панкреатит. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ. Заболевания органов пищеварения 799
 Скачать 229.54 Kb.
|
|
Глава 9. Заболевания органов пищеварения 799 3. В тяжелых случаях проводят плазмоферез или гемосорбцию. При упорной тошноте и рвоте, чувстве распирания с целью ликвидации моторных нарушений назначают прокинетики:Церукал, Мотилиум, циза- прид, Сульпирид. На фоне медикаментозного подавления функции поджелудочной желе зы энтеральное питание сочетают с назначением панкреатических фермен тов,не содержащих желчь (Панкреатин, Мезим-форте, Панцитрат, Креон) по 1 драже 3 раза в день трентал во время еды. Для профилактики гнойных осложнений при тяжелых формах панкреа тита назначают антибиотикиширокого спектра (цефалоспорины, аминог- ликозиды). Гнойные осложнения (абсцессы, флегмона, перитонит) являются пока занием к оперативному лечению ОП. В период стихания острыхявлений продолжают прием панкреатиче ских ферментов, предпочтителен прерывистый курс: 2 нед приема, 10 дней отмены, курс 3 мес. Показана фитотерапия: гусиная лапчатка, чистотел, календула, корень алтея — 1 столовая ложка сбора на 1 стакан, пить по ' / 3 стакана 3 раза за 15 мин до еды 1 мес., затем минеральные водынизкой ми нерализации (боржоми, славяновская, ессентуки № 4, джемрук, миргород ская, нафтуся) в теплом виде без газа дробно по 50-100 мл 5 -6 раз в день. Диспансерное наблюдение после ОП проводится в течение 3 лет: 1-й год — 4 раза, со 2-го года — 2 раза в год, кроме клинической) осмотра реко мендуется исследование мочи на амилазу, копрограмма, УЗИ. Через 3 года ребенка переводят в группу угрожаемых по хроническому панкреатиту с однократным ежегодным осмотром в течение 2 лет. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (ХП) 1. ХП — это рецидивирующее или длительное непрерывное воспаление поджелудочной железы, характеризующееся необратимыми морфо логическими изменениями последней, в типичных случаях вызываю щее боли и, у части больных, нарушение экзокринной, эндокринной функций или их обеих. 2. Иногда заболевание развивается как первично хроническое, без ост рых приступов и даже бессимптомно. Этиология ХП, как правило, является результатом перенесенного острого панкреа тита, поэтому большинство вышеперечисленных причин последнего с рав ным основанием можно считать и причинами ХП. 800 Детские болезни. Том 1 Причины хронизации: — Генетическая предрасположенность: возможен наследственный пан креатит — аутосомно-доминантное заболевание с высокой пенетрант- ностью. В 1952 г. Комфорт и Штейнберг описали наследственный панкреатит у детей. Он может быть связан с мутацией CFTR гена в длинном плече 7-й хромосомы, в результате чего происходит измене ние белковой структуры молекулы трипсина, что повышает устойчи вость молекулы к разрушению и вызывает нарушение механизмов за щиты от внутриклеточной активации. Последние исследования генетической сущности этого заболевания показали, что чаще оно яв ляется следствием избыточного синтеза катионного трипсиногена (серин-протеазы 1 — PRSS1), склонного к самоактивации, либо не достаточного синтеза ингибиторов протеаз, в частности, ингибитора серин-протеазы Kazal 1 типа (SPINK1). То есть, наследственный пан креатит является результатом дисбаланса протеаз и их ингибиторов в паренхиме железы, и в зависимости от тяжести мутаций кодирующих генов клинические проявления заболевания могут быть более или ме нее выражены. По мнению Г. Витта и М. Вечера, одни и те же генети ческие механизмы лежат в основе не только наследственного, но и идиопатического ХП у детей, то есть отсутствие указаний на наличие ХП у членов семьи отнюдь не исключает наследственный характер за болевания, которое составляет более 60% всех случаев ХП у детей. — Обструктивные: врожденные аномалии поджелудочной железы и протоковой системы: pancreas divisum, кисты и стриктуры холедоха, патология Фатерова сосочка. В последние годы в несколько раз уча стились случаи желчнокаменной болезни у детей, при которой возмо жен холедохолитиаз и микролитиаз мелких протоков, в том числе панкреатических. — Иммунопатологические: болезнь Крона, аллергическая энтеропатия, целиакия. При этом возможно аутоиммунное поражение поджелу дочной железы и вторичное снижение ее экзокринной функции за счет нарушения дуоденальной гормональной регуляции. — Дисметаболические:сахарный диабет, ожирение и гиперлипидемии, гиперпаратиреоз. Патогенез Согласно Марсельско-Римской классификации (1988 г.) различают 3 па тогенетических варианта ХП: Глава 9. Заболевания органов пищеварения 801 1)обструктивный ХП; 2 )кальцифицирующий ХП; 3) паренхиматозный ХП. При обструктивной форме ХП повышение давления в протоке подже лудочной железы приводит к его равномерному расширению. При этом секрет выходит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидукгу- лярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани. В случае дисметаболических нарушений появляются отложения белко вых масс в мелких протоках поджелудочной железы. В зонах контакта эпи телия с белковыми пробками возможны изъязвления с последующим фиб розом, воспалением окружающей интерстициальной ткани. В дальнейшем вокруг протоков развивается фиброзная ткань, мелкие протоки стенозиру- ются с образованием кист и псевдокист. Вероятно, возможно сочетание патогенетических вариантов ХП у одно го больного. Патоморфология В начальной стадии ХП патологический процесс может быть ограни ченным, затем распространяется и в поздних стадиях становится диффуз ным. XII в фазе обострения обычно проявляется некрозом ацинарных кле ток, в фазе затухания — развитием на месте погибшей паренхимы соединительной ткани. При этом в разных отделах поджелудочной железы можно обнаружить различную морфологическую картину: в одном участ ке преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, в дру гих — очаги фиброзной ткани с расширенными островками Лангерганса. По мере прогрессирования заболевания выраженность склеротических из менений железы возрастает. Исход ХП — склероз поджелудочной железы. Классификация ХП различают: 1)по происхождению: первичный и вторичный (на фоне заболеваний органов пищеварения); 2) по течению: рецидивирующий, с постоянными болями и латентный; 3)по периоду: обострения, субремиссии и ремиссии; 4) по тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая (соответственно сте пени экзокринной недостаточности). 802 Детские болезни. Том 1 Клиника Проявления ХП в значительной мере зависят от его варианта, тяжести и периода. Обострения заболевания обычно провоцируются погрешностя ми в диете, перенесенными инфекциями, большой физической нагрузкой (тренировки, бег и т. д.). Различают 3 варианта течения ХП: I. Рецидивирующий ХП характеризуется волнобразным течением, чередо вание периодов обострения и ремиссии. Обострение ХП по клиническим проявлениям соответствует описанной выше картине ОП. Доминирующий симптом — боль, которая по происхождению может быть сфинктерной и капсульной. Сфинктерная (спазм сфинктера Одди) провоцируется обыч но погрешностью в диете (грибы, жареная, жирная пища), чаще приступо образного характера, купируется приемом спазмолитиков. Капсульная обусловлена растяжением капсулы, отеком железы, носит постоянный характер, длительная. Боль может сопровождаться тошнотой, горечью или сухостью во рту, рвотой, обычно повторной. Объективно при пальпации живота можно обнаружить симптомы Керте, Кача, болезнен ность в точке Мейо—Робсона, зонах Шоффара и Губергрица, а также сим птом Гротта (истончение подкожно-жирового слоя слева от пупка) (рис. 53). Для ХП, в отличие от ОП, типичны признаки экзокринной недостаточ ности поджелудочной железы, которые в легких случаях проявляются лишь при обострении ХП, после переедания и характеризуются учащени ем и разжижением стула, полифекалией, а в копрограмме — стеатореей нейтральным жиром. В более тяжелых случаях внешнесекреторная недос таточность проявляется почти постоянной полифекалией, стул жирный, блестящий, плохо смывается, нарастает дефицит массы тела. Обострения при рецидивирующем ХП продолжаются обычно 2 -3 дня, реже до 7 -8 дней. И. ХП с постоянными болями: характеризуется вялотекущим воспали тельным процессом (чаще аутоиммунным), без явных обострений и ремис сий. Дети жалуются на несильные постоянные боли в проекции поджелу дочной железы, которые могут усиливаться после диетпогрешностей. Боли продолжаются в течение нескольких недель и даже месяцев. Обычно со провождаются проявлениями астеновегетативного синдрома, похуданием, может быть субфебрилитет. Характерна нарастающая внешнесекреторная недостаточность: периодические разжижения стула, метеоризм, полифека лия, стеаторея, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском. При пальпации живота отмечают болезненность в точках и зонах поджелудоч ной железы. Глава 9. Заболевания органов пищеварения 803 Рис. 53. Схема локализации и иррадиации болей при печеночной колике, хроническом холе цистите и хроническом панкреатите. III. Латентная форма ХП характеризуется практическим отсутствием болей при нарастании симптомов внешнесекреторной панкреатической недостаточности. При объективном исследовании обычно выявляют паль- паторную болезненность поджелудочной железы. В редких случаях при ХП может развиться внутрисекреторная недоста точность поджелудочной железы. Она обычно проявляется сначала сим птомами гипогликемии спустя 1,5-2 ч после приема пищи, позднее появ ляется симптоматика сахарного диабета. Диагноз Для подтверждения диагноза ХП используют лабораторные и инстру ментальные методы. Лабораторные методы можно разделить на 2 группы. 1. Подтверждающие обострение заболевания. Для подтверждения обо стрения ХП, также, как для диагностики ОП, применяют методы вы- 804 Детские болезни. Том 1 явления уклонения панкреатических ферментов.Уровень амилазы повышается обычно через 2-12 ч от начала обострения ХП с после дующим быстрым падением в течение 2 -4 дней. Уровень липазы по вышается несколько позднее и лишь при тяжелом обострении. Имеет значение определение соотношения ингибитор/трипсин, оно снижа ется при обострении ХП. Нормальная активность ферментов в крови и моче не исключает обост рения ХП. Для диагностики в этом случае можно использовать прово кационные тестыс введением прозерина или приемом глюкозы. В норме после этого уровень амилазы в крови повышается до 60% от исходного, а при выраженной внешнесекреторной недостаточности — повышение до 30 % от исходного и ниже. 2. Выявляющие признаки экзокринной недостаточности поджелудоч ной железы. Оценку внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводят: а) по копрологическому исследованию,при этом пациент должен полу чать стандартную диету без панкреатических ферментов. При не достаточности поджелудочной железы обнаруживают стеаторею нейтральным жиром, в более тяжелых случаях — сочетание стеато- реи и креатореи; б) по липидограмме калас определением триглицеридов в кале мето дом тонкослойной хроматографии; в) с помощью непрямого ВТ-РАВА-теста.В качестве субстрата ис пользуют синтетический пептид Ы-бензоил-Е-тирозиловую кисло ту, расщепляемую, в основном, химотрипсином. Освободившаяся парааминобензойная кислота всасывается в кровь и выводится поч ками. В моче, собранной за 8 ч, содержится более 60% параамино- бензойной кислоты. Снижение экскреции говорит о нарушении протеолиза; г) по исследованию содержания бикарбонатов и панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом.Для забора дуоденального содержимого используют двухканальный зонд с постоянным отса сыванием желудочного сока. Исследуют базальный уровень би карбонатов и ферментов, вводят стимуляторы (секретин, а затем холецистокинин внутривенно из расчета 1 ЕД /кг каждый) и оце нивают нарастание концентрации бикарбонатов и ферментов. В норме после введения стимулятора продукция ферментов воз растает в 2,5-3 раза, а при снижении экзокринной функции содер жание ферментов в дуоденальном содержимом после стимуляции остается тем же или возрастает незначительно. Нормальные пока затели панкреатической секреции представлены в табл. 128. Таблица 128 Нормальные показатели панкреатической секреции до и после введения секретина и холецистокинина (1 ЕД/кг) (по данным Баранова А. А. и соавт., 1996 г.) Глава 9. Заболевания органов пищеварения 805 Показатели Базальная Через 20 мин Через 40 мин Через 60 мин Объем, мл 12 ± 5 52 ±22 14 ±6,5 9,4 ±3,0 Бикарбон, щелочность, ед. 104 ± 40 80 ±25 66 ±29 76 ±24 Амилаза, ед/мл 633 ± 262 520 ± 254 594 ± 250 609 ± 241 Трипсин, ед/мл 309 ± 124 222 ±77 226 ±152 354 ± 163 В связи с вариабельностью морфологического строения подже лудочной железы и адаптации ее функции к особенностям пище вого рациона, показатели панкреатической секреции могут иметь индивидуальные особенности. Поэтому клиническая оценка ре зультатов зондирования может быть весьма затруднительна. Тру доемкость и значительные методологические погрешности данно го исследования снижают его практическую значимость; д) по определению эластазы в калес использованием моноклональ ных антител к панкреатической эластазе. При внешнесекретор ной недостаточности уровень эластазы в кале снижается ниже 150-200 мкг/г. Инструментальные методыдиагностики ХП. 1. УЗИ: типичным для ХП является гиперэхогенность поджелудочной железы, возможно чередование гипер- и гипоэхогенных участков, об разование псевдокист; изменение размеров (увеличение), контуров и формы железы, нередко подчеркнутый контур; может быть расши рение протока поджелудочной железы. 2. Компьютерная томография: более точно, чем УЗИ, позволяет вы явить изменение размеров и структуры железы, наличие кист, очагов некроза и обызвествления. 3.Ретроградная холангиопанкреатография(РХПГ): используют в слу чаях упорно текущего обструктивного панкреатита для уточнения причины обструкции. Контраст вводят при эндоскопической каню- лизации Фатерова соска непосредственно в протоки. Выявляют изви листость и неровность стенок протоков, расширения и сужения их, нарушения эвакуации контраста. Исследование может давать ослож нения, обострение панкреатита. 806 Детские болезни. Том 1 Для диагностики сопутствующей патологии желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки всем детям с ХП проводят ЭГДС, УЗИ желч ного пузыря и печени, холецистографию, иногда рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки с барием. Дифференциальный диагноз ХП следует дифференцировать с другими хроническим заболеваниями органов пищеварения: хроническим гастродуоденитом, хроническим холе циститом, заболеваниями кишечника. Однако на практике ХП обычно со четается с ними, поэтому в общей клинической симптоматике фоновых за болеваний важно уловить его клинические симптомы. При этом проводят лечение как основного заболевания, так и сопутствующего ему ХП. Сложность диагностики ХП связана также с тем, что заболевание может протекать латентно, а изменения в ПЖ можно выявить лишь при УЗИ и КТ. Обострения ХП могут быть кратковременными, признаки внешнесекретор ной недостаточности в течение первых 5 лет могут отсутствовать либо выяв ляться только при специальных исследованиях. Вероятно, в связи с такой неопределенностью, в педиатрической практике фигурируют диагнозы «ре активный панкреатит» и «диспанкреатизм». Однако эти диагнозы — следст вие недостаточных диагностических возможностей, при условии полноцен ного клинико-лабораторного и инструментального обследования ребенка обычно удается установить конкретный диагноз — острый или хронический панкреатит, либо снять первоначально предполагаемый диагноз панкреатита. Лечение Лечение обострения ХП проводят аналогично лечению ОП. В период субремиссии сохраняются требования функционального щажения подже лудочной железы, что достигается соблюдением строгой диеты (стол № 5 по Певзнеру), ограничением физической нагрузки. Назначают препараты, улучшающие обменные процессы, липотропные: Эссенциале-форте, Липо- стабил. Имеет значение нормализация кишечной флоры, с этой целью на значают Бифиформ, Линекс. Лечение больных с выявленной внешнесек реторной недостаточностью поджелудочной железы должно включать ферментные препараты поджелудочной железы (табл. 129). Выбор препарата должен основываться на следующих критериях: — Высокое содержание липазы в препарате. Липаза является самым уяз вимым ферментом, поскольку разрушается химотрипсином и работает только в проксимальных отделах тонкой кишки. Расчет дозы фермента производится по липазе, для стартовой терапии обычно достаточно 1000 ед. липазы на 1 кг массы тела в сутки, при недостаточной эффек тивности дозу повышают в 2 раза, затем подбирают индивидуально. Глава 9. Заболевания органов пищеварения 807 Таблица 129 Сравнительный состав ферментных препаратов Назва ние Креон Ме- зим-фор те Панзи- норм-фор те Панзи- норм-фор те Н Пан цитрат Пан- креоф- лат Пан- кур- мен Фестал Липаза 10000 25000 3500 6000 20000 10000 25000 6500 875 4500 Протеазы 600 1000 250 450 + 1500 хим 900 500 1250 400 63 300 Амилаза 8000 18000 4200 7500 12000 9000 22500 5500 1050 3000 Прочие — Холевая ки слота, пепсин Лактоза, целлюлоза ‘ Симети- кон Компо ненты желчи Критерием адекватности дозы является исчезновение диспептиче- ских расстройств и достаточные весовые прибавки. Суточную дозу делят на все приемы пищи в соответствии с ее количеством, обычно в основные приемы пищи доза в 2 раза выше, чем на перекусы. — Наличие оболочки, защищающей препарат от воздействия желудоч ного сока, так как основные его ферменты — липаза и трипсин, раз рушаются при кислых значениях pH: липаза — при pH ниже 4, трип син — ниже 3. Для эффективного действия липазы необходимо под держивать pH выше 4 в желудке в течение 60 мин после приема препа рата, в ДПК — в течение 90 мин. Наилучшим способом защиты явля ются кислотоустойчивые микросферы, которые растворяются при pH выше 5,5, то есть в ДПК. Прием таких гранул возможен и без кап сулы, это особенно важно для детей раннего возраста, которые не мо гут проглотить капсулу целиком или могут нуждаться в меньшей дозе ферментов. — Равномерное поступление препарата в ДПК вместе с пищей. Это обеспечивает активное участие ферментов в процессе полостного пи щеварения с самого начала поступления химуса в кишечник. При вратник не пропускает крупные частицы (более 1,4 мм), поэтому оп тимальной формой фермента являются минимикросферы диметром менее 1,4 мм. Минимикросферы Креона имеют самый малый диа метр — 0,8-1 мм, что позволяет препарату беспрепятственно прони кать в кишечник и активно участвовать в процессе пищеварения с са мого начала. 808 Детские болезни. Том 1 При снижении продукции бикарбонатов, которое может иметь место при ХП, возможно закисление ДПК. Оно может нарушить активацию фер ментов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, инактивировать липазу и вызвать преципитацию желчных солей и образование кальциевых мыл жирных кислот, что в итоге будет снижать эффективность ферментотера- пии и поддерживать симптоматику мальабсорбции. В этих случаях допол нительное назначение антисекреторных препаратов, в частности ингиби торов протонной помпы — омепразола, рабепразола в дозе 0,5-1 мг/кг/сут может быть полезным, так как снижение продукции соляной кислоты в же лудке в итоге приведет к повышению pH в ДПК и повысит эффективность ферментотерапии. С этой целью недопустимо использовать антациды, поскольку они свя зывают панкреатические ферменты. При лечении ХП необходимо избегать препаратов, содержащих компо ненты желчи, поскольку желчные кислоты приводят к излишней стимуля ции поджелудочной железы, что может поддерживать болевой синдром. Длительность ферментотерапии может варьировать, при незначитель ных степенях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной желе зы возможно ее частичное восстановление, поэтому курс лечения может быть ограничен 2 -3 мес с последующей отменой и повторной оценкой эк- зокринной функции. Функциональный покой на фоне ферментотерапии может способствовать улучшению ее морфологического и функционально го состояния, вопрос о необходимости повторных курсов или постоянной заместительной терапии решают индивидуально. Критерием адекватности дозы ферментов является исчезновение диспептических расстройств, стеа- тореи и болей, достаточные весовые прибавки. Широко используют фитотерапию: березовые листья, календула, цвет ки коровяка, лабазника, семя льна, корень солодки, трава сушеницы, хво ща, фиалки трехлистной. Эти растения проявляют умеренный противоги- поксический эффект и корригируют напряженный энергетический обмен в поджелудочной железе. Показано санаторно-курортное лечение в санаториях Железноводска, Ессентуков, назначают минеральные воды низкой минерализации в теп лом виде без газа дробно по 50-100 мл 5 -6 раз между приемами пищи. Показания к хирургическому лечению при ХП: 1) киста поджелудочной железы; 2) органический дуоденостаз; 3) сужение или обтурация холедоха; 4) рубцовое сужение в области фатерова соска. |