«Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и. Болезни височнонижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение
 Скачать 63.43 Kb.
|
|
medznate.ru Ф КГМУ 4/3-04/01 ИП №6 УМС при КазГМАот 14 июня 2007 г. Карагандинский государственный медицинский университетКафедра стоматологии детского возраста с курсом хирургической стоматологии (стоматология детского возраста) ЛЕКЦИЯ Тема: «Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» Дисциплина: SDV5308 Стоматология детского возраста Специальность: 051302 «Стоматология» Курс: 5 Время (продолжительность): 1 час Караганда 2011 г. Утверждена на заседании кафедры«___» _____ 2011г. Протокол № ____Зав. кафедрой, доцент _______________ Тулеутаева С.Т. ^ Тема: «Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Диагностика и комплексное лечение» Цель: ознакомить студентов с диагностикой и методами консервативного лечения болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. План лекции:
Методы обследования детей с заболеваниями ВНЧС.
Для такого измерения используют штангельциркуль. Измерения проводят до лечения и для определения эффективности проведенного хирургического и ортодонтического лечения.
Описано более 30 способов R-логических методов ВНЧС. Наиболее широко используются методики по Пардесу в модификации Парма и по Шюллеру. Наличие рентгеноморфологических изменений является показателем грубых необратимых нарушений суставных концов (Рабухина Н.А., 1974). R-графия сустава не дает точных данных о суставе из-за проекционных искажений. Наиболее ценна томография, компьютерная томография, контрастная R-графия и др. ^ Рентгендиагностика заболеваний ВНЧС. Различные воспалительные и дегенеративной природы заболевания сустава проявляются изменением ширины и формы рентгеновской суставной щели, ограничением экскурсии головки, деформацией и нарушением структуры и формы суставных поверхностей. Преимущественно наблюдается сужение суставной щели (при хрон. артритах, деформирующих артрозах, патологическом прикусе, фиброзном анкилозе). Отсутствие суставной щели признак костного анкилоза. Изменение формы головки м.б. обусловлено врожденными аномалиями развития. При синдроме I и П жаберных дуг головки имеют малую величину. Деформация головки наблюдается при врожденных аплазии и гипоплазии. Изменение костной структуры суставных отделов костей проявляется в виде уплотнения структуры (остеосклероз) или ее разряжения (остеопороз, деструкция, остеолиз). Остеосклероз характерен для хрон. артрита в репаративной фазе, для первично-хрящевого арстроза, вторичного деформирующего остеоартроза вследствие гематогенного или контактного остеомиелита, гнойного отита. ^ Консервативное лечение заболеваний ВНЧС в детском и юношеском возрасте Выбор метода лечения ВНЧС в детском и юношеском возрасте с заболеваниями ВНЧС зависит от формы заболевания, стадии и возраста ребенка. При артритах основное внимание должно быть уделено на ликвидацию боли и воспаление с учетом происхождения заболевания. При остеоартритах, как осложнение гематогенного остеомиелита суставного отростка, проводят лечение по схеме, принятой в педиатрии:
Исход: 1.нарушение продольного роста н/ч; 2.дефект заднего отдела ветви н/ч; 3.неоартроз; 4.вторичный деформирующий остеоартроз; 5.костный анкилоз; При остеоартрите одонтогенного происхождения при решении секвестрэктомии необходимо предусмотреть фиксацию н/ч после операции для предотвращения рубцовой мышечной контрактуры (шина пластмассовая с наклонной плоскостью, Вебера, Ванкевич и др.). При отитах – одновременно лечение основного заболевания. При остеоартритах, связанных с травмой сустава, прежде всего, следует ограничить движение н/ч. Так, при полных и неполных переломах по типу "зеленой ветки" накладывают пращевидную повязку, назначают разгрузочную диету, противовоспалительную терапию (можно изготавливать шины с наклонной плоскостью типа Вебера). Ограничивают движение н/ч на 2-2,5 недели, затем назначают общий стол и физиотерапевтические средства, предупреждающие избыточное костеобразование в суставе. После 3-4 недель назначают лечебную гимнастику, при правильно и своевременно проведенном лечении, обычно переломы суставного отростка н/ч в детском возрасте заканчиваются выздоровлением. Возможны следующие исходы:
Лечение функционально - дистензионных заболеваний ВНЧС в подростковом возрасте. Х. А. Каламкаров и Ю. А. Петросов предлагают лечение проводить в следующей последовательности:
Клинические рекомендации для консервативного лечения заболеваний ВНЧС Остеоартрит.
Эффективность лечения повышается, когда антибиотикотерапия подбирается с учетом чувствительности микрофлоры. 2. С целью гипосенсибилизации организма, уменьшения проницаемости капилляров назначают антигистаминные средства:
3. Препараты кальция обеспечивают снижение проницаемости тканей, обладают противоотечным, противовоспалительным действием:
4. Для получения обезболивающего и противовоспалительного эффекта применяют НПВС и ненаркотические анальгетики:
5. ЛС, влияющие на тканевой обмен:
В комплексном лечении остеоартрита применяют также поливитамины, которые назначают курсом на 20—30 суток. ^ Вторичный деформирующий остеоартроз и анкилоз. Лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза ВНЧС только хирургическое (остеотомия ветви нижней челюсти с удалением патологических разрастаний костной ткани и пластика образовавшегося дефекта ауто-, аллотрансплантатами или эндопротезами) с последующим активным ортодонтическим пособием. Дополнительно в послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтические процедуры, медикаментозная терапия, включающая антибиотики, антигистаминные лекарственные средства, НПВС и ненаркотические анальгетики, витамины. ^ Функциональные дистензионные заболевания. Лечение всех нозологических форм функциональных дистензионных заболеваний ВНЧС — консервативное (фармакотерапия и физиотерапия). Оно направлено на восстановление функции ВНЧС путем укрепления тонуса мышечно-связочного аппарата и профилактику воспалительных заболеваний, таких как артрит и юношеский деформирующий артроз. Основными ЛС для лечения всех форм функциональных дистензионных заболеваний ВНЧС являются НПВС (чаще ацетилсалициловая кислота и мелоксикам), противоаллергические ЛС (лоратадин), препараты кальция:
Кроме того, используются мазевые повязки на область сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевтических процедур. Повторные курсы лечения проводят 1 раз в 3 месяца в течение года. Острый артрит.
В комплексном лечении заболевания применяют также гомеопатические ЛС (траумель С), оказывающие противовоспалительное действие. Кроме того, используются мазевые повязки на область сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевтических процедур. Хронический артрит и юношеский деформирующий артроз.
Кроме того, используются мазевые повязки на область сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевтических процедур. Комбинированное ЛС, содержащее колекальциферол и кальция карбонат, восполняет недостаток кальция и витамина D3 в организме, он применяется у лиц старше 12 лет. Кальций участвует в формировании костной ткани, регулирует мышечную и нервную проводимость. ^ Физиотерапевтическое лечение заболеваний ВНЧС Артрит Острый артрит.
Со второго дня заболевания назначают:
Если имеется нарушение целостности кожного покрова:
Хронический артрит. При обострении хронического артрита назначают:
Эффективен ультрафонофорез непосредственно после парафинотерапии. Ультрафонофорез можно чередовать с диадинамотерапией или флюктуоризацией, индуктотермией, электрофорезом йода, парафинотерапией;
Примечание. При артритах ревматической этиологии применяют индуктотермию, электрофорез салицилатами, пчелиным ядом (вирапином), медицинской желчью, лидазой. Электрофорез медицинской желчью рекомендуют проводить после предварительного воздействия на область сустава тепловых процедур (соллюкс, парафинотерапия, грязевые аппликации и т.п.). Электрофорез вирапина нельзя проводить при заболеваниях почек, печени, поджелудочной железы. Артроз Физиотерапию следует проводить в комплексе с другими методами лечения (химическими средствами, ортопедическим лечением). Физиотерапию необходимо проводить по 2—3 курса в год (в период ортопедического лечения и после него). Назначают следующие физиотерапевтические процедуры:
• массаж жевательных мышц в области пораженного, так и здорового сустава по 5 мин и лечебную гимнастику ежедневно. ^ Предлагается следующая схема лечения: I курс лечения: • ультрафонофорез гидрокортизона в непрерывном режиме при интенсивности 0,05 -0,2 Вт/см2. Курс лечения - 12-18 процедур. II курс (через 1—3 месяца): • йод-электрофорез в сочетании с парафинотерапией ежедневно, сначала проводится тепловая процедура. ^ Функциональные методы лечения Из функциональных методов терапии следует отметить механотерапию, лечебную гимнастику, которую назначают после снятия покоя с н/ч. Через 7 - 10 дней после перевода ребенка на общий стол, увеличивают жевательную нагрузку. А. А. Соколова разработала комплекс упражнений для лечебной гимнастики, детям после операции устранения анкилоза ВНЧС. ^ Лечебная гимнастика у детей проводится в форме активных строго дозированных упражнений: 2 раза в день (утром и вечером). Все дети и подростки с хроническими заболеваниями ВНЧС нуждаются в диспансерном наблюдении. Цель: Выявление детей с патологией ВНЧС в период профилактического обследования организованного детского населения.
^ Хирургическое лечение заболеваний ВНЧС Принципы планирования лечения детей с заболеваниями ВНЧС Выбор метода лечения заболеваний ВНЧС в детском возрасте зависит от формы заболевания, стадии и возраста ребенка. При артритах основное внимание должно быть уделено на ликвидацию боли и воспаление с учетом происхождения заболевания. При остеоартрите, как осложнении гематогенного остеомиелита суставного отростка, проводят лечение по схеме, принятой в педиатрии:
И с х о д :
При остеоартрите одонтогенного происхождения при решении секвестрэктомии необходимо предусмотреть фиксацию н/ч после операции для предотвращения рубцовой мышечной контрактуры (шина пластмассовая с наклонной плоскостью, Вебера, Ванкевич и др.). При отитах – одновременно лечение основного заболевания. При остеоартритах, с вязанных с травмой сустава, прежде всего следует ограничить движение н/ч. Так, при полных и неполных переломах по типу "зеленой ветки". Накладывают пращевидную повязку, назначают разгрузочную диету, противовоспалительную терапию (можно изготавливать шины с наклонной плоскостью типа Вебера). Ограничивают движение н/ч 2-2,5 нед., затем назначают общий стол и физиотерапевтические средства, предупреждающие избыточное костеобразование в суставе. После 3-4 нед. назначают лечебную гимнастику, при правильно и своевременно проведенном лечении, обычно переломы суставного отростка н/ч в детском возрасте заканчиваются выздоровлением. Возможны следующие исходы:
Хирургические методы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей. Показания:
При заболевании ВНЧС приводящих к ограничению н/ч, не существует возрастных противопоказаний к операции. Большинство хирургов предлагают оперировать детей в раннем возрасте сразу же после установления диагноза для предотвращения вторичных деформаций лицевых костей. Другие считают оптимальным возраст 10-14 лет, когда можно достичь лучших функциональных и косметических результатов в связи с замедлением и остановкой роста костей лицевого скелета. Так, Ю.А.Петросов и соавт. (1980) считает, что лечение детей раннего возраста с анкилозом ВНЧС следует начинать ортопедическими аппаратами в комплексе с физиотерапевтическими мероприятиями и лечебной физкультурой и лишь в случаях неудач прибегать к оперативным вмешательствам. Авторы разработали свою методику, которая заключается в следующем:
Многие авторы отрицают насильственное открывание челюстей роторасширителем под наркозом и даже считают вредной. Однако Ю.А.Бернадский (1973) данный метод лечения при, так называемых, фиброзных анкилозах считает целесообразным. Данное вмешательство показало и тогда, когда хирург на одной стороне уже произвел операцию по поводу костного анкилоза, а на другом суставе имеются фиброзные спайки. Наибольшую трудность в клинике представляет лечение костных анкилозов у детей. У взрослых больных все хирургические приемы, предложенные для лечения анкилозов Ю.А.Бернадский (1973) делит на следующие основные группы:
Методик операций при костных анкилозах много, однако, каждая операция должна основываться на таких принципах: остеотомию производить как можно выше, т.е. ближе к уровню естественно суставной щели; сохранить высоту ветви, а если она укорочена – довести ее высоту до нормальных размеров. Все перечисленные операции и требования особенно актуальны в детском возрасте, когда анкилоз ВНЧС с одно- или двусторонней микрогенией. Учитывая это Н.Н.Каспарова и соавт. (1981) у детей считают целесообразным использовать два метода хирургического вмешательства:
На кафедре стоматологии детского возраста КазНМУ разработан оригинальный метод остеотомии н/ч. С одномоментной костной пластикой аутотрансплантатом, взятым с заднего края ветви вместе со "шпорой" и повернутой вверх. Важным вопросом является выбор рационального метода обезболивания. Наиболее совершенен эндотрахеальный наркоз интубацией через нос. Однако, в связи с резким ограничением или полным отсутствием движений н/ч, бывает невозможным проводить интубацию. В таких случаях прибегают к операции наложения трахеостомы. В последние годы, чтобы избежать дополнительной операции трахеотомии, анестезиологи проводят назофаренгеальный наркоз с фторатом с закисью азота и кислородом по системе Мейплессона. При надобности после завершения остеотомии под контролем прямой ларингоскопии осуществляют интубацию больного. Остеотомия ветви со скелетным вытяжением н/ч. Данную операцию разработал А.А.Лимберг (1957). Методика операции заключается в следующем: производят типичный, огибающий угол н/ч разрез, обнажают и освобождают ветвь до вырезки н/ч, одним из методов осуществляют остеотомию, низводят ветвь н/ч вниз на 1,5-2см и вперед до установления подбородка в правильное (срединное) положение. На угол н/ч накладывают накостный зажим В.Ф.Рудько (1950) и др. авторов, при помощи которого в послеоперационном периоде будет осуществляться вытяжение н/ч. Однако для ребенка это является очень трудным условием в послеоперационном периоде. Учитывая это, рад авторов для вытяжения н/ч (особенно после операции по поводу двухстороннего костного анкилоза) проводят вытяжение полиамидной нитью, проведенной через отверстие, просверленное в области подбородка. Или на зажим Рудько, или на полиамидную нить подвешивают вес от 100 до 400г в зависимости от возраста ребенка (на 10-14 дней). Во избежание обратного смещения челюсти, одевают шину М.М.Ванкевич на 4-6 месяцев, пока не наступит стойкая фиксация н/ч в правильном положении. В первые годы после операции асимметрия лица у ребенка не очень заметно. Через 2-3 года после операции асимметрия лица начинает нарастать и к 12-15 годам она бывает особенно заметной. Результаты лечения рекомендуется учитывать только по истечении достаточного времени, т.к. в течение первого года 50% случаев может наблюдаться рецидив анкилоза, у остальных осложнение развивается в более поздние сроки. Наиболее частой причиной такого осложнения является неправильное ведение больных в послеоперационном периоде в частности это длительная неподвижность н/ч. Чтобы избежать рецидива анкилоза ряд авторов проводят межкостную закладку: А.А.Лимберг (1948) – филатовский стебель Ю.И.Бернадский (1956) – свободно пересаживаемый деэпидемизированный лоскут кожи, лишенный жира. В.Ф.Рудько и Н.Н.Каспарова (1956) – на моделированную суставную головку надевают колпачок из пластмассы (ЭГМАСС-12, АКР-7). Во всех клиниках широкое применение после остеотомии (как дополнение к другим методам) химическая или термическая обработка срезов кости. М.М.Великанова (1956) – рекомендует обжигать концы фрагментов дымящей азотной кислотой (1-2 мин., до побурения) с последующей нейтрализацией насыщенным раствором двууглекислой соды. Вместо азотной кислоты можно использовать пиоцид. Эти вещества вызывают некроз кости и подавляют остеопороз, и тем самым предупреждает анкилоз. Выбор метода лечения ВНЧС в юношеском возрасте с заболеваниями ВНЧС зависит от формы заболевания, стадии и возраста ребенка. При функционально-дистензионных заболеваниях ВНЧС в подростковом возрасте Х.А.Каламкаров и Ю.А.Перосов (1982) предлагают лечение проводить в следующей последовательности:
(с целью ограничения н/ч применяют) Хирургическое лечение детей и подростков с заболеваниями ВНЧС Показания:
При заболевании ВНЧС приводящих к ограничению н/ч, не существует возрастных противопоказаний к операции. Костная пластика ветви нижней челюсти аллотрансплантатом. Операцию костной пластики н/ч при заболеваниях ВНЧС у детей с использованием кортикальной кости разработала Н.Н.Каспарова (1978). Методика: подчелюстной доступ, остеотомия по одному из методик. После восстановления движения н/ч проводят хирургическую санацию полости рта больного, накладывают назубные шины и приступают ко второму этапу операции – к костной пластике. Трансплантат должен быть достаточного размера, чтобы позволил переместить н/ч в правильное положение и создать надежную дистальную опору. Обычно трансплантат укладывают "внакладку", фиксируют проволочным швом из нержавеющей стали. Нужно создать новую суставную впадину так, чтобы она препятствовала вывиху поверхности нового сустава при восстановлении движения н/ч. Автор назвал эту операцию "артропластикой ВНЧС" считает неуместной, т.к. создать хотя бы приближенно ВНЧС не удается. После операции неподвижность челюсти осуществляют в течение мес. После снятия фиксации приступают к терапевтической санации, функциональной терапии и ортодонтическому лечению. Исход аллопластики:
Анатомические условия, создающиеся в ЧЛО после костной пластики ветви, резко отличаются от нормальных условий (дисфункция различных групп жевательных мышц, глотательных и мимических мышц). Вопрос о росте трансплантата сложен и диспутателен. Костную пластику ветви н/ч кортикальным аллотрансплантатом автор рекомендует при одностороннем поражении ВНЧС детям старше 10-12 лет, при 2х стороннем поражении – в любом возрасте ребенка. Снизить процент послеоперационных осложнений, можно разрабатывая новые методики операций и тщательно удаляя патологически измененные ткани. Контурная пластика показана у девушек в 16-18 лет, юношей 18-20 лет. С этой целью предложены различные алломатериалы: измельченный хрящ (А.А.Лимберг), эластичная пластмасса ЭГМАСС-12 (Е.В.Груздова), твердая пластмасса (В.Ф.Рудько). Ортодонтическое лечение после остеотомии ветви н/ч по поводу анкилоза ВНЧС проводят в два этапа:
Из функциональных методов терапии следует отметить механотерапию, лечебную гимнастику, которую назначают после снятия покоя с н/ч. Через 7-10 дней после перевода ребенка на общий стол, увеличивают жевательную нагрузку. А.А.Соколова (1967) разработала комплекс упражнений для лечебной гимнастики, детям после операции устранения анкилоза ВНЧС. Лечебная гимнастика у детей проводится в форме активных строго дозированных упражнений: 2 раза в день (утром и вечером). Все дети и подростки с хр. заболеваниями ВНЧС нуждаются в диспансерном наблюдении. Ц е л ь :
Иллюстративный материал:
ЛИТЕРАТУРА:
Контрольные вопросы (обратная связь): 1. Принципы консервативного лечения заболеваний ВНЧС 2. Показания к консервативному лечению заболеваний ВНЧС 3. Показания к хирургическому методу лечения ВНЧС 4. Цель диспансеризации детей с заболеваниями ВНЧС medznate.ru medznate.ru |
Хифенадин внутрь после еды 0,005 г 2-3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г 2р/сут (детям 3-7 лет); 0,01 г или 0,015 г 2-3 р/сут (детям 7-12 лет); 0,025 г 2-3 р/сут (детям старше 12 лет), 10-15 суток или
ное применение физических факторов возможно через 1—3 мес.