COVID+беременность. Covid19 и беременность (клинические проявления covid19 у беременных особенности лечения covid19 у беременных, рожениц и родильниц акушерская тактика при covid19)
 Скачать 28.42 Kb.
|
|
COVID-19 и беременность (клинические проявления COVID-19 у беременных; особенности лечения COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц; акушерская тактика при COVID-19). Беременность — это физиологическое состояние, создающее предрасположенность к респираторным вирусным инфекциям. В связи с физиологическими изменениями в иммунной и сердечно-лёгочной системе, у беременных женщин повышена вероятность тяжёлого течения респираторных вирусных инфекций. COVID-19 и беременность Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, заболевания ССС, сахарный диабет, иммуносупрессия. В настоящее время неизвестно, может ли беременная женщина с COVID-19 передать вирус ребенку во время беременности или родов. На сегодняшний день вирус не был обнаружен в образцах амниотической жидкости, плацент. Документированные неонатальные случаи инфицирования COVID-19 были приписаны тесному контакту с больной матерью или другими лицами, обеспечивающими уход. Формы клинического течения заболевания COVID-19 Классификация COVID-19 по степени тяжести. Легкое течение: t0<38°C, кашель, слабость, боли в горле; отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения. Среднетяжелое течение: t0> 38°C; ЧДД> 22/мин; одышка при физических нагрузках; пневмония (подверженная с помощью КТ легких); SpO2 <95%; СРБ сыворотки крови более 10 мг/л. Тяжелое течение: ЧДД> 30/мин; p O2 ≤93%; PaO2/FiO2 ≤300 мм рт.ст. Прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50% через 24-48 ч). Снижение уровня сознания. Нестабильная гемодинамика (САД <90 мм рт.ст. или ДАД <60 мм рт.ст., диурез <20 мл/час). Лактат артериальной крови> 2 ммоль/л. Крайне тяжелое течение: ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких). Септический шок. Полиорганная недостаточность. Определение случая заболевания COVID-19 Подозрительный на COVID-19 случай: Клинические проявления острой респираторной инфекции (t0>37,5°C и один/более из следующих признаков: кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, SpO2 ≤95%, боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза. Вероятный случай COVID-19: 1. Клинические проявления ОРИ (t0> 37,5°C и один/более признаков: кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, SpO2 ≤94%, боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков: - возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов; - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел; - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19; - работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19. 2. Наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса или наличие пневмонии с характерными изменениями в легких по данным КТ или обзорной рентгенографии ОГК вне зависимости от результатов лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР и эпидемиологического анамнеза. Подтвержденный случай COVID-19: Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР вне зависимости от клинических проявлений. Особенности лечения COVID-19 при беременности Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. При легкой форме заболевания беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и акушера-гинеколога женской консультации. Лечение пациенток с предполагаемым / вероятным случаем заболевания Общее лечение: поддержание водно-электролитного баланса организма; симптоматическое лечение (жаропонижающие, противодиарейные препараты). Наблюдение за состоянием матери: тщательный и постоянный мониторинг показателей жизненно важных функций и уровня насыщения кислородом для минимизации гипоксии матери; исследование газового состава артериальной крови; повторное радиографическое исследование ОГК (при наличии показаний); регулярная оценка клинического анализа крови, показателей функций почек и печени, коагулограммы. Наблюдение за состоянием плода: ежедневная оценка ЧСС плода, если гестационный срок достигает предела жизнеспособности плода (>22 недели). В целом оценка состояния плода должна соответствовать обследованиям, регламентированным согласно сроку беременности: КТГ, УЗИ плода, допплерография. Лечение пациенток с подтвержденным случаем заболевания Легкая и среднетяжелая форма заболевания. Поддержание водно-электролитного баланса организма, симптоматическое лечение, эпиднадзор - аналогичны подходам при лечении пациенток с предполагаемым/вероятным случаем заболевания. Противовирусные препараты - в настоящее время их эффективность не доказана. Наблюдение за состоянием плода: ежедневный мониторинг частоты сердечных сокращений плода, проведение КТГ с 30 недель гестации. Тяжелая форма заболевания. Тяжелое течение пневмонии связано с высокой частотой материнской и перинатальной смертности, в связи с этим необходимо проведение интенсивного курса лечения, включающего поддерживающее лечение с гидратацией и оксигенотерапией. Ведение пациентки должно осуществляться в изолированной палате с отрицательным давлением в ОРИТ, предпочтительно в положении на левом боку, при поддержке мультидисциплинарной команды (акушеров, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов или пульмонологов, неонатологов, инфекционистов, клинических фармакологов). Наблюдение за состоянием плода: ежедневный мониторинг функционального состояния плода (КТГ ежедневно, допплерометрия). Досрочное родоразрешение - решение должно приниматься медицинским междисциплинарным консилиумом в каждом конкретном случае. Показания для перевода в ОРИТ при COVID-19 - быстропрогрессирующая ОДН: ЧДД> 25 в мин, SpO2 <92%; - другая органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA). Этиотропное лечение у беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 Этиотропное лечение в настоящее время не разработано. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов по жизненным показаниям. 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме. Патогенетическое лечение беременных, рожениц, родильниц с COVID-19 Регидратация. При лечении необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). В среднем достаточное количество жидкости (2,5-3,5 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты. У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут. При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости. Чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких. В этих условиях чрезвычайно важно начать упреждающую терапию, основными препаратами которой являются блокаторы ИЛ-6. К ним относятся тоцилизумаб (после родоразрешения) и сарилумаб. Тромбопрофилактика. Пациенты с тяжелым течением COVID-19 имеют высокий риск развития тромбозов и венозной тромбоэмболии, поэтому все они должны получать фармакологическую тромбопрофилактику с учетом противопоказаний. - У пациенток с клиренсом креатинина >30 мл/мин должен быть назначен низкомолекулярный гепарин. Профилактические дозы должны быть увеличены при весе пациентки более 100 кг. - Пациенткам с клиренсом креатинина <30 мл/мин нефракционированный гепарин назначают подкожно 2-3 раза в день или внутривенно. Повышенная доза назначается при весе пациентки более 100 кг. Респираторная поддержка. Очень важно при проведении кислородотерапии обеспечить положение на боку. Симптоматическое лечение Симптоматическое лечение включает: купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол); - комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты); - комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и др). АБТ при осложненных формах инфекции у беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 Показания к назначению антибактериальных препаратов: - если есть подозрение на бактериальную инфекцию с характерными симптомами (нейтрофильный сдвиг, долевое уплотнение на КТ или рентгене и т.д.). Однако отсутствие этих признаков не исключает бактериальную инфекцию. При решении о назначении антибактериальных препаратов необходимо: - Начать лечение эмпирическими антибиотиками после постановки диагноза пневмонии в течение 4-х часов, при тяжелой пневмонии или сепсисе немедленно - в течение часа. - Не ждать результата микробиологического теста. У пациенток в тяжелом состоянии (ОРИТ) рекомендована комбинированная терапия: защищенные аминопенициллины (амоксиклав), цефалоспорины 3 поколение (цефтриаксон, цефотаксим) в/в в комбинации с азитромицином или кларитромицином. Альтернативой после родоразрешения является применение цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в/в в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин) в/в. К антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды. Акушерская тактика при COVID-19 Основные принципы Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. Тактика при COVID-19 до 12 недель гестации При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, возможно пролонгирование беременности до доношенного срока. Основным показанием для прерывания беременности в ранние сроки является тяжесть состояния беременной на фоне отсутствия эффекта от проводимой терапии. При тяжелом и среднетяжелом течении заболевания до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона или плаценты до 12-14 недель или амниоцентез с 16 недель гестации для выявления хромосомных аномалий плода, которые проводятся по желанию женщины. Ведение беременности Амбулаторное наблюдение беременной. Все акушеры-гинекологи едины во мнении, что в условиях пандемии ведение беременности не должно прерываться, все необходимые обследования должны быть выполнены своевременно согласно сроку беременности. Допустимо дистанционное проведение консультативного приема (в т.ч. с использованием ресурсов телемедицины). Рекомендуется соблюдать социальное дистанцирование и использовать лицевую маску при посещении женских консультаций и стационаров. Необходимо выполнять требования дородового наблюдения (скрининг) т.к. отказ от него приводит к высокому риску материнской и перинатальной смертности. Сроки и способы родоразрешения Наличие инфекции COVID-19 не является показанием для родоразрешения за исключением случаев, требующих улучшения уровня оксигенации крови беременной. При вероятных/ подтвержденных случаях COVID-19 роды должны проходить в изолированном помещении с отрицательным давлением. Вагинальные роды связаны с низким риском инфицирования новорожденного. Партнерские роды должны быть запрещены при вероятных/подтвержденных случаях COVID-19 для снижения риска инфицирования. Также следует максимально уменьшить количество присутствующего медперсонала. Срок и метод родоразрешения должны определяться индивидуально, в зависимости главным образом от клинического состояния женщины, срока беременности, состояния плода. Для женщин с подозреваемым или подтвержденным COVID-19 в третьем триместре, которые выздоравливают и не имеют медицинских / акушерских показаний для экстренного родоразрешения, разумно отложить запланированное кесарево сечение или индукцию родов до получения отрицательного результата тестирования или отмены статуса изоляции, и минимизировать риск постнатального инфицирования новорожденного. Показания к индукции родов должны определяться в индивидуальном порядке и, по возможности, отложены, так как родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений. В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным контролем состояния матери и плода (повышен риск дистресса плода в родах). Во втором периоде для профилактики развития ДН и ССН следует ослабить потуги. С целью ускорения процесса родоразрешения необходимо при дистрессе плода, слабости родовой деятельности и/или ухудшении состояния женщины возможно применение вакуум-экстракции или акушерских щипцов. При нарастании ДН, септическом шоке, острой органной недостаточности или дистрессе плода показано экстренное кесарево сечение (или прерывание беременности, в зависимости от срока беременности/до предела жизнеспособности плода). Кесарево сечение в идеале должно проводиться в операционной с отрицательным давлением. Ведение послеродового периода у пациенток с вероятным/подтвержденным COVID-19 Меры предосторожности при контакте с пациенткой и использование средств индивидуальной защиты следует соблюдать в течение послеродового периода до получения отрицательного анализа на SARS-CoV-2 у женщины. Критерии выписки из стационара беременных и родильниц - нормальная температура тела в течение 3-х дней; - отсутствие симптомов поражения респираторного тракта; - восстановление нарушенных лабораторных показателей; - отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода). Ведение послеродового периода после выписки из стационара Большинство консультативных приемов в послеродовом периоде могут быть проведены дистанционно, если у пациентки нет особых жалоб, требующих очного осмотра. Определенные жалобы со стороны молочных желез или послеоперационного рубца могут быть оценены по видео или фотографиям. Маршрутизация беременных и их новорожденных Беременные с установленной и/или подозреваемой на COVID-19 средней и тяжелой степени для лечения коронавирусной инфекции должны быть госпитализированы в карантинные стационары в соответствии с установленным порядком маршрутизации в регионе. Для оказания акушерской помощи в соответствии с маршрутизацией больных COVID-19 должны быть определены карантинные акушерские отделения многопрофильных стационаров или роддомов III уровня, в которых возможно изолированное оказание специализированной акушерской помощи в соответствии с установленными порядками и стандартами. Маршрутизация женщин и их новорожденных определяется результатами тестирования. Мать и младенец должны быть временно разделены до получения результатов лабораторного теста (РНК-ПЦР) на коронавирус; - если тест положительный, мать и младенец предпочтительно совместное пребывание; - если результат теста РНК-ПЦР отрицательный у ребенка и положительный у матери, мать и младенец находятся раздельно; - если у матери результат теста отрицательный, то новорожденный может находится совместно с матерью при условии профилактики воздушно-капельного распространения (маска и т.д.) при наличии материально-технического обеспечения больницы. |