Неотложные состояния(педиатрия). Бронхообструктивный синдром (бос)
 Скачать 42.31 Kb.
|
|
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ (БОС) Синдром бронхообструкции является одной из форм острой обструктивной ДН, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции. Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей: 1. Инфекционный обструктивный бронхит. 2. Бронхиолит. 3. БОС вследствие инородного тела бронхов. 4. Бронхиальная астма. Возникновению бронхиальной обструкции у детей раннего возраста способствуют выраженные анатомо-физиологические особенности органов дыхания: меньший, чем у взрослых, диаметр бронхов; узость всего дыхательного аппарата, что значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление; коллатеральные пути вентиляции у детей малы и расположены редко. Кроме того, для данной возрастной группы характерны податливость хрящей бронхолегочного тракта; недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, очень свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях Особенности элементов бронхиальной стенки у детей раннего возраста могут отягощать течение БОС: 1) большое число бокаловидных клеток, выделяющих слизь, 2) бронхиальный секрет отличается повышенной вязкостью, что связано с высоким содержанием в нем сиаловой кислоты, 3) большая толщина стенки бронхиол за счет отчетливой осмофильности тканей, в связи, с чем отек у детей возникает быстрее и легче. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БОС характеризуется приступообразным сухим кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышкой экспираторного характера (реже смешанной) с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, межреберные промежутки расширены, перкуторно — коробочный звук. При аускультации — жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми. Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности (ДН). Вследствие острой гипоксии у больного ребенка отмечаются возбуждение или угнетение ЦНС, бледность кожных покровов или цианоз различной степени выраженности, тахикардия или брадикардия. Клиническая симптоматика обструктивного бронхита развивается у детей на фоне вирусных инфекций (респираторно-синтициальной, аденовирусной, парагриппа), а также микоплазменной и хламидийной инфекций. Обструктивный бронхит начинается с повышения температуры тела, интоксикации и катаральных явлений. БОС присоединяется на 3-5 день болезни. Чаще возникает у детей первых трех лет жизни с отягощенным преморбидным фоном (лимфатический диатез и экссудативно-катаральный диатез, последствия постгипоксической энцефалопатии, иммунодефицитное состояние и другие состояния) и имеет острое начало: повышение температуры тела до субфебрильных, иногда - до фебрильных цифр, ринит слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный. Ребенок может быть вялым, у него снижается аппетит. На 2-4 день на фоне катаральных явлений развивается БОС: одышка экспираторного характера (40-60 в минуту), оральная крепитация, шумное храпящее дыхание, дистанционные хрипы. Участие в дыхании крыльев носа, уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими - коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации - удлиненный выдох, сухие гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы. В тяжелых случаях может развиться дыхательная недостаточность. Рентгенологически в легких определяется усиление бронхиального рисунка, вздутие легких. БОС продолжается в течение 3-7-9 дней и более в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно затиханию воспалительных изменений в бронхах. Острый бронхиолит — заболевание, обусловленное воспалительным отеком терминальных бронхов и бронхиол, преимущественно вирусной этиологии и соответствует таковой при обструктивном бронхите. Болеют преимущественно дети первого полугодия. В клинической картине бронхиолита на первый план выступают явления ДН II-III степени, которые 19:08:29 определяют тяжесть состояния. Синдром интоксикации, как правило, не выражен. Особенности бронхообструктивного синдрома при бронхиолите: при аускультации легких — обилие влажных мелкопузырчатых и субкрепитирующих хрипов на вдохе по всем полям при выраженных проявлениях эмфиземы (вздутие грудной клетки, коробочный звук при перкуссии). Дифференциальная диагностика проводится прежде всего, с двухсторонней пневмонией. Рентгенологически при бронхиолите определяется вздутие легких, усиление легочного рисунка, расширение межреберных промежутков с горизонтальным стоянием ребер, опущение купола диафрагмы. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ При остром обструктивном бронхите и бронхиолите у детей: 1.С целью разжижения мокроты: обильное теплое питье, ингаляции с муколитиками (20% раствор ацетилцистеина, мукалтин, растворы панкреатина, трипсина), солутан внутрь: 1-2 капли на год жизни - разовая доза, 3% раствор йодистого калия по 1 чайной ложке; с целью удаления мокроты: отсасывание, дренажное положение, стимуляция кашля, вибрационный массаж и др. 2. При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком (беродуал, атровент, беротек, сальбутамол (вентолин): • - 1-2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер или аэрочамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для ингалятора), до 3-4 раз в день; • - более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера. Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в бронхи под давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод является самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиальное дерево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, достигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, не требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции. Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной терапии. Разовые дозы этих препаратов представлены в таблице 1. Таблица 1. Разовые дозы бронхолитиков для небулайзерной терапии Название препаратов и их преимущества Возраст детей 0-6 лет 6-14 лет Беротек Стимулирует р-адренорецепторы бронхиального дерева и показан при неэффективности беродуала 5-10 капель* 10-20 капель Атровент М - холиноблокатор, блокирует М - холинорецепторы бронхов, применяется преимущественно у детей раннего возраста и при признаках ваготонии 10 капель 20 капель Беродуал Комбинированный препарат: беротек + атровент. Препарат выбора детей раннего возраста, так как основными механизмами развития гиперреактивности бронхов в этом возрасте являются высокая активность М-холинорецепторов и недостаточность β - адренорецепторов 10 капель 20 капель Примечание: (*) В 1 мл раствора содержится 20 капель. Небулайзерная терапия на сегодняшний день считается наиболее приемлемым методом оказания экстренной помощи для детей любого возраста. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной. З.При неэффективности данной ингаляционной терапии или при отсутствии ингаляционных бронхолитиков вводят 2,4 % раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно медленно или капельно на 0,9 % растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза составляет 15 мг/кг). При отсутствии возможности в/в введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции на физиологическом растворе натрия хлорида. 4.Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаляция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем. При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг в 2 приема. 5. При ДН II-III степени: • - оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер; • - вместе с β -агонистом внутримышечно вводят один из кортикостероидных препаратов - преднизолон (6 мг/кг - из расчета 10-12 мг/кг/сут) или, предпочтительно, дексаметазон (0,6 мг/кг из расчета 1-1,2 мг/кг/сут). • - при выраженной экссудации возможно назначение гидрокортизона в/в капельно в дозе 5 мг/кг; • - инфузионная терапия с целью восполнения объема циркулирующей крови, способствующая разжижению мокроты: глюкозо-солевые растворы (10 % глюкоза и 0,9 % раствор натрия хлорида) в соотношении 1:1 в суточном объеме 30 - 50 мл/кг со скоростью введения 10 -15 капель в мин; возможно использование реополиглюкина в дозе 10 - 15 мл/кг при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2. 6. Перевод на ИВЛ при симптомах ДН III степени. Показаниями к ИВЛ являются: • ослабление дыхательных шумов на вдохе; • сохранение цианоза при дыхании 40 % кислорода; • снижение болевой реакции; • падение РаО2 ниже 60 мм рт. ст.; • увеличение РаС О2 выше 55 мм рт. ст. 7. Этиотропное лечение противовирусными (интерферон, виферон, рибавирин и др.) и/или антибактериальными препаратами по показаниям - при средней и тяжелой степени выраженности бронхообструкции, при микоплазменной и хламидийной этиологии процесса. 8. Антибиотикотерапия не является обязательной, подход к назначению антибиотиков должен быть индивидуальным. Показаниями к назначению антибактериальных средств могут быть: длительная лихорадка, отсутствие эффекта от проводимой терапии, наличие стойких участков гиповенилляции в легких и (или) асимметрия физикальных данных, нарастание токсикоза, появление гнойной мокроты, в анализах крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. В таких случаях следует воздержаться от применения пенициллина как антибиотика, обладающего высокой степенью сенибилизирующей активности. Госпитализация при явлениях ДН I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при III степени — в реанимационное отделение. Об эффективности лечебных мер судят по снижению частоты дыхания (на 15 и более в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий и интенсивности экспираторных шумов. ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма. В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру - 37,2 - 38,0°С; фебрильную - 38,1 - 39,0°С; гипертермическую - 39,°С и выше. Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются: 1. Инфекционно-токсические состояния. 2. Тяжелые метаболические расстройства. 3. Перегревание. 4. Аллергические реакции. 5. Посттрансфузионные состояния. 6. Применение миорелаксантов у предрасположенных детей. 7. Эндокринные расстройства. Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. Повышение температуры тела является распространенным клиническим симптомом, который отмечается при самых различных заболеваниях и вызывает естественное беспокойство родителей. Терморегуляция у детей имеет ряд особенностей: 1. Терморегуляция у детей раннего возраста характеризуется определенной степенью термолабильности. У новорожденных и, особенно у недоношенных детей имеется относительная недостаточность теплопродукции, что требует создания для них оптимального температурного окружения. У детей первого года жизни и первых 2-3-х лет при неблагоприятных воздействиях возможны значительные функциональные расстройства термогенеза: длительные субфебрилитеты, очень высокие, опасные для жизни лихорадки. Функциональное несовершенство термогенеза является причиной того, что иногда у новорожденных или детей первых месяцев жизни острая пневмония или другие забо левания могут протекать при незначительном повышении температуры или нормальной температуре. Еще более несовершенная терморегуляция у недоношенных и незрелых детей, у которых гипоталамус часто оказывается нечувствительным к пирогенам и медиаторам лихорадки, даже инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные процессы могут не сопровождаться существенным повышением температуры тела. 2. Неадекватностью терморегуляции отличаются дети с натальной травмой центральной нервной системы, а также дети, перенесшие воспалительные и невоспалительные заболевания ЦНС (группа риска по гипертермическому синдрому). У детей, имеющих в анамнезе эту патологию, заболевания могут сопровождаться очень высокими подъемами температуры тела, резкими ее колебаниями с развитием опасных для жизни осложнений. 3.Особенностью терморегуляции в детском возрасте является существенное отставание развития термоотдачи от теплопродукции. При достаточно выраженной с первых часов жизни теплопродукции развитие теплоотдачи завершается к 5-7 годам; при этом вначале преобладает сосудистая теплоотдача, а значительно позднее появляется теплоотдача испарением. В связи с этим перегревание для детей раннего возраста не менее опасно, чем переохлаждение. Повышение температуры тела при ОРВИ и других инфекционных заболеваниях носит во многом защитный характер, поскольку многие микроорганизмы прекращают размножение или снижают его темпы при повышенной температуре. Кроме того, повышенная температура стимулирует иммунную систему, в частности, продукцию интерферона, а также улучшает фагоцитарную активность лейкоцитов. Доказано, что исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, лучше, чем протекающих без повышения температуры или при ее упорном фармакологическом снижении. В терминологии лихорадочных состояний нет полного единства. При большинстве инфекционных заболеваний лихорадка носит доброкачественный характер; при этом кожные покровы ребенка розовые или красные, ручки и ножки теплые, кожа влажная, имеется умеренное учащение дыхания и сердцебиений. Состояние ребенка нарушается нерезко, жаропонижающие средства эффективны (так называемая "розовая лихорадка"). Даже в тех случаях, когда максимум температуры устанавливается в пределах 39-39,5 градусов, стойких расстройств здоровья не происходит. В связи с этим преморбидно здоровым детям большинство современных авторов не рекомендует вводить жаропонижающие средства при температуре тела ниже 38,5-39 градусов. Исключением из этого правила являются дети группы риска - с хроническими заболеваниями сердца, неврологической патологией (см. пункт 2), фебрильными судорогами в анамнезе. Сюда же следует добавить ситуации, когда лихорадка сопровождается дискомфортом, мышечными и головными болями, а также детей первых 2-х месяцев жизни, которые хуже переносят высокую температуру тела, чем старшие. Во всех этих случаях оправдано назначение антипиретиков, начиная с температуры тела 38 градусов. При прогрессировании заболевания "розовая лихорадка" может перерасти в "бледную" и далее - с развитием так называемого "гипертермического синдрома" или синдрома "злокачественной гипертермии". Эта лихорадка не носит защитного характера и является патологической реакцией организма. При гипертермическом синдроме температура тела достигает крайне высоких цифр (39,5-40 градусов и более), ребенок бледен, при высокой температуре ручки и ножки его холодные. Происходит сужение сосудов кожи, уменьшается теплоотдача, нарушается микроциркуляция, развивается гипоксия тканей. Особенно опасна гипоксия мозга, которая может привести к отеку мозга у детей раннего возраста, развитию судорог. У более старших детей появляются бред, галлюцинации, возникает ацидоз, сердечнососудистые расстройства, снижается АД, развивается поражение почек, надпочечниковая недостаточность. Этот вариант гипертермии рассматривается как одно из звеньев патогенеза и клиники острого инфекционного токсикоза и нейротоксикоза, который развивается при сепсисе, менингите, тяжелой пневмонии, кишечных инфекциях, остром лейкозе, системной красной волчанке и других заболеваниях. У детей из группы риска по гипетермическому синдрому (пункт 2) это состояние может развиться при относительно умеренной степени повышения температуры тела (38-38,5 градусов и ниже). При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым дет следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38° С, а при «белой» - даже при субфебрильной температуре. В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети: • первых трех месяцев жизни; • с фебрильными судорогами в анамнезе; • с патологией ЦНС; • с хроническими заболеваниями сердца и легких; • с наследственными метаболическими заболеваниями. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Все мероприятия по неотложной терапии лихорадки следует начинать со следующих мероприятий: больного укладывают в постель для снижения теплопродукции; снимают лишнюю одежду; дают обильное питье (при "белой" лихорадке питье должно быть теплым, ребёнку согревают руки и ноги). При «красной» гипертермии: 1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допускать сквозняков. 2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки). 3. Использовать физические методы охлаждения: • обдувание вентилятором; • прохладная мокрая повязка на лоб; • холод (лед) на область крупных сосудов; • можно усилить теплоотдачу водочно - уксусными обтираниями: водку (40%), 9% столовый уксус и воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2-3 раза. 4. Назначить внутрь (или ректально): • - парацетамол (ацетаминофен, фервекс, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или • - ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года). Жаропонижающий эффект наступает через 30 минут, длительность действия - до 4-х часов. При использовании парацетамола в свечах разовая доза его увеличивается на 20-30%. Введение повторной дозы препарата рекомендуется после того, как температура тела ребенка вновь подходит к тому уровню, котором показано назначение жаропонижающих средств. Суточная доза парацетамола в среднем составляет 20-30 мг/кг. Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол — анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Протоколом № 2 от 25.03.1999 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ внесено дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты: в раздел противопоказания — острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Протокол № 12 от 26.10.20 заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: постановили производить отпуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по рецептам; рекомендовать прием препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней. 5. Если в течение 30 - 45 мин. температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно: • - 50% раствор анальгина детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни; • - 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года — в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце. 6. При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси в сочетании со спазмолитиками - 2 % раствором папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или но-шпы. При «белой» гипертермии: 1 .Противопоказаны физические методы охлаждения. 2.Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно: • - папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь; • - 2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года— 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни; З. Нейроплегические средства: в/м или в/в аминазин 2,5 % раствор - 0,1 мл/кг, дроперидол 0,25 % - 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) в/м. Для более выраженного эффекта - в составе литической смеси: пипольфен 2 % -1 мл + аминазин 2,5 % - 1 мл + папаверин 2 % - 1мл + новокаин 0,25 % - 7 мл. Вводить в/м из расчета 0,1 - 0,15 мл на 1 кг массы - разовая доза. Эти препараты следует вводить с особой осторожность при признаках угнетения сознания, дыхания и сердечной деятельности. 4. В неотложной терапии этого состояния, возможно применять препараты, разрывающие "порочный круг" на уровне ганглиев - ганглиоблокаторы. С этой целью используются в/м или в/в: • - пентамин 5 % - 0,04 - 0,08 мл/кг - до 1 года; 0,02 - 0,04 мл/кг - от 1 до 3-х лет; 0,01 - 0,02 мл/кг - с 5 - 7 лет. • - бензогексоний 2,5 % - в тех же дозах, что и пентамин. При гипертермическом синдроме наряду с жаропонижающими средствами в условиях стационара (реанимационного отделения) необходима инфузионная терапия для уменьшения централизации кровообращения, улучшения периферической микроциркуляции (5% раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера с тренталом). Применяются средства общеметаболической направленности (кокарбоксилаза, АТФ, витамин С), сердечные гликозиды, оксигенотерапия. Температура тела контролируется каждые 30 - 60 мин. После понижения температуры тела до 37,5° С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств. Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотропной терапии определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Судороги — внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания. Судороги всегда сопровождаются отеком мозга. В разделе рассматриваются особенности оказания экстренной помощи при наиболее частых у детей судорожных состояниях - фебрильных судорогах. ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ Фебрильные судороги — судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 38°С во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.). Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС. Клиническая диагностика Характерные признаки фебрильных судорог: • обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно - от нескольких секунд до нескольких минут; • характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологические нарушения; • противосудррожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики. Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей проводится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны следующие клинические проявления: • менингеальные симптомы - Кернига, Брудзинского, Гийена, Лессажа, симптом треножника, ригидность затылочных мышц; • гиперестезия — повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновен особенно к инъекциям; • выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может отсутствовать при менингитах) локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.; • постепенное развитие комы. • при менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов. Неотложная помощь: 1. Вызвать на себя скорую медицинскую помощь (при отсутствии возможности использовать этот вид помощи - позаботиться о готовности другого доступного транспорта). 2. Уложить больного на бок, голову повернуть набок и отвести назад для облегчения дыхания, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи. Не следует насильно размыкать челюсти из-за опасности повреждения зубов и аспирации. 3. Проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию: • - ввести 0,5% раствор (5 мг в 1 мл) седуксена в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг (0,02-0,04 мл/кг) в/в или в/м, в мышцы дна полости рта в 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; на введение повторно (максимально 0,6 мг/кг за 8 часов или 4,0 мл в сутки) • - сернокислая магнезия 25 % - 0,2 мл/кг в/м или в/в (но не более 5 мл ) - разовая доза, в 5-10 мл; 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия. • - при отсутствии эффекта через 20 мин введение седуксена повторить в дозе 2/3 от начальной; • - при возобновлении судорог назначить 20 % раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/м или в/в медленно в д10-20мл 5-10% раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида; • - жаропонижающая терапия. • - !!!При судорожном синдроме не используются: кордиамин - возбуждение ЦНС, усиление судорожного синдрома; кофеин - генерализованное возбуждение ЦНС Дети с судорожным синдромом подлежат обязательной госпитализации (в палату интенсивной терапии соматического отделения или реанимационное отделение). Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развившимися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное отделение. Если перевозка пациента в стационар будет выполняться подручным транспортом - обязательно сопровождение ребёнка участковым врачом. В стационаре лечебные мероприятия дополняются следующим: 1. Обеспечение венозного доступа 2. При неэффективности седуксена - в/в медленно вводить ГОМК 20% - 0,5-0,75 мл/кг, повторять через 3-4 часа или барбитураты ультракороткого действия (тиопентал-натрий 10%, гексенал – 0,1 мл/кг в/м каждые 3 часа (на сутки 0,8 мл/кг) 3. Инфузионная терапия поддержания - 40 мл/кг, используется 10% раствор глюкозы, реополиглюкин, реоглюман. 4. Дексазон в/в до года - 4 мг, старше года - 6 мг. 5. Повторные судороги являются показанием к люмбальной пункции, выводится 0,5 мл/кг ликвора, но не более 7 мл одновременно. 6. Для снижения повышенного внутричерепного давления - глицерин 1 мл/кг внутрь пополам с водой, маннитол 1 г/кг ректально. 7. При отсутствии эффекта применяются мышечные релаксанты, интубируется трахея, ребенок переводится на ИВЛ. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп, стеноз гортани) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани. Чаще развивается у детей до 3 лет. Основные причины: 1.Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная. инфекция и др.). 2.Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.). 3.Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок). КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Клиническая картина стенозирующего ларинготрахеита характеризуется триадой симптомов - лающим кашлем, дисфонией, инспираторным стридором. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме - в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме — на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызванного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза. I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое — дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%. II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%. III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия - ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени. IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия - как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности. Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, инородным телом гортани, обструктивным .бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики. Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нарастание стеноза, афоничный голос, субфебрильная температура тела, катаральные явления отсутствуют, на миндалинах пленчатые налеты грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелюстных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларингоскопии - на голосовых связках плотные фибринозные наложения. Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильной температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхание, вынужденное положение ребенка - с головой, запрокинутой назад и в больную сторону, при фарингоскопии - выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации. При эпиглотите отмечается острое начало с фебрильной температурой при быстром нарастании симптомов стеноза, выраженная дисфагия, вынужденное положение ребенка — сидя, при осмотре зева - темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларингоскопии - отек надгортанника и надгортанного пространства. Дифференциальный диагноз с инородным телом, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани, ларингоспазмом при спазмофилии - см. соответствующие разделы. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: Цели терапии: · Уменьшение воспалительного отека слизистой. · Освобождение дыхательных путей от слизи. · Уменьшение спазма мускулатуры верхних дыхательных путей. · Посиндромная терапия. 1.Безусловным дебютом неотложной терапии этого состояния должен стать вызов "на себя" скорой медицинской помощи, т.к. все больные с острым стенозирующим ларинготрахеитом должны быть госпитализированы. 2. Мероприятия начинаются с создания охранительного режима для ребёнка, включающего применение седативных препаратов. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое щелочное питье. З.При I степени стеноза: • - ребёнку назначают отвлекающие процедуры (при I-II степени процесса): общие ванны (при температуре 37-38,5 градусов продолжительностью 5-10 минут), горчичные общие или ножные ванны (1 столовая ложка на ведро воды) или горчичники на икроножные мышцы; круговые горчичники на грудную клетку (за исключением случаев непереносимости горчицы), полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки • - в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина- или галазолина); • - ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной форме — с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника или • - паракислородные ингаляции в следующей последовательности: со спазмолитиками и сосудосуживающими препаратами (0,1 % раствор адреналина или 5 % раствор эфедрина); со щелочными растворами (2% раствор гидрокарбоната натрия, минеральная вода типа «Боржоми»); с отхаркивающими и противовоспалительными травами (мать-и-мачеха, ромашка, чабрец и др.); с 0,5 % суспензией гидрокортизона (12,5 - 25 мг на ингаляцию), паракислородные ингаляции при I степени стеноза повторяют каждые 2 часа; • - применяют спазмолитики: папаверин 2 % раствор (или но-шпа) в дозе 0,1 мл/год жизни, эуфиллин 2,4 % - 0,1- 0,15 мл/кг 3 раза в сутки в/в. 4.При нарастании явлений стеноза (1-11 степень, II-III степени): • - оксигенотерапия; • - ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при II-III степени - постоянно в паракислородной палатке: при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе); при обтурационной форме - ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином; • - преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь; • - при явно выраженном беспокойстве — 0,5 % раствор седуксена 0,02 мл/кг (0,1 мг/кг) в/м. 5. При III-IV степени стеноза: • - оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки; • - преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в; • - вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи; • - при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ. Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III-IV степени - в реанимационное отделение. |