Брюшной тиф. Брюшной тиф (Б. т.)
 Скачать 26.25 Kb.
|
|
Брюшной тиф (Б.т.) -Этиология Возбудитель Salmonella typhi, принадлежит к роду Salmonella, семейству Enterobacteriaceae. Это Г- палочка с закругленными краями, спор и капсул не образует, подвижна, растет на питательных средах с желчью, при гибели образует эндотоксин. Антигенная структура O-,H-,Vi-антигены, что вызывает образование соответствующих агглютининов. Относительно устойчива к низким температурам, чувствительна в высоким (при кипячении гибнет в течении 1-2 минут.). Благоприятная среда пищевые продукты. -Эпидемиология Источник инфекции бактерионоситель (человек). Пути передачи алиментарный, контактно бытовой, водный. -Патогенез и патологическая анатомия Для Брюшного тифа входными воротами является ротовая полость здорового человека, продвигаясь по ЖКТ бактерии фиксируются на слизистой оболочке подвздошной кишки, вызывая очаговые воспалительные процессы, наиболее ярко проявляющиеся в лимфо-ретикулярных образованиях. Воспалительная реакция имеет в основном продуктивный характер, выражаясь образованием гранулем, состоящих из довольно крупных округлых или угловатых «тифозных» клеток с массивной светлой цитоплазмой. Эти клетки часто содержат поглощенные эритроциты или частицы детрита и представляют собой макрофаги, образовавшиеся из ретикулярных клеток и гистиоцитов. На 2-й неделе болезни гранулемы подвергаются некрозу и возникает лейкоцитарная реакция типа демаркационного воспаления. Поражения кишечника при Б. т. имеют характерную локализацию и известную цикличность. Наряду с непостоянными признаками диффузного катара (некоторая набухлость и розовая окраска слизистой оболочки), основные специфические изменения обнаруживаются в дистальном участке подвздошной кишки. Находящиеся здесь лимфоидные образования, солитарные фолликулы и пейеровы бляшки на первой неделе болезни значительно набухают. Их гиперплазированная за счет накопления «тифозных» клеток ткань мягка и сочна, имеет серовато-красноватую окраску (мозговидное набухание). Брюшнотифозные гранулемы, выходя за пределы фолликулов, обычно занимают всю толщу подслизистого слоя, а группы макрофагов, распространившихся по лимф, путям, могут располагаться и в мышечной оболочке, даже под серозным покровом. На 2-й и в начале 3-й недели болезни ткань увеличенных групповых и одиночных фолликулов почти полностью (за исключением краев) омертвевает. Это заметно и невооруженным глазом вследствие сухости и тусклой серой или желтоватозеленоватой (пропитывание желчью) окраски участков некроза. После их отторжения, происходящего на 3-й и 4-й неделях болезни, образуются язвы, доходящие до мышечного слоя, а иногда и глубже. Именно в этом периоде развиваются тяжелые осложнения брюшного тифа: обильные кровотечения из поврежденных и еще не закрытых тромбами сосудов и прободение язв, ведущее к перитониту. Перфорации (обычно одной из язв, но изредка и множественные) чаще всего происходят в нижнем участке подвздошной кишки. Однако прободения могут возникнуть и в других отделах кишки, если там были специфические поражения лимф, фолликулов, рассеянных по всему пищеварительному тракту. При благополучном течении болезни в конце 4-й и начале 5-й недели наступает заживление язв, никогда не ведущее к образованию рубцов или стеноза; через несколько месяцев от них вообще не остается заметного следа. Б. т. протекает как генерализованная инфекция. Такие же изменения, как в одиночных и групповых фолликулах, происходят в лимф, узлах брыжейки тонкой кишки, особенно в тех, которые расположены в илео-цекальном углу. На 1-й неделе болезни они увеличиваются, становятся мягкими и сочными. Разросшиеся «тифозные» клетки в них, как и в кишечной стенке, затем погибают. Если возникают участки некроза (что, по-видимому, не обязательно), они инкапсулируются, иногда подвергаясь обызвествлению. В редких случаях наблюдались секвестрация или нагноение очагов некроза в лимф, узлах, приводившие к развитию ограниченного либо разлитого перитонита. Постоянно увеличивается (в 2—3 раза) селезенка. В ее однородной темно-красной пульпе, дающей значительный соскоб, при гист. исследовании обнаруживают полнокровие и диффузную гиперплазию ретикулоэндотелия. Кроме того, здесь образуются отдельные узелки— гранулемы, подвергающиеся некробиотическим изменениям. В печени наряду с более или менее выраженными явлениями паренхиматозной дистрофии также находят отдельные узелки, представляющие собой либо специфические гранулемы, либо скопления лимфоидных клеток, либо очажки некроза. Такие же очажки некроза встречаются и в костном мозге, где происходит и общая гиперплазия ретикулоэндотелия. Изменения костного мозга сами по себе не сказываются на течении болезни, но брюшнотифозные палочки здесь могут оставаться и по ее окончании, являясь основой длительного бактерионосительства. К специфическим проявлениям брюшнотифозной инфекции принадлежит образование розеол на кожных покровах. В них, кроме воспалительной инфильтрации, можно найти микроколонии сальмонелл, если кусочки ткани предварительно подвергнуть инкубации в термостате. Б. т. нередко осложняется вторичной инфекцией, проявляющейся нагноительными процессами или развитием пневмонии, которые могут быть этиологически связаны с основным заболеванием. Описаны пневмония, гнойный менингит, нефрит, панкреатит, остеомиелит, вызываемые самими брюшнотифозными бактериями. Вместе с тем А. И. Абрикосов указывал. что существование менинготифа, пневмотифа и т. д. как самостоятельных (первичных) заболеваний не доказано. Неспецифическим, но довольно характерным для Б. т. осложнением является восковидный (ценкеровский) некроз прямых мышц живота, обычно сопровождаемый кровоизлиянием. -Клиническая картина Субъективные жалобы больных Б. т. немногочисленны: головные боли, бессонница, ухудшение аппетита, запоры. Характерен внешний облик больного: безучастный взгляд, резкая бледность наружных покровов, особенно лица, видимых слизистых оболочек. Кожа сухая, горячая на ощупь. В течение первых 7—8 дней болезни кожа больного остается чистой, затем на ней появляются элементы сыпи — розеолы, имеющие вид отдельных круглых пятнышек насыщенно-розового цвета диам. 3—3,5 мм, четко отграниченных от окружающей бледной кожи. Розеолы появляются преимущественно на коже живота. Количество их может ограничиваться всего лишь 4—6 элементами или достигать 20—25; изредка сыпь может быть более обильной. Характерна мономорфность элементов. Если на месте розеолы растянуть кожу или надавить на нее пальцем, то элемент сыпи перестает быть заметным до тех пор, пока продолжается такое надавливание или растяжение кожи. У некоторых больных вследствие экссудации отмечается приподнятость розеолы над поверхностью кожи (розеола-папула). Элементы высыпания сохраняются в течение 4—6 дней, затем бледнеют, оставляя после себя слегка пигментированное пятнышко. Возможны дополнительные высыпания. В некоторых случаях сыпи на коже не образуется. Иногда в ранние сроки от начала заболевания можно видеть желтушное окрашивание кожи ладоней (так наз. симптом Филиповича), зависящее от ксантоза как следствия отложения в эпидермисе каротинов. В клинической картине Б. т. симптомы поражения легких наблюдаются часто, гл. обр. диффузный бронхит, реже очаговая пневмония. На высоте развития лихорадочной реакции частота пульса отстает от уровня температуры тела больного (относительная брадикардия). Нередко пульс имеет двухволновой характер (Дикротия), который наблюдается чаще у взрослых, чем у детей, и притом свойствен гл. обр. мужчинам. Начиная с 5—6-го дня от начала болезни напряжение и наполнение пульса снижаются, падает артериальное и венозное кровяное давление. В те же сроки с последующим прогрессированием отмечается смещение кнаружи границ сердца, приглушение тонов на всех точках. При более выраженном поражении сердца на его верхушке, а также на аорте и легочной артерии выслушивается систолический шум. На электрокардиограмме выявляют снижение вольтажа зубца T (особенно в грудных отведениях), в части случаев — понижение сегмента S—T, удлинение времени атрио-вентрикулярной проводимости (нарастание интервала P—Q), уменьшение сократительной способности миокарда, нарушения фаз систолы сердца. Осмотр зева у больных выявляет, как правило, легкую разлитую гиперемию. Характерен вид языка больных Б. т. в первые 6—8 дней от начала заболевания: отечный, увеличенный в размерах, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка языка покрыта довольно массивным налетом серого цвета, но так, что кончик и края его остаются чистыми, насыщенно-розового цвета. Стул у больных, как правило, задержан. Живот вздут вследствие метеоризма, значительно увеличен в размерах. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется урчание в результате вытеснения газов из слепой кишки при се пальпации. У отдельных больных при перкуссии в правой подвздошной области, непосредственно над отечной, инфильтрированной слепой кишкой и гиперплазированными лимф, узлами брыжейки определяется укорочение перкуторного звука (симптом Падалки). Увеличение размеров селезенки отмечается с 4—5-го дня болезни сначала перкуторно, что позволяет выявлять даже умеренное увеличение этого органа, а затем и путем пальпации. С 5—7-го дня от начала заболевания увеличивается в своих размерах и печень -Обострения и рецедивы Рецедив- продолжительность лихорадочного периода может колебаться от 1—3 (рудиментарные рецидивы) до 20 и более дней. После перенесенного Б. т. в части случаев развивается хрон. бактерионосительство, связанное с пребыванием возбудителя в желчных и мочевых путях, а также в костном мозге, с развитием особой формы иммунологической толерантности. -Осложнения Осложнения, наблюдаемые при Б. т., можно подразделить на две основные категории: а) вызванные патогенным влиянием самого возбудителя и его эндотоксина(кишечное кровотечение и коллапс 18-25 день, перфорации и пенетрации 9-15 день, перитонит вскоре после пенетрации или перфорации, поражения ПНС и б) обусловленные влиянием сопутствующей, вторичной инфекции. -Классификация: 1) Типичные формы: легкая, средняя, тяжелая 2)Атипичные формы: абортивная, стертая, афебрильная, замаскированная (пневмотиф, менинготиф, септическая и другие) 3)По наличию осложнений: осложненная (спецефические- кишечное кровотечение, пробадения и перфорации кишечника, перитонит, инфекционно-токсический шок, неспецефические- инфекционно-воспалительные реакции, связанные с присоендинением микрофлоры, восковидный некроз мышц передней брюшной стенки) -Диагностика К клиническим данным, имеющим наибольшее значение для диагноза в первые 5— 6 дней от начала заболевания Б. т., относится следующее: постепенное (у 70% больных) начало болезни с нарастанием температуры, головные боли, ухудшение сна и аппетита, апатия, адинамия, бледность кожных покровов, относительная брадикардия, иногда Дикротия пульса, отечный, утолщенный, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, сухой, обложенный грязновато-белым налетом язык, значительный метеоризм, урчание при пальпации живота в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки, запоры. С 4—5-го дня появляются изменения гемограммы. Проводят забор крови и засевание ее в среду Раппопорт. -Лечение Все больные должны находиться на строгом постельном режиме еще 8—12 дней с момента нормализации у них температуры. Лишь после этого срока им разрешается садиться в постели, а по прошествии еще 4—5 дней — ходить в палате. Диета должна учитывать период заболевания и быть наиболее щадящей после 10—12-го дня от начала болезни, учитывая возможность развития ряда серьезных осложнений именно в эти и в более поздние сроки. При выборе блюд для питания больного Б. т. важно обеспечить разнообразную и легко-усвояемую пищу, подвергнутую правильной кулинарной обработке (преимущественно полужидкие блюда), обеспечивающую больного достаточным количеством белка при суточной калорийности 2500— 3000 ккал. После 10—12-го дня с момента нормализации температуры у больного его диета может быть постепенно расширена, а к моменту выписки из стационара (т. е. к 23-му дню от установления нормальной температуры) выздоравливающий может быть переведен на общий стол, однако с исключением из пищевого рациона острых, механически и химически раздражающих блюд. Левомицетин в таблетках назначают вплоть до 2-го (включительно) дня с момента нормализации температуры по 0,5 г 6 раз в сутки (с ночным перерывом), затем по 0,5 г 4 раза в сутки до 10—12-го дня с момента нормализации температуры. Одновременно с приемом внутрь левомицетина по показаниям назначают противогрибковые (нистатин в таблетках для предупреждения кандидоза) и антигистаминные препараты (диазолин, супрастин, пипольфен, димедрол). -Профилактика Улучшение водоснабжения, Соблюдение сан-гигиен правил на предприятиях общественного питания, раннее выявление заболевших и бактерионосителей, иммунизация от Б.т, |