задачи. Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 020. хир нефрол Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы. Больная заторможена, при пальпации - правая почка резко болезненна. При хромоцистоскопии индигокармин из левого устья выделяется на 4-й минуте, а справа - не выделяется. На обзорной рентгенограмме в проекции правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент 0,6-0,8 см. 1) Диагноз заболевания? 2) Какие необходимо провести дополнительные исследования? 3) Лечебная тактика? ОТВЕТ: Диагноз: Мочекаменная болезнь справа. Почечная колика. Острый вторичный пиелонефрит Лабораторные исследования: · общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; · коагулограмма; · общий анализ мочи: чаще всего выявляют микро или макрогематурию, кристаллоурию (изменение рН мочи, лейкоциты, бактериурия, соли), возможна повышения креатинина и мочевины при обструкции конкрементом мочевых путей; · биохимический анализ крови: выявляет повышение креатинин, мочевина, определение электролитов. · анализ мочи на уреазную активность: процесс кристаллообразования в моче определяется тестом, который так и называется «Тест на кристаллообразования в моче». Позволяет увидеть идет ли в моче сам процесс кристаллообразования, какова интенсивность этого процесса, и самое основное – это, каков химический состав образовавшихся кристаллов.Также производится подбор литолитиков (лекарственных препаратов) invitro и расписывается диета для пациентов. · бактериологический посев мочи: Исследование выделений на предметвыявлениябактерийпозволяетдиагностироватьинфекционныезаболеваниямочеиспускательныхканалов, а такжевыявитьвозбудителя и выявить к какому антибиотику есть чувствительность. Инструментальные исследования: · Ультразвуковое исследование почек (УЗИ): позволяет оценить отёк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий. · Экскреторная урография: способна дать полное представление об анатомо-функциональном состоянии почек, верхних и нижних мочевых путей. · Компьютерная томография (КТ)мочевыводящих путей: КТ позволяет определить размер конкремента, его локализацию и плотность. · Мультиспиральная компьютерная томография: позволяет осуществлять виртуальную реконструкцию полученных изображений 3D в уроархитектоники чашечно-лоханочной системы, определять плотность камня, также проведение с контрастным веществом. Показания для консультации специалистов: · консультация нефролога – при повышении мочевины, креатинина. Лечебная тактика: Немедикаментозное лечение: · Режим постельный, полупостельный режим, профилактика переохлаждений, физических перегрузок; · Диета стол №7, с ограничением острого, солёного, пряного. Медикаментозное лечение: Первым что необходимо сделать при болевом синдроме обусловленное почечной колики это купирование боли. Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций, следующих НПВС (дозировка и длительность приема препаратов зависит от интенсивности болевого синдрома): · Диклофенак натрия 3,0-5,0 (75 – 125мг в сутки); · Кетопрофен 2,0 в/м; · Трамадол 1,0 в/м; (препарат 2й линии) После купирование болевого синдрома, хирургическое лечение. Учитывая размеры камня (менее 1.0 см) возможно дистанционная или контактная ударно-волновая литотрипсия. В послеоперационном периоде АБ-терапия препаратами широкого спектра действия (например, цефтриаксон 1г х 1- 2 раза в/м-5-7 дней или цефоперазон по 1,0 х 2 раза в/м 5-7 дней). 023. хир нефрол Больной 40 лет поступил в клинику по поводу уретрорагии. Из анамнеза известно, что час назад он на стройке упал и ударился промежностью о доску. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) Лечебная тактика? ОТВЕТ: Диагноз: Подозрение на разрыв уретры. Тактика: Обычно выполняется уретральная катетеризация (при ушибах) или надлобковая цистостомия. Иногда эндоскопическая реконструкция или хирургическое восстановление (для отдельных травм) Отложенная радикальная операция Ушиб можно безопасно лечить с помощью постоянной трансуретральной катетеризации в течение 7 дней. При частичных разрывах лучше выполнить дренаж мочевого пузыря через надлобковую цистостомию. В отдельных случаях задних частичных разрывов можно попробовать первичную эндоскопическую уретральную реконструкцию; в случае успеха этот подход может уменьшить риск развития стриктур уретры в дальнейшем. Полные разрывы обычно лечат дренированием мочевого пузыря через надлобковую цистостомию. Это простейший выбор, безопасный для всех больных. Реконструктивную операцию откладывают на 8–12 нед. до формирования рубца и излечения больного от любых сопутствующих травм. ЖКТ – ХИРУРГИЯ ЗАДАЧА 1 Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в поясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота с примесью пищи. Анализ крови: НЬ - 102 г/л, эр. – 3,2х1012/л, лейк. – 7,2х109/л, СОЭ - 38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положителен. 1) О каких осложнениях можно думать? 2) Какой метод исследования необходимо сделать? Какая кислотность желудочного сока скорее всего у больного? Ответ: Осложнения язвенной болезни: рубцовый стеноз привратника, малигнизация язвы, пенетрация. ЭГДС с биопсией из края дефекта или дна язвы для диагностики возможное ее злокачественной трансформации. 2.Рентгенологическое исследование («ниши», изменения рельефа слизистой в виде радиарной конвергенции складок по направлению к язвенному дефекту или рубцу после заживления язвы, рубцовая деформация желудка или начального отдела 12-перстной кишки(«луковицы») в видетрилистника. Деформация дистальной половины верхней горизонттальной части или вертикального отдела 12-перстной кишки указывает на низкую(«залуковичную») локализацию язвы. Обнаружение опухолевых элементов диктует необходимость оперативного пособия с обязательным соблюдением всех онккологических принципов операции. Отсутствие признаков малигнизации позволяет хирургу исключить опухолевую природу иногда очень обширных патологических изменений в области язвы, особенно осложненной пенетрацией, которая без гистологического контроля может быть принята за неоперабельную злокачественную опухоль и посллужить основанием для ошибочного отказа от радикальной операции. Низкая. ЗАДАЧА 2 Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД - 90/60 мм рт. ст. Анализ крови:эр. – 4,1х1012/л, НЬ - 140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета. Какое осложнение развилось у больного? С чем связано исчезновение болей? Как объяснить нормальные показатели анализа крови? Какой кал будет через 1-2 суток? Как подтвердить диагноз? Ответ: Острое желудочное кровотечение. В пользу этого осложнения: язвенный анамнез в течение 6 лет, внезапная резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей, низкое артериальное давление. Показатели анализа крови и кал при пальцевом исследовании в норме, что говорит о только начавшемся кровотечении, не наступила фаза гемодилюции. Исчезновение болей связано с тем, что соляная кислота связывается кровью. Это симптом Бергмана (исчезновение или уменьшение болей при начавшемся кровотечении) Еще не наступила фаза гемодилюции. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо. Мелена — выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более. Срочная ЭГДС. При отсутствии ЭГДС постановка назогастрального зонда и промывание желудка. Лабораторная диагностика (проба Грегдерсена на скрытую кровь). ЗАДАЧА 3 Больной 32 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение б лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно резкая болезненность, на- пряжение мышц брюшной стенки. АД - 80/60 мм рт. ст. Пульс - 56 в ми- нуту. Какое осложнение следует предполагать? Что будет определяться у данного больного при перкуссии живота? Какойметод исследования надо сделать?Что при этом будет определяться? Ответ: Диагноз: язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Осложнение: перфорация язвы. Осложнение подтверждается данными анамнеза( ЯБ в течение 6лет), клиникой (интенсивные голодные и ночные боли, резкая болезненность в эпигастрии), пальпация (резкая болезненность, напряжение мышц брюшшнойстенкии), низким АД, уреженным пульсом Перкуссия живота резко болезненна. Наибольшая болезненность в эпигастриии. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве производят перкусссию по правой средней подмышечной линии в положении больного лежа на левом боку. Вмеесто обычного притупления перкуторноготзвука над областью печени выявляют тимпанит(положительный симптом Спижарного). Рентгенологическое исследование. При обзорной R-ме исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски(с-м серпа) просветления между верхней поверхность печени и диафрагмой. При отсутствии газа в поддиафраггмальном пространстве ля подтверждения диагноза перфрацииявы можно ввести в желудок через зонд неболшое количество воздуха или водорастворимого контрастного вещества. Появление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение контрастного вещества в брюшную полость свидетельствует о наличии перфорации. ЗАДАЧА 4 Больной 30 лет жалуется на боли в эпигастральной области слева через 1-2 часа после еды и ночные боли, вынуждающие 2-3 раза в ночь принимать пищу или соду, изжогу, кислую отрыжку. Аппетит нормальный. Стул со склонностью к запорам. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки в течение 10 лет. 9 месяцев назад перенес резекцию 2/3 желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера по поводу стеноза привратника. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) О каком заболевании можно думать,учитывая выраженный синдром ацидизма? Какие исследования показаны больному для установления диагноза и определения природы постгастрорезекционной патологии? Ответ: Постгастрорезекционная пептическая язва тощей кишки. После удаления 2\3 желудка, как правило, накладывают гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой петле (по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финстерера). Этим можно объяснить появление язвы тощей кишки (действие кислого желудочного сока на слизистую тощей кишки). Специфическим считается язвенное поражение проксимального отдела тощей кишки для синдрома Золлингера—Эллисона (гиперсекреция соляной кислоты, что в конечном итоге приводит к язвенному поражению тощей кишки). Гастрэктомия является на сегодняшний день операцией выбора при синдроме Золлингера-Эллисона, т.к. оставление даже небольшого участка желудка приводит к рецидиву пептической язвы. Рентгеновское исследование верхнего отдела ЖКТ, ЭГДС.Пептическую язву гастроентероанастомоза рентгенологически диагностировать трудно, так как спаечный процесс, рубцовые карманы маскируют язвенную нишу. Для диагностики пептической язвы успешно применяют фиброгастроскопию, позволяющую обеспечить хороший обзор внутренней поверхности желудка. Благодаря своей гибкости и мобильности дистального конца фиброгастроскоп легко вводится в отводящую и приводящую петли, конструкция его позволяет производить фотоснимки, прицельную биопсию.Большое значение в диагностике имеет нахождение свободной соляной кислоты в желудочном соке после резекции желудка. В настоящее время для исследования желудочной секреции у больных с рецидивными пептическими язвами широкое распространение получили зондовые методы: внутрижелудочной рН-метрии и аспирационно-титрационный. ЗАДАЧА 5 Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 месяцев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи. При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: НЬ - 95 г/л, лейк. – 7,0x109/л, п/я - 5, с/я - 68, эоз. - 1, лимф.- 23, мон. - 3. СОЭ - 30 мм/час. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обнаружена "ниша" овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало положительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение "ниши" в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее. Ваш предполагаемый диагноз? Дайте обоснование Вашего диагноза. Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза? Ответ: Рак желудка. Прогрессирование заболевания(увеличение изъязвления с увеличением ширины вала вокруг него), несмотря на проведение противоязвенной терапии, желудочная локализация язвы свидетельствует о злокачественной опухоли желудка. Стадию по системе TNM мы поставить не можем, так как нет данных гистологического исследования. 1. лабораторные тесты(ВIII-IV стадии болезни отмечаются уменьшение гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов, повышение СОЭ, склонность к гиперкоагуляции, повышение щелочной фосфотазы. Пробы для обнаружения хеликобакторной инфекции часто бывают положительными). 2. инструментальные методы: а) рентгенологическое дефект наполнения, язву, дно которой обычно не выходит за пределы стенки желудка. При этом обычно отсутствуетт конвергенция складок к кратеру язвы. Сама раковая язва обычно имеет более 1см в диаметре, края ее приподняты, слизистая оболочка вокруг язвы ригидная на большем или меньшем протяжении. Рентгенологическое исследование позволяет выявить стеноз, определить сократительную способность стенок желудка. Отсутствие ее на большом протяжении является одним из признаков подслизистой раковой инфильтрации). б) Эзоофагогастроскопия в сочетании с биопсией позволяет точно диагностировать рак более чем у 98% обследованных пациентов. в) УЗИ( изменение в толщине стенок желудка, обусловленные опухолью, выявить метастазы и скопление жидкости в брюшной полости). г) КТ и МРТ( локализации и распространенности опухоли, инвазии ее в окружающие ткани). д) лапарооскопию производят преимущественноо для выявления диссеминации рака по брюшине, метастазов в печень, для определения операбельной опухоли. Иногда для этих целей прибегают к пробной лапаротомии. ЗАДАЧА 6 Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пищеводу не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождения пищи чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни потерял 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние больного удовлетворительное, питание понижено. 1) Ваш предварительный диагноз? 2) План обследования? 3) Варианты хирургического лечения? Ответ: Рак пищевода. Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода взвесью. Характерные симптомы рака - дефект наполнения, «изъеденные» контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой вблизи опухоли, пристеночное расширение пищевода. Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией в большинстве случаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.Компьютерная томографияпозволяет оценить размеры опухоли и прорастание рака в близлежащие органы. А также наличие метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах. Определение онкомаркеров, уровень которых повышается при развитии раковых клеток. Опухолевые маркеры подразделяются по группам, каждая из которых указывает на определенный вид рака. Для раковой опухоли пищевода характерно наличие в крови таких онкомаркеров, как СA 19-9, Tumormarker 2, антиген плоскоклеточной карциномы. Эндоскопические операции. Этот вид хирургического лечения менее травматичен. Он используется на более ранних стадиях развития опухолей. Хирургическое удаление пораженного пищевода является наиболее радикальным из имеющихся методов лечения рака. Основные методы -хирургический и лучевой. Операции выполнимы лишь у небольшой части больных. Большинство больных получают лучевую терапию. Хирургическая тактика зависит от уровня поражения пищевода. Рак нижней трети пищевода - чрезплевральная резекция пищевода и кардии с внутриплевральным анастомозом между пищеводом и желудком под дугой аорты. Рак средней трети пищевода - двухэтапные операции по методу Добромыслова-Торека. - одномоментная эзофагогастропластика. Рак верхней трети пищевода—только лучевая терапия. Резектабельность определяется после торакотомии и ревизии. Нельзя оперировать при прорастании опухоли и при Mts. ЗАДАЧА 7 У больного 60 лет, поступившего в хирургический стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения, рентгенологически выявлена ригидность малой кривизны желудка в области антралыюго отдела, обрыв складок слизистой и депо бария в этой области размером 2.5 см в диаметре. 1) Ваш диагноз? 2) Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза? 3) Операция выбора при данном диагнозе? |