Микробиология бешенства. Геморрагические диатезы (ГД) это гетерогенная группа заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью

• Название: Геморрагические диатезы (ГД) это гетерогенная группа заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью
• Анкор: Микробиология бешенства
• Дата: 14.01.2020
• Размер: 23.67 Kb.
• Имя файла: 2_5242711066051347535.docx
• Тип: Документы; #103931

Геморрагические диатезы (ГД) – это гетерогенная группа заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью.

Гемостаз – совокупность механизмов, обеспечивающих целостность сосудистого русла и реологию крови. Это механизм борьбы с кровоточивостью.

• 
  1. Временный гемостаз:
  

• 
  сосудистый;
  
• 
  тромбоцитарный (его достаточно на уровне микроциркуляторного русла);
  
• 
  коагуляционный.
  

• 
  2. Постоянный гемостаз:
  

• 
  ретракция сгустка;
  
• 
  реканализация сосуда.
  

Основные группы ГД:

• 
  обусловленные поражением сосудистой стенки [геморрагический васкулит];
  
• 
  обусловленные нарушением тромбоцитарного звена [тромбоцитопеническая пурпура];
  
• 
  обусловленные нарушением свертываемости крови [коагулопатии].
  

1. ГД, обусловленные поражением сосудистой стенки
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – это васкулит с IgA-депозитами, поражающими мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Характерно вовлечение кожи, кишечника, клубочков почек и суставов.
Эпидемиология:

• 
  ГВ занимает 1 место среди СВ;
  
• 
  чаще болеют люди молодого возраста (до 20 лет) и дети;
  
• 
  М : Ж = 1 : 1.
  

Этиология:

• 
  лекарственная аллергия;
  
• 
  применение сывороток и вакцин;
  
• 
  укусы насекомых;
  
• 
  холодовая аллергия;
  
• 
  пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника).
  

N.B.: Инфекция – разрешающий, а не причинный фактор.
Патогенез:

• 
  основной механизм – образование ЦИК (чаще с IgA), отложение их в микрососудах кожи и внутренних органов;
  
• 
  наиболее тяжелые морфологические изменения – в артериолах, капиллярах, венулах; это сопровождается деструктивными и деструктивно-продуктивными микроваскулитами с множественными микротромбозами;
  
• 
  с увеличением проницаемости сосудистой стенки из сосудов выходят плазменные белки и эритроциты.
  

Клиника:

• 
  начало острое, чаще внезапное, хотя может быть и постепенным;
  
• 
  поражение кожи:
  

• 
  кожные геморрагии – ведущий клинический синдром (присутствует у всех больных);
  
• 
  геморрагические пятна размерами 2-3 мм, легко определяются визуально и пальпацией;
  
• 
  появление пятен сопровождается зудом;
  
• 
  сыпь имеет наклонность к слиянию, симметрична, чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на ягодицах, редко – на туловище; слизистые практически не поражаются;
  
• 
  в связи с наклонностью к рецидивам могут быть и старые, и свежие элементы (картина пестрого вида);
  
• 
  сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв;
  

• 
  поражение суставов:
  

• 
  встречается у 2/3 больных;
  
• 
  от артралгий до артритов;
  
• 
  чаще поражаются коленный и голеностопный суставы с периартикулярным отеком, без костных изменений;
  
• 
  температура – до 38-39°С;
  

• 
  абдоминальный синдром:
  

• 
  более чем у 50% больных;
  
• 
  возникает в связи с отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку, брюшину;
  
• 
  чаще поражаются начальный и конечный отделы тонкой кишки, реже – геморрагические и язвенно-некротические изменения в толстой кишке; бывают поражения в желудке и пищеводе;
  
• 
  клинически: боль в животе по типу кишечной колики, локализующаяся в мезогастрии, схваткообразная, от суток до 10 суток, бывают тошнота и рвота (до кровавой);
  
• 
  может быть кишечное кровотечение с типичным дегтеобразным стулом;
  
• 
  осложнения: инвагинации, кишечная непроходимость, перфорация с развитием перитонита;
  

• 
  поражение почек:
  

• 
  гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель;
  
• 
  ведущий симптом – микрогематурия с умеренной протеинурией, рецидивы макрогематурии;
  
• 
  гломерулонефрит может прогрессировать; в 30% исход ГВ в ХПН, при этом АГ – не часто;
  

• 
  легочный синдром:
  

• 
  капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в альвеолы;
  
• 
  клинически: кашель со скудным количеством мокроты + кровохарканье; одышка; несоответствие скудной аускультативной картины степени рентгенологических изменений (множественные инфильтраты в средних и нижних отделах);
  
• 
  могут быть случаи геморрагического плеврита;
  

• 
  сердце: геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард, при некрозе – изменения на ЭКГ как при инфаркте миокарда;
  
• 
  ЦНС: поражение до 8%; приступообразные головные боли, головокружения, плаксивость, раздражительность, при отеке оболочек – менингеальные симптомы, могут быть эпилептиформные припадки.
  

Течение:

• 
  молниеносная форма – смерть через несколько дней от инсульта или кишечного кровотечения;
  
• 
  острая форма – от нескольких недель до нескольких месяцев; исход – выздоровление или рецидивирующее течение;
  
• 
  рецидивирующее течение – рецидивы с различной частотой; могут быть через несколько месяцев, затем после продолжительной остановки (до года и более) – следующее обострение и т. д.
  

Диагностика:

• 
  лабораторные данные – неспецифичны;
  
• 
  при абдоминальной форме повышена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево;
  
• 
  особенно повышена СОЭ при гломерулонефрите;
  
• 
  нередко эозинофилия до 10-15%;
  
• 
  количество тромбоцитов – в норме;
  
• 
  длительность кровотечения – в норме;
  
• 
  время свертывания – в норме;
  
• 
  в острый период может быть диспротеинемия (↑ IgA);
  
• 
  может иметь значение биопсия кожи, почек.
  

Лечение:

• 
  постельный режим;
  
• 
  ограничение приема экстрактивной, соленой, острой пищи;
  
• 
  основной метод лечения – гепаринотерапия:
  

• 
  300 ед/кг/сут через 4-6 часов (т.е. эту дозу распределить поровну на несколько приемов);
  
• 
  под контролем тромбинового времени или (если нет возможности определить ТВ) ориентироваться на время свертывания (менее чувствительный показатель): добиваемся удлинения их в 2 раза;
  

• 
  при недостаточном антикоагулянтом эффекте гепарина:
  

• 
  для восполнения антитромбина III – СЗП по 300-400 мл;
  
• 
  стимуляция фибринолиза: в/в капельно никотиновая кислота;
  
• 
  в качестве дезагреганта – трентал;
  
• 
  для уменьшения воспалительного компонента – НПВП;
  
• 
  возможны короткие курсы ГКС-терапии;
  
• 
  при БПГН – пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг/сут в/в в течение 3 дней;
  
• 
  возможно проведение плазмафереза при высоком уровне ЦИК;
  
• 
  при длительном упорном течении – иммунодепрессанты;
  
• 
  не показана ε-аминокапроновая кислота (она является ингибитором фибринолиза).
  

2. ГД, обусловленные нарушением тромбоцитарного звена

• 
  при тромбоцитопении от 150 и менее;
  
• 
  количество тромбоцитов в норме 140-450 тыс. в 1 мкл;
  
• 
  минимальный уровень – критическая цифра Франка – 30Ч10⁹/л;
  
• 
  длительность кровотечения 1-3 минуты (образуется белый тромб);
  
• 
  адгезия тромбоцитов 30-40%;
  
• 
  агрегация тромбоцитов 16-20 секунд;
  
• 
  резистентность капилляров (петехии) ≤ 5.
  

Этиология и патогенез:

До конца не известны. На поверхности тромбоцитов фиксируются IgG, которые направлены против АГ собственных тромбоцитов. Из-за этого усиливается фагоцитоз и повышается разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки и печению Продолжительность жизни тромбоцитов резко укорачивается (до нескольких часов при норме 7-10 дней). В КМ повышается количество мегакариоцитов, при этом тромбоциты вокруг отсутствуют из-за повышенной элиминации и поступления в кровь.
Клиника:

• 
  встречается чаще у молодых и среднего возраста женщин;
  
• 
  начало может быть острым и постепенным;
  
• 
  основной симптом – кровоточивость петехиально-пятнистого типа в виде кожных геморрагий и кровотечений из слизистых оболочек;
  
• 
  выраженность геморрагий коррелирует со степенью снижения числа тромбоцитов;
  
• 
  если число тромбоцитов ниже 60, возможно появление геморрагий, они возникают при небольших травмах или спонтанно, локализуются чаще на передней поверхности туловища и на конечностях, в местах инъекций – крупные кровоизлияния;
  
• 
  есть старые и новые геморрагии (цветение);
  
• 
  появляются положительные симптомы жгута и щипка;
  
• 
  кровоточивость слизистых оболочек: носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, кровохарканье; кровотечения сразу после экстракции зубов; у женщин – маточные кровотечения в виде меноррагий;
  
• 
  могут быть осложнения в виде кровоизлияний в мозг и сетчатку;
  
• 
  тромбоциты иногда могут полностью отсутствовать;
  
• 
  гемостазиограмма: ↑ длительность кровотечения, No время свертывания.
  

Лечение:

• 
  преднизолон или метилпреднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут;
  
• 
  при недостаточном эффекте доза увеличивается в 2-3 раза на 5-7 дней;
  
• 
  можно провести пульс-терапию метилпреднизолоном;
  
• 
  продолжительность гормональной терапии – от 1-4 месяцев до полугода;
  
• 
  геморрагии купируются в первые дни лечения, а тромбоциты увеличиваются постепенно;
  
• 
  при неэффективности ГКС – спленэктомия (решаем вопрос уже после полугода);
  
• 
  если и это неэффективно – химиотерапия (винкристин, азатиоприн, циклофосфамид), обычно они сочетаются с преднизолоном;
  
• 
  по показаниям: в/в большие дозы человеческого иммуноглобулина (сандоглобулин 0,25 г/кг), далее поддерживающая доза 0,5 мг/кг каждые 15 дней); Ig закрывает рецепторы макрофагов и те перестают поглощать тромбоциты;
  
• 
  плазмаферез для удаления антител;
  
• 
  курсы лечения дициноном (этамзилатом);
  
• 
  трансфузии концентрата тромбоцитов – только по жизненным показаниям;
  
• 
  диспансерное наблюдение у гематолога.
  

3. ГД, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии)
Свертывание крови – многоэтапный каскадный процесс, в котором неактивные факторы превращаются в активированные.

Система свертывания крови – это система вторичного гемостаза. Она отвечает за формирование красного тромба, в основе которого лежит фибрин.

Коагуляционные нарушения бывают наследственные (генетически обусловленные,) и приобретенные (вторичные). До 97% всех наследственных коагулопатий составляют гемофилии. Гемофилия – это групповое понятие, т.к. вовлечены 3 фактора свертывания.

Структура гемофилий:

• 
  гемофилия А (дефицит VIII фактора) – 85-90%;
  
• 
  гемофилия В / болезнь Кристмаса (дефицит IX фактора) – 6-13%;
  
• 
  гемофилия C / болезнь Розенталя (дефицит XI фактора) – 0,3-0,5%.
  

Гемофилия А – наиболее часто встречающаяся коагулопатия с дефицитом коагулянтной части фактора VIII (антигемофильного глобулина).

Фактор VIII	=	VIIIк	[VIII : C]	+		VIII : ФВ	+	VIII : АГ
	коагулянтная часть				фактор Виллебранда				(основной АГ комплекса)

• 
  Молекулярная масса фактора VIII = 1,5 млн.
  
• 
  VIII:C – прокоагулянт с антигемофильной активностью (взаимодействует с IX фактором).
  
• 
  VIII:ФВ – крупномолекулярный компонент, взаимодействующий с тромбоцитами. Контролирует адгезивные свойства и длительность кровотечения (точка взаимодействия первичного и вторичного гемостаза), регулирует активность коагулянтной части.
  
• 
  VIII:АГ – тесно связан с ФВ.
  
• 
  Период полувыведения из кровеносного русла VIIIк (синтезируется в печени) составляет несколько часов.
  
• 
  Тот же показатель у VIII:ФВ и VIII:АГ (синтезируются в эндотелиальных клетках) – более суток.
  

Гемофилии А и В – наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем болеют преимущественно мужчины. Женщина, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и здоровую Х-хромосому от матери, является кондуктором гемофилии. Такие женщины, как правило, кровоточивостью не страдают, хотя уровень VIII или IX фактора у них снижен.

Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины.

Степень тяжести гемофилии А определяется степенью дефицита VIIIк фактора:

• 
  тяжелая форма – уровень фактора менее 2%;
  
• 
  среднетяжелая – 2-5%;
  
• 
  легкая – 5% и более от нормального;
  
• 
  в норме – 60-120%.
  

Клиника:

• 
  заболевание начинается в детском возрасте;
  
• 
  первые симптомы – кровоточивость при мелких травмах слизистых оболочек;
  
• 
  в легких формах может проявляться в юношеском возрасте;
  
• 
  течение гемофилии – это периоды повышенной кровоточивости и относительного благополучия;
  
• 
  одно из характерных проявлений – гемартрозы крупных суставов конечностей при незначительных травмах: появляются сильнейшие боли, кожа гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, ускорена СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз;
  
• 
  при рецидивировании острых гемартрозов развиваются хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы с деформацией (разновидность вторичного остеоартроза), что может заканчиваться ограничением подвижности; к остеоартрозу может также приводить гипотрофия мышц, окружающих сустав;
  
• 
  тип кровоточивости – гематомный, мелких синяков и петехий нет;
  
• 
  в случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц может развиться нарушение подвижности;
  
• 
  травма глаза с ретробульбарной гематомой может привести к потере зрения;
  
• 
  может быть тяжелая ретроперитонеальная гематома;
  
• 
  бывают кровоизлияния в головной и спинной мозг;
  
• 
  в 30% – упорные почечные кровотечения;
  
• 
  желудочно-кишечные кровотечения и язвообразование;
  
• 
  кровотечения после травм и операций, возникающие через 1-5 часов (зависит от степени дефицита фактора), т.е. отсроченные.
  

Лабораторные показатели:

• 
  в период ремиссии – No;
  
• 
  при обширных гематомах и кровотечениях – постгеморрагическая анемия различной степени тяжести;
  
• 
  тромбоциты – в норме;
  
• 
  длительность кровотечения – в норме;
  
• 
  ретракция кровяного сгустка не нарушена (учитывается от момента свертывания);
  
• 
  удлинение времени свертывания (в пробирке), в норме – 5-7 минут;
  
• 
  удлинение АЧТВ (наиболее важный показатель для гемофилии, связан с VIII, IX и XI факторами), в норме – 35-40 сек;
  
• 
  протромбиновое время (характеризует процесс свертывания при запуске его по внешнему механизму) – в норме;
  
• 
  тромбиновое время (характеризует состояние конечного этапа процесса свертывания) – в норме (14-16 сек).
  

Лечение:

Первоочередная задача – заместительная терапия гемопрепаратами. К сожалению, могут быть осложнения:

• 
  перенос инфекции (ВИЧ, гепатит В, С);
  
• 
  пирогенные и аллергические реакции;
  
• 
  (!) образование ингибитора к необходимому фактору свертывания;
  
• 
  перенос невирусных патогенов (т.н. прионов – трансмиссионные спонгиформные энцефалопатии: болезнь Крейтцфельда-Якоба (CJD), ее новый вариант (NVCJD), бычий спонгиформный энцефалит (БСЭ)).
  

Осложнения, связанные с лечением гемофилии

Осложнение	I поколение: криопреципитат и СЗП	II поколение: концентраты низкой и средней степени чистоты	III поколение: плазматические факторы высокой степени чистоты, рекомбинантные факторы
Перенос вирусов Объемная перегрузка Аллергические реакции Образование ингибитора Гемолиз Тромбоз Иммунная агрессия	+++ ++ +++ +++ + – ++	++ – ++ +++ ++ +++ ++	+ – + +++ – + +

Фактор VIII: есть рекомбинантный и моноклональный очищенный, растворы не содержат ВИЧ и гепатита. Нет рекомбинантного IX фактора, но есть моноклональный очищенный.

Необходимые дозы факторов при кровотечениях у гемофиликов

Клиническая активность	VIII	IX
Легкие кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	20 ед/кг 1 раз в сутки	40 ед/кг 1 раз в сутки
Тяжелые кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч
“Compartment”-синдром	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч до разрешения	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч до разрешения
Рваная рана со швами	20 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов	40 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов
Чистка и пломбирование зубов	20 ед/кг 1 раз в день и т.д.	40 ед/кг 1 раз в день и т.д.
Период полураспада	12 часов	24 часа

Новый препарат – десмопрессин: 0,4 мкг/кг увеличивает концентрацию VIII фактора на 300-400% через 300 мин.
Ингибитор VIII фактора – образование нейтрализующих IgG к VIII фактору – на фоне лечения примерно у 15% больных с тяжелой гемофилией А и у 4% – с гемофилией В. Уровень ингибитора определяется по уровню VIII фактора, оставшегося в нормальной плазме после 2 часов инкубации с плазмой больного, и измеряется в единицах Бетезды (ЕБ). Низкий титр ингибитора – 10 ЕБ (может быть преодолен повышением количества вводимого фактора). Если более 40 (высокий) – существуют различные протоколы лечения (эффективность достижения гемостаза до 95%).

Препарат протромбинового комплекса (ППСБ).

Активированный протромбиновый комплекс (АППСБ).

2 препарата: аутоплекс и фейба (активация по внешнему пути).
Болезнь Рандю-Ослера – наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Характеризуется очаговым истончением сосудистой стенки из-за недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена.

Кровоточивость при легкой ранимости. Наследуется аутосомно-доминантно.

ЛИТЕРАТУРА
Копылов А.П. Особенности внутренних болезней Мн: ВШ, 2007, 365с

Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Симаков К.П. Профилактика и лечение диатезов, Мн: Светач, 2007г.