Болезни почек и мочевыделительной системы
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4.Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бырекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. 5.Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данномупациенту? Ответы к задаче 5 1. Предположите наиболее вероятный диагноз? - Гипертоническая болезнь III стадии, степень1, риск 4. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Экстрасистолия. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. - Клинически манифестное поражение периферических артерий в виде синдрома перемежающей хромоты (ноющие болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии 250-300 метров, купирующихся в покое) относится к ассоциированным клиническим состояниям, поэтому Гипертоническая болезнь IIIстадии, плюс учитываемы факторы риска (мужской пол, курение) – риск очень высокий -4. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. - Развернутый анализ крови, анализ мочи. Глюкоза крови. Липидный спектр (общий ХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, триглицериды). Б/х анализ крови (мочевина, креатинин, калий, натрий), расчет СКФ – для уточнения функции почек и определения стадии ХБП. Допплеровское исследование артерий нижних конечностей – для определения степени стенозирования артерий нижних конечностей (т.к. клинически – синдром перемежающей хромоты). Допплеровское исследование брахиоцефальных артерий (для определения степени атеросклеротического поражения сонных артерий). ЭХОКГ (определение размеров камер сердца, состояние клапанного аппарата, подсчет ИММЛЖ, выявление систолической и/или диастолической дисфункции миокарда). Холтеровское мониторирование ЭКГ - уточнить характер нарушения ритма, выявление ишемических изменений, эпизодов безболевой ишемии миокарда, т.к. больной не сможет выполнить субмаксимальную физическую нагрузку из-за болей в ногах. 4. Препараты каких группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. - Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ – показаны при периферическом поражении артерий. Диуретики тиазидные – в составе комбинированной терапии 5. Какие комбинации групп гипотензивных препаратов противопоказаны данному пациенту? - Бета- блокаторы – не рекомендуются больным с клинически манифестным поражением артерий нижних конечностей ЗАДАЧА 6 При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост 164 см) выявлено: гликемия натощак 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи (ОАМ) – уд.вес 1015, желтая, прозрачная, белок – 0,15 г/л, сахар ++++, эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 3-5 в п/зр, эпителий плоский 3-5 в п/зр. На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение последних 6 месяцев периодически отмечала повышение АД до 140/90 – 150/95 мм рт. ст. Гипотензивную терапию не получала. Семейный анамнез: мать – 69 лет страдает АГ, СД 2 типа; отец – умер в 60 лет, ИМ. При анкетировании наличие соматической патологии отрицает. Вредные привычки отрицает. Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное. ИМТ – 37 кг/м². Окружность талии – 104 см. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 72 в мин. Гемодинамика стабильная. АД – 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень – по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте план обследования пациента. 4.Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бырекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор. 5.Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? ОбоснуйтеВаш выбор. Ответы к задаче 6 Вариант 1. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз? - Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0%. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Соп. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Фон. Экзокринно-конституциональное ожирение 2 степени. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Сахарный диабет 2 типа поставлен на основании выявленной гиперкликемии натощак (глюкоза крови 6,9 ммоль/л) и выраженной глюкозурии (4+) у женщины 50 лет с ожирением (ИМТ 37 кг/м2). Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0 %- на основании отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений и риска тяжелой гипогликемии у женщины среднего возраста. Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии определена на основании выявления белка в общем анализе мочи (0,15г/л) на фоне сахарного диабета. Систолодиастолическое повышение АД max до 150 и 95 мм.рт.ст в течении 6 месяцев позволяет диагностировать АГ.Учитывая наличие ассоциированного клинического состояния (диабетическая нефропатия) у пациентки 3 стадия, очень высокий риск. Экзокринно-конституциональное ожирение 2 ст – на основании ИМТ 37 кг/м2 3. Составьте план обследования пациента? - ОАК, ОАМ, б/х исследование крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, ИА, глюкоза крови, общий билирубин, АСТ,АЛТ,мочевая кислота, гликированный гемоглобин, расчет СКФ, калий,натрий,кальций), гликемический профиль, суточная приеинурия, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ЭХО-КГ, осмотр окулиста. 4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор. - Препаратами выбора для антигипертензивной терапии больных сахарным диабетом являются иАПФ в следствии нефропротективного действия и отсутствия влияния на чувствительность к инсулину. 5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте Ваш выбор. - В качестве старта терапии в данном случае можно рекомендовать агонисты рецепторов ГПП-1 (эксенатид, лираглутид, ликсисенатид). Лекарственные средства этой группы не вызывают гликемии, эффективно снижают массу тела и уровень систолического АД, обладают потенциально протективным эффектом в отношении β-клеток поджелудочной железы. Ограничением к применению является тяжелое нарушение функции почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2), печени,сердечная недостаточность 3-3 функционального класса, ВЗК, парез желудка. Вариант 2. 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, рекомендованный уровень HbА1с ≤ 7,0 %. Диабетическая нефропатия. Нефритический синдром. Артериальная гипертензия 1 степени. Ожирение II ст. (ИМТ – 36,3 кг/м2). 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Впервые выявленная гипергликемия, глюкозурия (превышении почечного порога для глюкозы крови) свидетельствует в пользу значительного, стойкого нарушения углеводного обмена - Сахарного диабета. Наличие семейного анамнеза, возраста и абдоминальным ожирением II ст., свидетельствуют в пользу наличия инсулинорезистентности, т.е. развития сахарного диабета II типа. Мочевой синдром (гипостенурия, глюкозурия, выраженная протеинурия, микрогематурия) и систоло-диастоличекая АГ свидетельствуют о развитии ХПБ (диабетическая нефропатия, нефритический синдром). Выявленный синдром артериальной гипертензии следует дифференцировать прежде всего со вторичной рено-паренхиматозная АГ. 3. Составьте план обследования пациента. Впервые выявленный СД является показанием для госпитализации в круглосуточный стационар (II этап реабилитации) терапевтического профиля (эндокринологическая койка) с целью проведения обследования и обоснования предварительного диагноза в объеме: - гликемический профиль, - исследование гликогемоглобина, - исследование С-пептида, - суточная протеинурия, - проба Реберга с оценкой СКФ, - моча по Нечипоренко (подтвердить эритроцит- и лейкоцитурию), - моча по Зимницкому (оценка суточного объема, концентрационной функции и соотношения ночного и дневного диуреза), - биохимическое исследование крови: АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, мочевая кислота, липидный профиль. - электролиты крови (К+), - УЗИ почек, - ЭКГ , - график АД и пульса, - консультация нефролога. 4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор. - иАПФ (эналаприл, моноприл, периндоприл) или блокатор кальциевых каналов (дигидроперидиновый ряд), учитывая органопротекторный эффект. 5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте Ваш выбор. На фоне соблюдения диетотерапии (исключение легкоусвояемых углеводов), мероприятий по снижению имеющейся инсулинорезистентности (снижение массы тела за счет гипокалорийной диеты, повышения уровня физической активности) и при отсутствии противопоказаний согласно лабораторному обследованию (азотовыделительная функция почек), показано начать терапию с препарата Метформин (группа бигуаниды). ЗАДАЧА 7 Больная Р. 45 лет обратилась к врачу с жалобами на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту. В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во время обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды. Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение – в течение 2 недель на фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала альмагель при возникновении неприятных ощущений. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 64 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне. Симптомы холецистита отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей. На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо. Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный отдел не изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Составьте план дополнительного обследования пациента. 4.Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор. 5.Разработайте план диспансерного наблюдения пациента. Ответы к задаче 7 1. Предположите наиболее вероятный диагноз? - Хронический атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, обострение.Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз? - Диагноз «Хронический гастрит» поставлен на основании данных анамнеза (страдает хроническим гастритом в течение 20 лет), данных осмотра (болезненность в эпигастрии и пилоро-дуоденальной зоне при пальпации), данных фиброгастроскопии (гиперемия слизистой желудка), гистологического исследования (полиморфноклеточная инфильтрация слизистой). Атрофический гастрит ставится на основании данных эндоскопии, подтвержденных гистологическим исследованием биоптата слизистой. Связь с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом. Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром поставлен на основании жалоб пациента на тяжесть, чувство переполнения в животе после еды, тошноту. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента? - Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ кала, рН-метрия желудка, УЗИ органов брюшной полости. 4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор? - Прежде всего, необходимо назначение эрадикационной терапии. Рекомендовано применение терапии первой линии: ингибитор протонной помпы 2 раза в день (например, рабепразол 20 мг 2 раза в день) вместе с амоксициллином 1 гр 2 раза в день и кларитромицином 500 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней. Возможно добавление к этой схеме висмута трикалия дицитрата 240 мг 2 раза в день и Saccharomyces boulardii (по 250 мг 2 раза в сутки) для повышения эффективности эрадикации. Для купирования симптомов постпрандиального дистресс-синдрома назначают прокинетики, например, итоприд 50 мг 3 раза в день на 3 недели. 5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента? - Пациенты с хроническим атрофическим гастритом находятся на диспансерном учете у участкового терапевта по месту жительства пожизненно. Рекомендуется осмотр 1 раз в год, с проведением общего анализа крови и фиброгастроскопии с биопсией. По возможности - анализ желудочного сока 1 раз в 5 лет. Рекомендуется соблюдение щадящей диеты, отказ от раздражающей пищи и напитков. ЗАДАЧА 8 Мужчина 57 лет вызвал врача на дом. Предъявляет жалобы на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, левую лопатку. Вышеописанная симптоматика появилась около 2 часов назад после интенсивной физической нагрузки. Самостоятельно принял 2 таблетки нитроглицерина – без эффекта. Ранее боли подобного характера никогда не беспокоили. В анамнезе артериальная гипертензия в течение последних 10 лет с максимальными цифрами артериального давления 200/100 мм рт.ст. Регулярно лекарственные препараты не принимал. Курит по 1 пачке сигарет в день в течение 30 лет. Газоэлектросварщик. Аллергические реакции отрицает. При объективном обследовании: кожные покровы влажные. В легких перкуторный звук лѐгочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный, АД – 160/100 мм рт. ст., ЧСС – 88 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. На ЭКГ зарегистрировано: синусовый ритм, подъем сегмента ST > 0,2 мВ в отведениях II, III, aVF. Транспортная доступность до стационара неотложной кардиологии, располагающего возможностью проведения первичного ЧКВ – 30 мин. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3.Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе?Обоснуйте свой выбор. 4.Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту надогоспитальном этапе? 5.Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда? Обоснуйтесвой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования. Ответы к задаче 8 Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. ОКС с подъемом ST в задней стенке, острый период. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Ангинозная боль, не уступающая нитратам, продолжительность болевого синдрома 2 часа, ЭКГ признаки ОКС с подъемом ST с локализацией процесса в задней стенке левого желудочка. 3. Какой должна быть тактика ведения пациента на догоспитальном этапе? Обоснуйте свой выбор. При согласии больного на коронарографию и дальнейшее хирургическое вмешательство госпитализация в торакальный центр для ЧКВ (время доставки 30 минут). При отказе больного от ЧКВ – госпитализация в кардиоблок стационара. 4. Какой объѐм медикаментозной помощи должен быть оказан пациенту на догоспитальном этапе? - если боли не купируются внутривенным ведением нитратов, препарат выбора морфин; - аспирин 325 мг разжевать; клопидогрель 300 мг( при планируемом ЧКВ - 600 мг); - гепарин 4000ЕД: - бета-адреноблокаторы короткого действия (анаприлин 40мг) разжевать. 5. Достаточно ли данных для постановки диагноза инфаркт миокарда? Обоснуйте свой ответ. При необходимости предложите дополнительные методы исследования. Для определенного диагноза ИМ необходимо 3 составляющих: клиника, уровень ферментов крови, ЭКГ данные. Для подтверждения диагноза необходимо определить уровень тропонинов Т и I( кардиоспецифичные ферменты, чувствительность и специфичность которых 100%). ЗАДАЧА 9 Мужчина 59 лет находился на стационарном лечении в кардиологическом диспансере с 01.09.2016 г. по 14.09.2016 г. по поводу переднего Q-образующего инфаркта миокарда от 01.09.2016 г. Поступал с жалобами на интенсивные давящие загрудинные боли с иррадиацией в область левой лопатки, одышку, возникшие после стрессовой ситуации. Из анамнеза известно, что в последние 2 года периодически повышалось АД до максимальных цифр 160/90 мм рт.ст. Постоянно лекарственную терапию не получал, эпизодически принимал каптоприл 25 мг. При физической нагрузке периодически возникал дискомфорт в области сердца, одышка. За медицинской помощью не обращался. Курит более 30 лет по ½ пачке сигарет в день. Семейный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 60 лет. Работает машинистом башенного крана. При поступлении проведена коронароангиография, обнаружена окклюзия передней межжелудочковой артерии, выполнены ЧТКА и эндопротезирование передней межжелудочковой артерии. В анализах: общий холестерин - 6,36 ммоль/л, ЛПНП - 3,69 ммоль/л, ЛПВП - 1,25 ммоль/л, ТГ - 2,26 ммоль/л, глюкоза натощак – 4,5. ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка, увеличение полости левого предсердий. Локальная гипокинезия боковой стенки левого желудочка. Митральная регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого желудочка (VE/VA <1,0). ФВ – 48%. Период стационарного лечения протекал без особенностей, после выписки пациент направлен в специализированный кардиореабилитационный стационар, где находился до 30.09.2016 г. Результаты велоэргометрии: субмаксимальная ЧСС 137 уд/мин достигнута при нагрузке 100 Вт. Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 мин пройдено 412 метров. 30.09.2016 г. явился на приѐм в поликлинику по месту жительства. Боли в сердце не беспокоят, при быстрой ходьбе появляется одышка. Постоянно принимает аспирин 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, аторвастатин 40 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки. При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 37 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Отеков нет. Дизурических расстройств нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. |