Острый аппендицит. Бовтюк Николай Ярославович Николаев Николай Емельянович Попков
 Скачать 458.54 Kb.
|
|
27 Учебное издание Бовтюк Николай Ярославович Николаев Николай Емельянович Попков Олег Викторович ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Учебно-методическое пособие Ответственный за выпуск Н. Я. Бовтюк Редактор И. В. Климук Компьютерная верстка В. С. Римошевского Подписано в печать 26.05.11. Формат 60×84/16. Бумага писчая «Кюм Люкс». Печать ризографическая. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,19 . Тираж 50 экз. Заказ 784. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009. ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск. 26 Оглавление Мотивационная характеристика темы ........................................................... 3 Этиопатогенез ОА ........................................................................................... 4 Классификация аппендицита .......................................................................... 5 Клиника и диагностика ОА............................................................................. 6 Особенности клиники ОА в зависимости от расположения ЧО...................................................................................... 11 Особенности клиники ОА у детей, беременных, стариков ..................................................................... 13 Догоспитальный этап .................................................................................... 14 Ультразвуковая диагностика ОА.................................................................. 15 Лапароскопическая диагностика ОА............................................................ 16 Дифференциальная диагностика .................................................................. 16 Лечение .......................................................................................................... 17 Осложнения ОА............................................................................................. 18 Задание для самостоятельной работы .......................................................... 21 Самоконтроль усвоения темы....................................................................... 22 Литература ..................................................................................................... 25 25 Литература Основная 1. Хирургические болезни / под ред. М. И. Кузина. М., 2005. С. 621–646. 2. Шотт, А. В. Курс лекций по частной хирургии / А. В. Шотт, В. А. Шотт. Минск, 2004. С. 5–38. 3. Иоскевич, Н. Н. Практическое руководство по клинической хирургии / Н. Н. Ио- скевич. Минск, 2001. С. 467–508. Дополнительная 1. Неотложная абдоминальная хирургия : справ. пособие для врачей / под ред. А. А. Гринберга. М. : Триада-Х, 2000. С. 100–146. 2. Дружинин, В. И. Трудности в диагностике острого аппендицита : учеб.- метод. пособие / В. И. Дружинин. 2-е изд., перераб. и доп. Минск : БГМУ, 2008. 111 с. 3. Завада, Н. В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н. В. Завада. Минск : БелМАПО, 2005. 118 с. 4. Иванова, Т. Е. Атипичные формы и осложнения острого аппендицита : учеб.-метод. пособие / Т. Е. Иванова. Минск : БГМУ, 2008. 40 с. 5. Курс лекций по частной хирургии для студентов педиатрического факульте- та / под общ. ред. С. М. Смотрина. Гродно : ГрГМУ, 2008. 284 с. 24 2. У больного ОА. Учитывая наличие язвы 12-перстной кишки и наличие болей в правом боковом канале, необходимо исключить пробод- ную язву 12-перстной кишки. 3. У больной аппендикулярный инфильтрат. Для исключения опу- холи слепой кишки необходимо сделать колоноскопию и ирриграфию. 4. Для исключения другой патологии необходимо сделать УЗИ ор- ганов брюшной полости и малого таза, определить симптом Промптова. Если гинеколог не сможет исключить гнойный сальпингит, необходимо сделать диагностическую лапароскопию. 5. У больной ОА. Беременность 28 недель. Показана аппендэктомия. 23 ратура тела 38,5 °С. Пульс 90 уд./мин. Язык сухой, обложен. Живот уме- ренно напряжен справа и резко болезнен в точке Мак-Бурнея. Симптомы раздражения брюшины положительны. В крови лейкоцитоз и сдвиг фор- мулы влево. На обзорной рентгенограмме свободный газ в брюшной по- лости не обнаружен. Что у больного? С каким заболеванием необходимо дифференцировать? 3. Больная 65 лет страдает умеренными болями в правой подвздош- ной области в течение 6 суток. Тошноты и рвоты не было. Температура тела субфебрильная. Анализы крови и мочи без патологии. Общее состоя- ние больной удовлетворительное. Гиперстеническое телосложение. Пульс 78 уд./мин. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, болезнен в илеоце- кальной области. Здесь же пальпируется опухолевидное неподвижное об- разование размером 7 × 6 см, умеренно болезненное. Симптомы раздра- жения брюшины сомнительны. Стул ежедневный, оформленный. При пальцевом исследовании прямой кишки опухоль недостигаема. На перчат- ке кал обычного цвета. Осмотрена гинекологом — со стороны матки и ее придатков патологии не выявлено. Лейкоцитов в крови 12 × 10 9 /л, нейтро- филов палочкоядерных — 7 %. Ваш диагноз. Какие исследования необхо- димо провести для установления правильного диагноза? 4. Больная 18 лет жалуется на боли внизу живота, тошноту, рвоту. Болеет 12 часов. Температура тела 37,6 °С, лейкоцитов — 19 × 10 9 /л, ней- трофилов палочкоядерных — 8 %. Кожные покровы обычной окраски, су- хие. Пульс 86 уд./мин. АД — 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Жи- вот правильной формы, напряжен и болезнен в правой подвздошно- паховой области. Симптомы раздражения брюшины положительны. Стул и мочеиспускание в норме. Месячные протекали две недели назад, обычно и в срок. Как дифференцировать ОА с гинекологическими заболеваниями придатков матки? 5. У больной с 28-недельной нормально протекающей беременно- стью появились сильные боли внизу живота, рвота, температура тела 37,8 °С. Симптом Промптова отрицательный. В правой половине живота, больше в нижнем отделе, определяется резкая болезненность. Отмечается здесь напряжение мышц. Положительный симптом раздражения брюши- ны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Лейкоцитов в крови — 16,0 × 10 9 /л, нейтрофилов палочкоядерных — 10 %. В моче 5–6 лейкоци- тов в поле зрения, следы белка. Ваш диагноз и тактика лечения. Ответы на ситуационные задачи 1. У больного клиника ОА. Диагноз установлен на основании боли и напряжения мышц живота в правой подвздошной области, наличия рво- ты, лейкоцитоза и положительных симптомов раздражения брюшины. 22 5. Провести самоконтроль усвоения темы, используя предложенные задачи. Самоконтроль усвоения темы 1. Что включает в себя понятие «перитонеальный синдром» при ОА? 2. Как определяется симптом Кохера-Волковича? 3. В каких возрастных группах людей возможно развитие ОА? 4. Что в большинстве случаев имеет значение в патогенезе ОА? 5. Как расположение ЧО влияет на клинические проявления ОА? 6. Если у пациента количество лейкоцитов в периферической крови не превышает норму, свидетельствует ли это об отсутствии ОА? 7. Назовите наиболее распространенные заболевания ЖКТ, которые следует исключать при проведении дифференциальной диагностики при подозрении на ОА. 8. С какими гинекологическими заболеваниями проводить диффе- ренциальную диагностику при подозрении на ОА? 9. Возможен ли в настоящее время летальный исход при ОА? 10. Есть ли какие-либо преимущества у эндоскопической аппендэк- томии перед традиционной открытой аппендэктомией? 11. Укажите признаки аппендикулярного инфильтрата. 12. Какая тактика применяется в амбулаторных условиях при подоз- рении на ОА? Ситуационные задачи 1. Больной В., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в жи- воте, тошноту, однократную рвоту. Считает себя больным около 10 часов с момента появления ноющих болей в животе неопределенной локализа- ции, которые позже сосредоточились в правой подвздошной области. Воз- никла тошнота, затем рвота, которая не принесла облегчения. Температура тела 37,6 °С. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. Язык суховат, чистый. Жи- вот правильной формы, при пальпации мягкий, умеренно напряженный и болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализе крови лейкоцитов — 18,0 × 10 9 /л, нейтрофилов палочкоядерных — 8 %. Какое заболевание у больного, на основании каких данных поставлен диагноз? 2. У больного 23 лет в 7 часов утра возникли умеренные боли в эпи- гастрии. Была дважды рвота. Спустя 5 часов боли усилились и сместились в правую подвздошную область. В анамнезе больного хронический гаст- рит, язвенная болезнь 12-перстной кишки. При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Передвигается свободно. Темпе- 21 Процесс начинается в венах ЧО, распространяется выше по под- вздошно-ободочной и верхней брыжеечной венам на вне- и внутриорган- ные ветви портальной системы с образованием множественных абсцессов печени («аппендикулярная печень»). К клинике абдоминальной катастро- фы (клиника перитонита, абсцесса, инфильтрата, забрюшинной флегмоны) присоединяются следующие симптомы: проливной пот; ранние ознобы и гипертермия до 40–41°С, слабость, адинамия; боль в правом подреберье с иррадиацией в поясницу и правую ключицу; печень увеличена, мягкая, болезненная; желтуха; асцит; нарушение дыхания; понос; бледность кож- ных покровов. В анализах крови: гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гиперфибриногенемия; гипербилирубинемия. На рентгено- грамме ОГК — реактивный плеврит справа (ранний признак). На УЗИ — множественное очаговое поражение печени. Состояние больного крайне тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью, эндогенной ин- токсикацией, абдоминальной катастрофой. Задание для самостоятельной работы Освоить следующий материал: 1. Этиология и патогенез ОА. 2. Варианты расположения ЧО. 3. Клиническая симптоматика различных форм ОА и особенности данной симптоматики в зависимости от расположения ЧО. 4. Особенности течения ОА у беременных, лиц пожилого и старческо- го возраста. 5. Показания к основным и дополнительным методам исследования при подозрении на ОА. 6. Лабораторная и инструментальная диагностика ОА. 7. Догоспитальная и стационарная тактика врача при ОА. 8. Лечение ОА. 9. Клиническая симптоматика типичных осложнений ОА (аппенди- кулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса) и редких осложне- ний (пилефлебита). 10. Показания к консервативным и хирургическим методам лече- ния осложнений ОА. Провести дифференциальный диагноз. Для самостоятельной подготовки к занятию необходимо: 1. Уяснить цель и задачи предстоящего занятия. 2. Подготовить исходный уровень знаний: ответить на поставлен- ные вопросы о сведениях из смежных дисциплин. 3. Изучить информацию, представленную в пособии. 4. Изучить рекомендуемую литературу. 20 В анамнезе — приступ ОА и развитие инфильтрата. Общее состоя- ние больного со временем прогрессивно ухудшается — развивается кли- ника синдрома интоксикации (вялость, адинамия, безучастность больного к происходящему вокруг, апатия, отсутствие аппетита, сухость и обло- женность языка, жажда и др.). Боль в правой подвздошной области сохра- няется и усиливается, приобретая временами пульсирующий характер. Температура тела повышена, имеет гектический характер. Тахикардия. Появляется несоответствие пульса температуре тела — «токсические ножницы». Ознобы. Живот не участвует в дыхании. При его пальпации определяется мышечное напряжение или ригидность мышц (при развитии перитонита). Вздутие живота. Появляются симптомы раздражения брю- шины, которые становятся более выраженными с каждым часом. При пальпации живота отмечается увеличение границ инфильтрата, его раз- мягчение в центре (флуктуация). В клиническом анализе крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зерни- стость нейтрофилов. При проведении томографии и УЗИ четко определя- ется уровень жидкости внутри опухолевидного образования. Пилефлебит представляет собой гнойный тромбофлебит порталь- ной системы (рис. 10). Чаще всего инфекционным возбудителем служит стрептококк или кишечная палочка. Пилефлебит и абсцессы печени край- не редко встречаются при воспалении ЧО, поэтому их диагностика до- вольно трудна. Как правило, возникает на 2–3-й день от начала заболева- ния. Чаще наблюдается при деструктивных формах аппендицита, особен- но при ретроперитонеальном расположении отростка. Рис. 10. Схема пилефлебита с образованием множественных абсцессов печени: 1 — подвздошно-ободочная вена; 2 — портальная вена 19 перкуссии инфильтрата — тупой звук. Симптом Щеткина–Блюмберга от- рицателен. Аппендикулярные симптомы отрицательны или сомнительны. При исследовании per rectum обращает на себя внимание наличие плотного инфильтрата в правой половине брюшной полости. В общем анализе крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. УЗИ позволяет четко описать опухолевидное образование. В диаг- ностике может помочь и магнитная резонансная компьютерная томогра- фия, и рентгеновская спиралевидная томография. При установлении диагноза плотного отграниченного инфильтрата очень важна динамика наблюдения. Больной подлежит консервативному лечению. Обратное развитие инфильтрата до его полного исчезновения длится от 8 до 16 суток. При прогрессирующем инфильтрате общее состояние больного со временем прогрессивно ухудшается, положительная динамика не наблюда- ется. В анамнезе заболевания присутствует приступ ОА до развития ин- фильтрата. Боль в правой подвздошной области сохраняется и усиливается, приобретая временами пульсирующий характер. Температура тела повы- шена, со временем имеет гектический характер. Тахикардия. Пульс не со- ответствует температуре тела. Симптомы интоксикации становятся более выраженными (сухость и обложенность языка, жажда, заторможенность, апатия, адинамия, ознобы и др.). Живот не участвует в дыхании. При его пальпации определяется мышечное напряжение или ригидность мышц (при развитии перитонита). Появляются симптомы раздражения брюшины, ко- торые с каждым часом становятся более выраженными. При пальпации жи- вота отмечается увеличение границ инфильтрата, его размягчение в центре. В течение некоторого времени возникает впечатление, что инфильтрат под- ходит к передней брюшной стенке — это характерный признак абсцедиро- вания Нифантьева. В клиническом анализе крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Исходы прогрессирования аппендикулярного инфильтрата: − формирование периаппендикулярного абсцесса; − развитие разлитого перитонита. Причина образования абсцесса — дальнейшее прогрессирование де- струкции аппендикса в инфильтрате. Периаппендикулярный абсцесс мо- жет развиться и на ранних стадиях заболевания, т. е. при рыхлом ин- фильтрате и при наличии плотного инфильтрата (к 8–10-м суткам от нача- ла заболевания). В первом случае всегда будут присутствовать явления перитонита (выпот в брюшной полости). Периаппендикулярный абсцесс — это гнойник вокруг сохранив- шегося деструктивного аппендикса. Аппендикулярный абсцесс — это гнойник на месте расплавленного ЧО. 18 ским методом. Объем и характер предоперационной подготовки, выбор операционного доступа и анестезии, ведение послеоперационного периода могут зависеть от локализации, распространенности и стадии аппендику- лярного перитонита, осложняющего течение ОА. Летальность от различных осложнений составляет 0,1–2 %. Осложнения ОА К осложненным формам ОА относятся: аппендикулярный инфильт- рат, аппендикулярный абсцесс, гангренозно-перфоративный аппендицит с местным или распространенным перитонитом, забрюшинная флегмона, абдоминальный сепсис (пилефлебит, абсцессы печени). Диагностика рыхлого инфильтрата возможна с конца первых су- ток или начала вторых суток заболевания. При опросе больного выявляет- ся «аппендикулярный» анамнез. При осмотре наблюдаются скованные и осторожные движения больного. Язык сухой, обложен у корня белесова- тым налетом. Отмечается тахикардия. Температура повышена до субфеб- рильных цифр. Живот больного, как правило, не вздут. При пальпации оп- ределяется мягкое опухолевидное образование в правой подвздошной об- ласти, несколько болезненное, без четких границ. При пальпации отмеча- ются незначительное мышечное напряжение и боль в правой подвздошной области. Симптом Щеткина–Блюмберга положителен в правой подвздош- ной области. В лабораторных показателях определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Проведение УЗИ, компьютерной томографии по- зволяет определить рыхлый инфильтрат в случаях сомнения в постановке правильного диагноза. Плотный аппендикулярный инфильтрат следует рассматривать как течение острого воспаления ЧО. Эпицентр аппендикулярного инфильтрата — аппендикс. Частота встречаемости составляет 0,3–12,0 %. В основном возни- кает у женщин, особенно в пожилом возрасте. Аппендикулярный инфильтрат появляется на 3–5-е сутки от начала заболевания, следовательно, больной бу- дет иметь «аппендикулярный» анамнез 3–5-суточной давности с сохранением всех характерных анамнестических симптомов. При осмотре больного отмечают скованные движения, вялость, ади- намию, потерю аппетита. Язык суховат, обложен у корня белесоватым на- летом. Отмечается незначительная тахикардия. Температура нормальная или несколько повышена до субфебрильных цифр. Живот больного, как правило, не вздут. При его пальпации определяются незначительное мы- шечное напряжение и несильная боль в правой подвздошной области. В покое боль может вообще не беспокоить пациента. При пальпации опре- деляется отграниченное опухолевидное образование в правой подвздош- ной области, несколько болезненное, плотное, чаще неподвижное. При 17 4. Острый аднексит. Боли при аднексите локализуются внизу жи- вота. Необходимо обратить внимание на состояние языка. При гинекологи- ческой патологии он влажный, при деструктивных аппендицитах — сухой. Основным моментом в дифференцировке является чрезвлагалищное исследование органов малого таза. Наличие резкой болезненности матки при отодвигании ее пальцами кверху говорит о воспалении придатков (симптом Промтова). При пельвиоперитоните показана пункция заднего свода, УЗИ малого таза. 5. Мочекаменная болезнь. ОА необходимо дифференцировать с правосторонней почечной коликой. Для почечной колики характерны ин- тенсивные, приступообразные боли в поясничной области. Положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи свежие эритроциты, при пиело- нефрите — белок, лейкоциты, цилиндры. Для уточнения диагноза иногда приходится проводить УЗИ почек, хромоцистоскопию. 6. Мезаденит (воспаление лимфоузлов брыжейки тонкой кишки). Он возникает при перенесенной респираторной инфекции, воспалитель- ных заболеваниях кишки (энтерите). В отличие от ОА при пальпации жи- вота болезненность отмечается по ходу брыжейки тонкой кишки. Обычно мезаденит устанавливают во время операции (аппендэктомии). Необходимо также дифференцировать с дивертикулом Меккеля, правосторонней нижнедолевой пневмонией, инфарктом миокарда, дизен- терией, гастроэнтеритами. Лечение Единственным методом лечения при установленном диагнозе ОА является экстренная операция. Больной после небольшой подготовки (бритье, туалет кожи, снижение гипертермии, если принимал пищу — зондирование желудка и т. п.) в течение 1–2 часов должен быть проопери- рован. Производится аппендэктомия. Противопоказанием к операции считают аппендикулярный ин- фильтрат без признаков абсцедирования и перитонита. При аппендику- лярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, проводится консерватив- ное лечение. Операция производится через 2–3 месяца в плановом поряд- ке. Если инфильтрат нагноился (т. е. образовался периаппендикулярный абсцесс) необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В зависимости от технических возможностей (оснащения) выполня- ется открытое или лапароскопическое удаление аппендикса. Аппендэкто- мию производят кисетным, лигатурным и инвагинационным способами. Лапароскопическое удаление аппендикса предпочтительно у больных с ожирением, а также в случаях неясного диагноза, когда после ДВЛС диаг- ноз подтвержден и логично завершение аппендэктомии лапароскопиче- 16 Лапароскопическая диагностика ОА Наиболее информативным и доступным из всех дополнительных методов диагностики в стационаре является ДВЛС. Эту инвазивную диаг- ностику следует проводить всем пациентам с подозрением на ОА, у кото- рых клиника и динамическое наблюдение (до 6 часов) не позволяют ис- ключить ОА. При отсутствии четкой клинической картины ДВЛС позво- ляет разрешить диагностические сомнения и при необходимости может быть завершена лапароскопической аппендэктомией. Дифференциальная диагностика ОА необходимо дифференцировать с целым рядом других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые могут да- вать сходные симптомы. 1. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Боли при про- бодной язве тоже могут смещаться в правую подвздошную область (сим- птом Кервена). Отличается от ОА внезапным появлением резких, кин- жальных болей, «доскообразным» напряжением мышц передней брюшной стенки. Положение больного при прободной язве вынужденное: больной лежит на спине с приведенными к животу ногами и боится шевелиться, т. к. боли могут усилиться. При перкуссии исчезает печеночная тупость, на обзорной рентгенограмме живота выявляется свободный воздух в виде серпа под правым куполом диафрагмы (в 70 % случаев). 2. Острый холецистит отличается от ОА локализацией болей в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо или ключицу (френикус- симптом), многократной рвотой. Нередко больные мечутся в постели. Бо- ли чаще возникают вечером после еды или ночью. Иногда удается про- пальпировать увеличенный напряженный желчный пузырь. Положительны симптомы Ортнера, Лепена, Мерфи, Караванова («кашлевой толчок»). Однако надо помнить, что аппендикс может также располагаться возле печени и дать типичную картину холецистита. В со- мнительных случаях показаны лапароскопия, УЗИ. 3. Острый панкреатит. При панкреатите боли обычно опоясы- вающие, на уровне пупка (симптом Блисса). Рвота многократная, темпера- тура тела вначале нормальная. Отмечается умеренное напряжение живота в верхних отделах или вздутие его в результате пареза кишечника. При пальпации живота выше пупка не определяется пульсация аорты вследст- вие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). В крови и моче повышена амилаза. Для полного подтверждения диагноза острого панкреатита показано УЗИ живота. 15 В стационаре для диагностики трудных случаев ОА, наряду с кли- нической картиной, важное значение придается вспомогательным инстру- ментальным методам — ультразвуковому исследованию и диагностиче- ской видеолапароскопии (ДВЛС). Ультразвуковая диагностика ОА Преимуществами метода являются возможность многократного применения и отсутствие противопоказаний. Играет важную роль в диф- ференциально-диагностических ситуациях. УЗИ позволяет выявить увели- чение диаметра ЧО, слоистость его стенок, наличие инфильтрата и абсцес- са, а также другие УЗ признаки ОА (рис. 8, 9). Рис. 8. Воспаленный аппендикс при продольном сканировании, окруженный аппенди- кулярной флегмоной Рис. 9. Острый аппендицит: 1 — утолщенный аппендикс; 2 — гипоэхогенное образование с наличием газа (мелкие гиперэ- хогенные вкрапления), представленное абсцессом Ограничивает возможности метода наличие газа в ЖКТ, что не по- зволяет получить качественное изображение. УЗИ играет важную роль в диагностике ОА, весьма перспективно и подлежит дальнейшему изучению и внедрению в клиническую практику. 14 ние детей также затруднено; для выполнения исследования живота и пря- мой кишки может потребоваться введение седативных препаратов. У детей отмечается быстрое нарастание проявлений аппендицита. Температура тела чаще высокая. Рвота и диарея более выражены. После операции характерно раннее возвращение к режиму полноценной физиче- ской активности. У пожилых людей симптомы заболевания стерты, пациенты часто обращаются к врачу поздно, вследствие чего врач не всегда учитывает возможности развития ОА. Воспалительная реакция у пожилых людей выражена в меньшей степени, в результате этого менее выражен болевой синдром, температура тела может быть нормальной, а болезненность при пальпации — незначительной. Стертость проявлений аппендицита может быть причиной несвоевременной диагностики и госпитализации. У беременных клинические симптомы могут быть связаны с нару- шениями, возникающими при беременности. Однако при тщательном сбо- ре анамнеза выявляется та же последовательность развития симптомов, что и у других пациентов с ОА. Увеличенная беременная матка оттесняет слепую кишку и ЧО латерально и кверху, в результате чего болезненность у женщин на поздних сроках беременности может определяться в правом подреберье. Однако при пальпации всегда можно обнаружить локальную болезненность. Расположение аппендикса за маткой приводит к снижению выраженности признаков раздражения брюшины. Внутриутробная гибель плода возникает в 2–8,5 % случаев. Таким образом, наиболее значимыми для диагностики ОА являются: характерное начало, болевой, воспалительный, диспептический и перито- неальный синдромы, наличие аппендикулярных симптомов, определяе- мых при исследовании живота. Догоспитальный этап На догоспитальном этапе больным с подозрением на ОА никаких лечебных процедур не производится. Назначение обезболивающих, седа- тивных препаратов и антибиотиков запрещается. Исключается также при- ем пищи и воды. Нельзя греть живот с помощью грелки или теплой ванны. Не применять клизмы, так как клизма может вызвать сильные болевые спазмы и привести к перфорации кишки. Транспортировка больного осу- ществляется на носилках в положении лежа. При вынужденной задержке с транспортировкой в стационар показано применение холода на живот (пу- зырь со льдом). При подозрении на ОА необходима срочная госпитализация в хирур- гический стационар. 13 Рис. 5.Вариант наиболее частого «нормального» расположения аппендикса в брюш- ной полости Особенности клиники ОА у детей, беременных, стариков ОА у младенцев и детей диагностировать довольно сложно, так как дети не могут описать симптомы заболевания, и при сборе анамнеза прихо- дится полагаться только на рассказы родителей. Иногда у младенцев боли в животе выявить довольно сложно, но родители отмечают появление сонли- вости, раздражительности и отсутствие аппетита. Объективное обследова- Рис. 7. Подпеченочное расположение ЧО Рис. 6. Медиальное расположение ЧО 12 ния необычной локализации. Клиническая картина атипичных форм чаще всего определяется расположением ЧО в брюшной полости: − «нормальным» (правая подвздошная область) (рис. 5); − ретроцекальным; − нисходящим (в сторону таза); − медиальным (к средней линии живота) (рис. 6); − латеральным; − высоким (в области печени) (рис. 7); − левосторонним; − забрюшинным. При ретроцекальном и латеральном расположении ЧО отсутствует напряжение мышц в правой подвздошной области при поверхностной пальпации; симптом Щеткина–Блюмберга, как правило, отрицательный. Для уточнения диагноза необходимо продолжить исследование с опреде- лением симптомов Габая, Пунина, Варламова–Барышникова, Яуре- Розанова, Пастернацкого справа, Барона. Тазовый аппендицит сопровождается болью внизу живота, над ло- ном, иногда слева. При переходе воспалительного процесса контактным путем на стенку мочевого пузыря отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание, в осадке мочи выявляется большое количество лейкоци- тов. Установить диагноз помогает ректальное исследование (болезнен- ность передней стенки прямой кишки). При медиальном расположении отростка боль при пальпации и на- пряжение мышц определяются около пупка, ближе к белой линии живота. Нередки поносы в связи с переходом воспалительного процесса на бры- жейку тонкой кишки. Клиническая картина подпеченочного аппендицита подобна таковой при остром холецистите (рис. 7). В правом подреберье при пальпации от- мечается болезненность, напряжение мышц, здесь же определяется сим- птом Щеткина–Блюмберга. Левостороннее расположение аппендикса и, соответственно, изме- нение в локализации характерных симптомов будут наблюдаться при об- ратном расположении внутренних органов (situs viscerus inversus) и при подвижной слепой кишке (caecum mobile). Забрюшинное расположение отростка встречается редко. Характер- на боль в поясничной области, иррадиация ее в половые органы, вынуж- денное положение в постели со сгибанием бедра в тазобедренном суставе. Клиническая картина сходна с таковой при паранефрите. 11 ОА болезненность стенок прямой кишки появляется значительно раньше, чем напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальцевое ректальное исследование сопровождается более выраженным болевым синдромом при ОА, чем при гинекологических заболеваниях. Для диагностики ОА проверяют ректальные симптомы, характерные для этого заболевания (симптом Роттера и др.). В литературе именно они описываются как эндо- ректальные симптомы Щеткина (В. М. Мельник). Симптом Роттера. При ректальном исследовании палец достигает прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления на- против передней стенки прямой кишки сверху и справа, определяя болез- ненность брюшины, отсутствовавшую при пальпации живота (рис. 4). Рис. 4. Схема ректального исследования: а — купол слепой кишки; б — аппендикс; в — указательный палец при надавливании на пе- реднюю стенку прямой кишки На клинические проявления ОА могут влиять: расположение ЧО, длительность заболевания, возраст, беременность, сопутствующая патоло- гия и другие факторы. Особенности Клиники ОА в зависимости от расположения ЧО Острый аппендицит не находят там, где о нем думают, и обна- руживают там, где о существовании его даже не подозревают. И. И. Греков В случаях незавершенного поворота кишечника или situs inversus неправильно расположенный аппендикс обнаруживает признаки воспале- 10 Симптом Ровзинга — боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области (рис. 2). Причина: происходит перераспределение внутрибрюшного дав- ления и раздражение интерорецепторов воспаленного аппендикса. Рис. 2. Определение симптома Ровзинга Симптом Образцова — боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги (рис. 3). Причина: раз- дражение рецепторов воспаленного аппендикса при напряжении m. psoas major и мышц передней брюшной стенки. Рис. 3. Определение симптома Образцова В клинически неясных ситуациях возникает необходимость прове- дения ректального или вагинального исследования. При пальцевом рек- тальном исследовании обращают внимание на тонус сфинктера прямой кишки, наличие патологических образований на стенках прямой кишки, болезненность стенок и их нависание. По мнению некоторых авторов при 9 Исследование брюшной полости при подозрении на аппендицит предполагает обязательное выявление типичных для этого заболева- ния симптомов. Симптом Воскресенского (симптом скольжения, симптом рубаш- ки). Больной лежит на спине. Его рубашка натягивается на передней брюшной стенке живота левой рукой врача. Кончиками пальцев правой руки врач делает скользящие по рубашке движения из эпигастральной об- ласти в правую подвздошную область и обратно. В конце скользящего движения врач не отрывает пальцы от передней брюшной стенки. То же делают и в левой подвздошной области. При скользящих движениях снизу вверх боль отсутствует, а при движениях сверху вниз возникает в правой подвздошной области. В. М. Воскресенский говорит о различном кровена- полнении вен брюшной полости, а приток венозной крови к очагу воспале- ния вызывает усиление боли. Симптом положителен в 60–90 % случаев. Симптом Бартомье–Михельсона. В положении больного на левом боку болезненность при пальпации слепой кишки усиливается. Симптом Крымова. Исследование пальцем поверхностного пахо- вого кольца справа вызывает боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского.При повороте больного на левый бок воз- никает или усиливается болезненность в правой подвздошной области (рис. 1). Причина: раздражение интерорецепторов в результате натягива- ния брыжейки воспаленного аппендикса. Рис. 1. Определение симптома Ситковского 8 При осмотре живота у большинства больных с ОА определяется от- ставание правой половины живота от левой в акте дыхания, что связано с напряжением мышц правой половины живота. Это особенно выражено при деструктивной форме воспаления. Однако у некоторых пациентов может наблюдаться вздутие живота в правой подвздошной области за счет пареза слепой кишки и терминального отдела тонкой кишки. По мере на- растания перитонита увеличивается вздутие живота. Перед началом пальпации живота следует попросить пациента по- кашлять и указать пальцем место, где боль наиболее интенсивна. При по- верхностной пальпации наблюдается кожная гиперестезия в правой под- вздошной области и определяется симптом, свидетельствующий о воспа- лительном процессе в брюшной полости, — напряжение мышц живота (defans musculare). Х. Мондор назвал его сверхпризнаком всех абдоми- нальных катастроф. Сочетание кожной гиперестезии, боли и выраженного мышечного напряжение в правой подвздошной области известно как триада Делафуа. Там же отмечается слабоположительный или положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Этот симптом раздражения брюшины характерен для перитонита в 98 % случаев. При надавливании рукой в правой под- вздошной области больной отмечает боль, которая резко усиливается при быстром отнятии руки врача от передней брюшной стенки, так как сотря- сение органов вызывает дополнительное раздражение воспаленной брю- шины. При перкуссии передней брюшной стенки может определяться на- личие притуплений в отлогих местах живота справа (симптом Кервена), что обусловлено наличием выпота. В правой подвздошной области воз- можно определение локального тимпанита, что связано со вздутием сле- пой кишки. Поколачивание пальцами или молоточком по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в правой подвздошной области за счет со- трясения воспаленной брюшины, провоцирующей усиление боли в очаге воспаления — симптом Менделя–Мерфи–Раздольского. При аускультации живота наблюдается ослабление перистальтиче- ских шумов кишечника. При прогрессировании заболевания отмеченные выше перитонеаль- ные симптомы нарастают: увеличивается интоксикация и появляются при- знаки распространения симптомов перитонита на другие области брюш- ной полости, при этом может наблюдаться мертвенно бледная с синюш- ным оттенком кожа лица, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, за- остренный нос — симптом, известный как «лицо Гиппократа». При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отрост- ка ПС не наблюдается. 7 лучия сохраняются другие признаки ОА. При анатомических особенно- стях расположения отростка боль может носить атипичный характер. Диспептический синдром. В первые часы заболевания у 30–40 % больных может наблюдаться одно-двукратная рвота, которая носит реф- лекторный характер, редко бывает обильной и многократной. Рвота более характерна для свободного расположения отростка в брюшной полости и для деструктивного процесса в нем. Тошнота и рвота могут возникнуть после начала болевого синдрома на фоне отсутствия аппетита. Тошнота возникает в среднем у 70 % больных и связана с рефлекторным раздраже- нием рвотного центра. Для ОА характерна последовательность развития симптомов: сначала исчезает аппетит, затем появляются боли в животе и только потом рвота, не приносящая облегчения, расстройства стула. Уча- щение рвоты в более поздние сроки свидетельствует о прогрессирующем парезе ЖКТ на фоне перитонита. Задержка стула — симптом, не харак- терный для ОА, чаще встречается у пожилых людей и при деструктивных формах из-за развивающегося пареза кишечника. Отсутствие отхождения газов и стула в более поздние сроки бывает при прогрессирующем парезе кишечника на фоне перитонита. Однократный жидкий стул и тенезмы по- сле приступа боли характерны для тазового расположения (прилежит к сигмовидной или прямой кишке) деструктивно воспаленного аппендикса или наличия выпота в полости малого таза — «защитный понос» (Дела- фуа, 1898). Воспалительный синдром. При ОА воспалительный синдром про- является повышением температуры тела и изменениями со стороны крови. Чаще всего температура тела остается субфебрильной и не является харак- терным симптомом ОА. Гипертермия может наблюдаться при прогресси- ровании деструкции (инфильтрат, абсцесс, перитонит). Симптом, на кото- рый врач обязан обратить внимание, — это несоответствие температуры тела и частоты сердечных сокращений, который А. А. Русанов (1979 г.) назвал «токсические ножницы». Температуре тела 36,6 °С соответствует частота сердечных сокращений в 70 уд./мин, а при повышении температу- ры тела на 1 °С пульс должен учащаться на 10 уд./мин. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, обусловленный ней- трофилезом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов и появления юных форм. Разви- тие воспалительного процесса также сопровождается увеличением скоро- сти оседания эритроцитов (СОЭ). Перитонеальный синдром (ПС). Для ПС характерна сухость во рту как симптом, развивающийся в ответ на интоксикацию при вовлечении в воспалительный процесс брюшины. «Степень сухости языка отражает тя- жесть воспалительного процесса в брюшной полости» (В. И. Колесов). 6 При флегмонозной и гангренозной формах аппендицита часто происходит перфорация стенки отростка с развитием перитонита. Согласно международной статистической классификации болезней (МКБ–10) аппендицит шифруется по кодам (К35–К38): 1. К35 ОА. 2. К35.0 ОА с генерализованным перитонитом. 3. К35.1 ОА с перитонеальным абсцессом. 4. К35.9 ОА неуточненный. 5. К36 Другие формы аппендицита. 6. К37 Аппендицит неуточненный. 7. К38.1 Аппендикулярная колика. Поставить диагноз патологоанатомических изменений в отрост- ке на основании только клинических данных нельзя (Ch. McBurney). Клиника и диагностика В связи с многообразностью проявлений И. И. Греков называл ОА «хамелеонообразным заболеванием». При наличии разных проявлений ОА имеющиеся симптомы можно свести к следующим синдромам: − болевой; − диспептический; − воспалительный; − перитонеальный. Если к этим синдромам присоединяются характерные для ОА сим- птомы, то это указывает на типичную картину заболевания. Болевой синдром. Боль — это важный, постоянный (100 %) и обя- зательный симптом ОА. Возникает внезапно среди полного благополучия и без видимой причины. Боли в большинстве случаев имеют ноющий ха- рактер и умеренную интенсивность, беспокоят постоянно и усиливаются при ходьбе, кашле, изменении положения тела. Как правило, боли возни- кают и сохраняются в правой подвздошной области. Приблизительно у 20–50 % больных боль вначале локализуется в эпигастральной (симптом Кохера–Волковича) или околопупочной (симптом Кюммеля) области; че- рез несколько часов (2–6 ч) перемещается в правую подвздошную область у 88,5 % пациентов. Этот симптом считается патогномоничным для ОА. В дальнейшем после перемещения боли в правую подвздошную область (в зону расположения ЧО) она остается там постоянно. Возможно самостоя- тельное стихание боли вследствие гангрены отростка (гибель нервных окончаний) — период мнимого благополучия, — после чего происходит усиление боли и ее распространение во все отделы живота, что объясняет- ся развитием перитонита. При стихании боли в период мнимого благопо- 5 Травматическая — развитие ОА обусловлено наличием глистной инвазии или инородных тел (в т. ч. каловых камней), травмирующих сли- зистую оболочку аппендикса (Рейндорф). Теория Делафуа — рассматривает развитие аппендицита вследствие нарушения опорожнения и последующего застоя содержимого из-за де- формации, сужения просвета, перегибов и других причин. Теория Риккера — развитие аппендицита вследствие ангионевроза, что приводит к нарушению кровообращения и питания, снижению рези- стентности к инфекции. Теория В. И. Давыдовского — лимфоидная система, выполняя барьерную функцию в ЧО, вовлекается в процесс развития заболевания и приводит к поражению всех слоев органа (ЧО — один из составляющих иммунной системы ЖКТ). Теория И. И. Грекова — развитие аппендицита вследствие взаим- ных влияний тесно связанных между собой зон вегетативной иннервации ЖКТ (связь ЧО, баугиниевой заслонки и пилородуоденальной области). Классификация аппендицита По клинико-анатомическому принципу различают острый и хрони- ческий аппендицит. ОА морфологически подразделяется на: − простой (поверхностный, катаральный); − флегмонозный (с прободением, без прободения); − гангренозный (с прободением, без прободения); − аппендикулярный инфильтрат (с нагноением, без нагноения). При катаральном аппендиците — отросток умеренно утолщен, слегка напряжен, гиперемирован, сосуды его инъецированы. Выпот в брюшной полости незначительный, без запаха. При бакпосеве выпота микрофлора не высевается. При флегмонозном аппендиците воспаление со стороны слизистой распространяется на все слои отростка. Экссудат в брюшной полости вна- чале серозный, а затем становится гнойным. Отросток резко утолщен и напряжен, гиперемирован, покрыт фибрином. В просвете — гной. Если устье отростка перекрыто, то гной скапливается. Отросток приобретает булавидную форму — образуется эмпиема отростка. При гангренозном аппендиците стенки отростка омертвевают, становятся грязно-зеленого цвета, в полости его гной с резким неприят- ным колибацелярным запахом, стенка отростка истончена. Гангренозная форма аппендицита не всегда является переходом из флегмоны. При тромбозе аппендикулярной артерии (первичный тромбоз) может сразу развиться некроз отростка. 4 4. Каковы пути венозного и лимфатического оттока илеоцекальной области? Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Какие симптомы наблюдаются при ОА? 2. Какими дополнительными методами пользуются для подтвержде- ния диагноза ОА? 3. Какая лечебная тактика оправдана при ОА? 4. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференциро- вать ОА? 5. Какие цели преследует ректальное исследование при ОА? 6. Какие типичные доступы применяются при аппендэктомии? 7. Каковы особенности хирургического лечения ОА у беременных? 8. Что такое аппендикулярный инфильтрат? 9. При какой форме ОА чаще встречается пилефлебит? 10. Каковы основные причины развития тазового абсцесса при ОА? 11. Какой комплекс мероприятий наиболее целесообразен при аппендикулярном инфильтрате в первые 3 суток заболевания? 12. Какие встречаются варианты расположения ЧО? Этиопатогенез ОА Острый аппендицит — острое воспаление ЧО. Наиболее частое возникновение ОА связывают со следующими теориями: Инфекционная — рассматривает развитие ОА с образованием в слизистой первичного очага воспаления (Л. Ашоф). Аллергическая — развитие ОА связано с тем, что аллергены вызы- вают в определенное время закономерную реакцию в ЧО. При этом гипе- риммунную реакцию чаще всего вызывают белковосодержащие продукты, мясная пища. Люди, питающиеся преимущественно растительной пищей, болеют аппендицитом значительно реже. Нервно-рефлекторная — возникновение ОА обусловлено потоком патологических импульсов в ЦНС вследствие воздействия факторов внешней и внутренней среды (В. Н. Шамов, В. И. Русаков). ЧО (или т. н. «зрачок» брюшной полости) реагирует на эти регуляторные нарушения ЦНС за счет концентрации большого количества нервных окончаний. При нарушении двигательной иннервации развивается ОА с преобладанием болевого синдрома без значительных изменений в подслизистой ЧО, при ухудшении кровообращения образуется некроз участка с гнойно-воспали- тельными изменениями, при преобладании трофических нарушений раз- виваются преимущественно хронические формы аппендицита. 3 Об остром аппендиците так много сказано и написано, что делается неловко, когда пытаешься занять внимание этим вопросом. С. И. Спасокукоцкий Мотивационная характеристика темы Общее время занятий: длястоматологического факультета — 3 ч, для медико-профилактического факультета — 5 ч. Проблема лечения пациентов с острым аппендицитом (ОА) сохраня- ет свою актуальность и в настоящее время. ОА является наиболее частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Из всех экстрен- ных операций на органах брюшной полости доля аппендэктомий составля- ет 61,5 %, а частота осложнений достигает 5,0–21,0 %. Преимущественно страдает трудоспособное население в возрасте 20–40 лет. Послеопераци- онная летальность в РБ за 2009 г. составила 0,03 % (Н. В. Завада). Цель занятия: изучить этиопатогенез, классификацию, клинические особенности, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение ОА и его осложнений. Задачи занятия: 1. Усвоить анатомо-физиологические сведения из раздела «Ободоч- ная кишка и червеобразный отросток (ЧО)». 2. Приобрести навыки сбора анамнеза и выявления наиболее ти- пичных и информативных симптомов ОА и его осложнений. 3. Освоить тактические особенности обследования больных с ОА. 4. Интерпретировать данные клинического обследования и лабора- торных методов исследования. 5. Знать особенности современных способов лечения ОА и его ос- ложнений. Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы необходимо повторить следующий материал: 1. Нормальная и топографическая анатомия — анатомические осо- бенности илеоцекального угла и ЧО, расположение, строение, кровоснаб- жение, иннервации. 2. Нормальная и патологическая физиология — функция ЧО в про- цессах гомеостаза организма. 3. Гистология — особенности гистологического строения слепой кишки и ЧО. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. В чем заключается эмбриогенез ЧО и ободочной кишки? 2. Каково гистологическое строение ЧО? 3. Как происходит артериальное кровоснабжение ЧО? 2 УДК 616.346.2-002-036.11(075.8) ББК 54.57 я73 Б72 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 25.05.2011 г., протокол № 9 Р е ц е н з е н т ы: зав. каф. общей хирургии Белорусского государственного ме- дицинского университета д-р мед. наук, проф. С. А. Алексеев; вед. хирург 432-го Глав- ного военного клинического медицинского центра Вооруженных сил Министерства обороны Республики Беларусь д-р мед. наук В. Н. Бордаков Бовтюк, Н. Я. Б72 Острый аппендицит : учеб.-метод. пособие / Н. Я. Бовтюк, Н. Е. Николаев, О. В. Попков. – Минск : БГМУ, 2011. – 27 с. ISBN 978-985-528-499-5. Содержит сведения по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, догоспитальной тактике и лечению острого аппендицита. Предназначено для студентов 3–4-го курсов медико-профилактического и стоматологического факультетов. УДК 616.346.2-002-036.11(075.8) ББК 54.57 я73 ISBN 978-985-528-499-5 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2011 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Н. Я. Б ОВТЮК , Н. Е. Н ИКОЛАЕВ , О. В. П ОПКОВ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2011 |