизни и здоровья. • С целью повышения своевременности выявления ВИЧ-инфекции у беременных рекомендуется обследование их половых партнёров на наличие ВИЧ-инфекции с представлением результатов в женские консультации. При выявлении положительного результата эти лица направляются в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом, одновременно в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом подается форма 058 / у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (с пометкой – партнёр беременной, не позднее 12 часов от момента выявления). • При планировании беременности в серодискордантных парах, в которых ВИЧ- позитивным партнером является мужчина, с целью исключения (минимизации) риска заражения женщины при зачатии и последующей передачи ВИЧ ребёнку рекомендуется: • назначение АРТ ВИЧ-инфицированному партнеру; • планирование беременности с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО-ИКСИ). • Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку во время беременности (первый этап профилактики). Особенности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных • ВИЧ-инфицированная беременная наблюдается в женской консультации по месту регистрации на общих основаниях в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 30.5.95 г. № 38–ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». • ВИЧ-инфицированная беременная наблюдается врачом-инфекционистом и врачом акушером-гинекологом территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом одновременно с наблюдением в женской консультации по месту регистрации. • Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку назначается всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от уровня вирусной нагрузки ВИЧ и количества CD4+-лимфоцитов. • При назначении АРВП с целью проведения профилактики передачи ВИЧ- инфекции от матери ребёнку ВИЧ-инфицированная беременная заполняет информированное согласие на проведение профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку (Приложение 1). • При назначении АРТ в период беременности или выявлении беременности у женщины, уже получающей АРТ, проводится её консультирование с разъяснением значимости АРТ как единственной и необходимой меры, обеспечивающей возможность рождения здорового ребёнка, а также влияния лечения на состояние здоровья матери и будущего ребёнка. • Врач-инфекционист назначает АРВП для проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку, проводит медицинское обследование пациентки в установленные сроки. • Прием АРВП с целью проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку следует начинать с 13 недели беременности (с 85 дня). Время начала АРТ определяет врач-инфекционист территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом. Срок 20 недель беременности является критическим, начало профилактики даже на 21 неделе считается поздним началом. Чем позднее начата АРТ, тем выше риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку. • При наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, постоянно получающей АРТ (при планировании беременности), рекомендовано продолжить приём прежней схемы лечения, при условии её эффективности. Исключение составляет Эфавиренз, который противопоказан в первом триместре беременности, и препараты с высокой митохондриальной токсичностью (Диданозин, Ставудин). Коррекцию схемы лечения в первом триместре беременности осуществляет врач-инфекционист территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом. • Рекомендуемый протокол медицинского наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных представлен в Приложении 5. • Для определения эффективности АРТ рекомендуется определение вирусной нагрузки ВИЧ в плазме крови через 2 – 4 недели от начала или смены АРТ, далее ежемесячно до достижения неопределяемого значения, перед родами (на 30 – 32 неделе). • При эффективной АРТ ВИЧ-инфицированная беременная проходит медицинское обследование в территориальном центре профилактики и борьбы со СПИДом 1 раз в 3 месяца с обязательным определением уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ в плазме крови перед родами для определения способа родоразрешения. • Определение уровня CD4+-лимфоцитов проводится 1 раз в 3 месяца. |