Брюшной тиф. Паратифы a и B
 Скачать 59.57 Kb.
|
|
Брюшной тиф. Паратифы A и B – острые инфекционные заболевания, характеризующиеся бактериемией, поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и сопровождающиеся характерной лихорадкой, явлениями общей интоксикации, увеличением печени и селезенки. Этиология.Возбудитель брюшного тифа (Salmonella typhi) и паратифов А и В (S. paratyphi A et В) относятся к семейству кишечных бактерий, роду сальмонелл серологической группы Д. Брюшнотифозные и паратифозные бактерии по морфологическим свойствам не отличаются друг от друга, за исключением биохимических свойств. Они имеют форму палочки, грамотрицательные, подвижные, имеют жгутики, содержат эндотоксин, хорошо растут на питательных средах, содержащих желчь. Тифопаратифозные микробы содержат соматический термостабильный О-антиген, жгутиковый термолабильный Н-антиген и поверхностный соматический термолабильный Vi-антиген. Во внешней среде брюшнотифозные бактерии относительно устойчивы. Так, в проточной воде они сохраняются 5–10 дней, в стоячей – более месяца, в продуктах питания (мясо, сыр, масло, хлеб) – 1–2 месяца. Возбудитель хорошо переносит низкие температуры – во льду сохраняется до 60 дней. Высокая температура действует на возбудителя губительно: при кипячении он погибает мгновенно, при температуре 60 °C – через 4–5 мин. Прямые солнечные лучи и высушивание также способствуют гибели возбудителя. Под воздействием дезинфицирующих средств в обычных концентрациях (сулема в разведении 1:1000, 3 % лизол, 3 % хлорамин) возбудитель погибает в течение 2–3 мин. Эпидемиология.Брюшной тиф, паратифы А и В – это антропонозы, и источником инфекции является больной человек и бактерионоситель, которые выделяют возбудителя во внешнюю среду с калом и мочой. Выделение возбудителя от больного начинается с конца инкубационного периода и максимально выражено в разгар болезни. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные с легкими формами болезни. Они могут переносить заболевание на ногах, заражая здоровых окружающих лиц. В настоящее время чаще всего источником инфекции являются бактерионосители-реконвалесценты (острые, выделяющие возбудителя до 3 месяцев, и хронические – свыше 3 месяцев) и здоровые (транзиторные) носители. Механизм заражения – фекально-оральный. Он реализуется пищевым (алиментарным), водным и контактно-бытовым путями. В связи с этим различают пищевые (чаще молочные), водные и контактно-бытовые вспышки заболевания. Наиболее высокая заболеваемость тифопаратифозными заболеваниями регистрируется в летне-осенний период, болеют лица преимущественно в возрасте 15–40 лет, постинфекционный иммунитет стойкий и продолжительный (15–20 лет). Патогенез и патанатомия. Входными воротами инфекции является пищеварительный тракт. Попадая через рот вместе с пищей, возбудитель частично погибает в желудке под воздействием соляной кислоты желудочного сока; оставшаяся часть возбудителя переходит в тонкий кишечник и внедряется в его лимфатические образования (солитарные фолликулы и их скопления – пейеровы бляшки). Далее по лимфатическим путям кишечника он попадает в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы. В связи с выраженным тропизмом возбудителя брюшного тифа к лимфоидной ткани происходит его усиленное размножение с развитием воспалительного процесса (лимфаденит и лимфангиит). После «прорыва» лимфатического барьера возбудитель проникает в кровяное русло, и развивается бактериемия, что совпадает с началом клинических проявлений заболевания, т.к. под влиянием бактерицидных свойств крови микробы разрушаются, высвобождается эндотоксин, действие которого сопровождается развитием интоксикации. Током крови возбудитель заносится в различные органы и ткани (лимфатические узлы, печень, селезенку, костный мозг и др.). Происходит паренхиматозная диффузия и усиленное размножение микробов. В последующем возбудитель желчными ходами и либеркюновыми железами кишечника выделяется в кишечник. При повторном попадании микробов на сенсибилизированные ранее солитарные фолликулы и пейеровы бляшки развиваются аллергические реакции по типу феномена Артюса – Сахарова. В дальнейшем происходит формирование иммунитета с последующим полным выздоровлением, возникновением рецидивов или формированием бактерионосительства. Основные морфологические изменения при тифопаратифозных заболеваниях наблюдаются в лимфатическом аппарате тонкого кишечника. Выделяют пять стадий изменений, каждая из которых соответствует неделе заболевания: 1) «мозговидное набухание»; 2) стадия некроза; 3) образование язв; 4) стадия чистых язв; 5) заживление язв. Сальмонелла брюшного тифа начинает выделяться с калом с первых дней болезни. С этого момента человек считается опасным для окружающих и может заразить их. На 3-4 неделе болезни организм пытается очиститься от бактерий. Поэтому выделяет их всеми возможными путями, через почки, кишечник, печень, потовые и слюнные железы. После выздоровления выделение бактерий обычно прекращается. Но в небольшом проценте случаев в кале уже здорового человека продолжают находить брюшнотифозную палочку. Тогда говорят, что из больного он превратился в бактерионосителя. Носительство может быть кратковременным или продлиться всю жизнь. Клиника. Инкубационный период в среднем длится 10–14 дней. Заболевание протекает с выраженной цикличностью. Начальный период характеризуется постепенным появлением и развитием симптомов интоксикации (общее недомогание, головная боль, познабливание). Пациент расценивает такое состояние как простудное заболевание, но проводимое «домашнее» лечение эффекта не дает. Усиливаются общая слабость, головная боль, резко снижается аппетит (вплоть до анорексии), появляется бессонница. Температура тела в течение недели постепенно, лестницеобразно повышается и достигает 39–40 °C. При осмотре больного в этот период наблюдается следующее: лицо бледное, кожа сухая, горячая на ощупь. Появляется относительная брадикардия (отставание частоты пульса от высоты температуры), дикротия пульса (двух-волновой характер его), снижается АД. Язык обычно суховат, обложен серовато-белым налетом, кончик и края его свободны от налета, ярко-красного цвета («тифозный язык»), в тяжелых случаях налет становится коричневым с черным оттенком («фулигинозный язык»). Язык утолщен, на нем видны отпечатки зубов. Живот умеренно вздут, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), что связано с увеличением воспаленных мезентериальных лимфоузлов. При пальпации живота отмечается урчание и умеренная болезненность в илеоцекальной области. К концу первой недели увеличивается печень, селезенка. Отмечается запор. Больные заторможены, адинамичны, на вопросы отвечают медленно, односложно. Период разгара начинается с 7–8-го дня заболевания: температура в пределах 39–41 °C, развивается тифозный статус, включающий гипертермию, наблюдаются симптомы интоксикации и нарушение сознания вплоть до потери его. Отмечается вялость днем и бессонница ночью, адинамия, задержка психических реакций, безразличное отношение к окружающему, появляются бред, галлюцинации. На 8–9-й день болезни на коже живота и нижних отделах грудной клетки появляется розеолезная сыпь в количестве 4–5, реже 20–25 элементов, которая через 3–5 дней бледнеет и исчезает, не оставляя на коже следа. В разгар болезни со стороны периферической крови характерным для брюшного тифа является лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия и тромбоцитопения. Длительность периода разгара болезни составляет 1–1,5 недели. В период реконвалесценции температура литически снижается до нормы. При брюшном тифе различают следующие типы температурных кривых: трапециевидную (типа Вундерлиха), волнообразную (ундулирующую, боткинскую), типа Кильдюшевского (укороченная трапециевидная) и неправильную. Помимо нормализации температуры в этот период исчезают явления интоксикации, нормализуется сон, аппетит и функциональное состояние организма. С. П. Боткин писал о волнообразности течения тифопаратифозных заболеваний с обострениями и рецидивами. Как правило, обострение развивается в период ранней реконвалесценции после уменьшения интенсивности патологического процесса, а рецидив – после клинического выздоровления. Основные клинические проявления при рецидиве выражены слабее по сравнению с основной волной заболевания, так как развиваются на фоне частично сформированного иммунитета. Современный брюшной тиф имеет свои особенности: преобладание легких форм с укороченной лихорадкой (до 4–5 дней), острое начало болезни, атипичное течение с признаками гастроэнтерита, возможное отсутствие сыпи, не всегда отмечается гепатоспленомегалия. Особенности течения паратифов А и В. Клиническую картину брюшного тифа и паратифов можно различить только на основании бактериологических и серологических исследований. Но имеются и некоторые клинические особенности: более острое начало болезни при паратифах, неправильная ремиттирующая температурная кривая с ознобами, более раннее, на 4–7-й день, появление сыпи. Сыпь при паратифах более обильная и отличается разнообразием: розеолезная, розеолезно-папулезная, кореподобная. Рецидивы при паратифах развиваются реже, чем при брюшном тифе. В гемограмме чаще, чем при брюшном тифе, отмечается нормоцитоз и даже лейкоцитоз с лимфоцитозом, анэозинофилия непостоянна. Осложнения.При тифопаратифозных заболеваниях осложнения делятся на неспецифические и специфические. Неспецифические осложнениявызываются другой бактериальной флорой (пневмонии, паротиты, стоматиты, пиелиты) и в настоящее время на фоне антибиотикотерапии встречаются редко. Специфические осложнения обусловлены воздействием на организм возбудителя брюшного тифа и его токсина, частота их составляет 7–9% и не зависит от тяжести болезни. К ним относятся кишечное кровотечение и прободение язв тонкого кишечника, ИТШ. Кровотечение возникает в результате язвенных процессов в тонком кишечнике с нарушением целости кровеносных сосудов и развивается на 2–3-й неделе заболевания. При большом кровотечении наблюдается резкая бледность кожных покровов, нарастает общая слабость, появляется головокружение. Температура на несколько часов падает до нормы, пульс учащается. На температурном листе происходит перекрест кривых температуры и пульса. Артериальное давление снижается, иногда развивается коллапс. На следующий день стул приобретает типичный дегтеобразный вид по типу мелены. Иногда из кишечника выделяется алая кровь или частично в виде сгустков (без сопутствующего геморроя). Это происходит в следующих случаях: кровотечение было слишком массивным; оно произошло в нижнем отделе тонкого кишечника; стул был вслед за кровотечением. Прободение (перфорация) язв тонкого кишечника развивается на 3–4-й неделе болезни и по частоте составляет 1–8%. Ранние симптомы перфорации – боль в животе и напряжение мышц передней стенки живота. В отличие от «хирургических» прободных язв при брюшном тифе «кинжальная» боль в животе встречается очень редко. Чаще всего она бывает умеренной, в связи с чем при тифопаратифозных заболеваниях медицинский персонал должен придать значение любым болевым ощущениям в животе. Менее отчетливыми симптомами (помимо болей в животе и напряжения мышц передней брюшной стенки) являются: отставание движения брюшной стенки во время акта дыхания; Диагностика. Эпид. анамнез Характерные клинические симптомы Основной метод – бактериологический: - в лихорадочный период – забор крови из вены - гемокультура * Гемограмма На 2-3-й неделе : - забор кала – копрокультура - мочи – уринокультура - в период реконвалесценции – забор желчи Кровь для гемокультуры забирается во все периоды заболевания при наличии гипертермии начиная с первого дня болезни. Предварительный результат может быть получен через 2 дня, а окончательный – через 4–5 дней. С конца 2-й – начала 3-й недели заболевания производится посев кала (копрокультура) и мочи (уринокультура). Серологические методы исследования применяются начиная с 6-го дня болезни. Наиболее чувствительной и специфичной является РНГА (РПГА) с эритроцитарным диагностикумом, диагностическими титрами в которой для О-антител являются 1:160, а для Vi-антител – 1:80. Брюшной тиф от других болезней отличают такие симптомы: высокая температура кожа бледная и сухая увеличенный сухой язык, покрытый в центре налетом и чистый по краям болезненность и урчание под правым ребром незначительная сыпь в виде красных пятен в верхней части живота и в нижней части груди (появляются на 8-9 день) снижение частоты ударов сердца при высокой температуре признаки интоксикации: слабость, вялость, угнетенное состояние, заторможенность, головная боль Если эти симптомы длятся более 5 дней, то врач назначит ряд лабораторных анализов, которые помогут выявить возбудителя болезни. Общеклинические анализы Гемограмма или клинический (общий) анализ крови. Определяет количество всех элементов, из которых состоит кровь. При брюшном тифе появляются такие изменения: умеренный лейкоцитоз – в первые дни болезни незначительно повышается количество лейкоцитов и меняется соотношение их видов. но на протяжении недели их количество резко снижается. лейкопения – низкое число лейкоцитов анэозинофилия – отсутствие эозинофилов в крови относительный лимфоцитоз – увеличение процента лимфоцитов по сравнению со всеми остальными лейкоцитами. повышение СОЭ – скорость оседания эритроцитов повышается, но не значительно Общий анализ мочи. Исследование мочи в лаборатории. Лаборант изучает физико-химические характеристики и рассматривает осадок под микроскопом. При брюшном тифе в моче обнаруживаются: эритроциты цилиндры белок Методы бактериологического исследования Для лабораторной диагностики берут кровь, мочу, желчь и кал. Их засевают на питательные среды и ставят в термостат, где постоянно поддерживается температура 37 С. Если в анализах есть бактерии брюшного тифа, то они образуют колонии, которые можно исследовать под микроскопом. Бактерии в крови можно найти только у больных людей, а в кале и моче сальмонелла может быть и у больного человека, и у бактерионосителя. Гемокультура – выделение сальмонеллы брюшного тифа из крови. Это самый ранний и точный метод диагностики. Бактерии появляются в крови в инкубационном периоде и остаются до конца болезни. Чтобы их обнаружить берут кровь (10 мл) из локтевой вены и засевают на жидкую питательную среду Раппопорта. Предварительный результат можно получить на вторые сутки, но полностью исследование продолжается 4 дня. Копрокультура – выделение бактерий брюшного тифа из кала. Сальмонеллы в содержимом кишечника находят с 8-10 дня болезни. В этом случае используют плотные питательные среды. Уринокультура – определение бактерий брюшного тифа в моче. Ее исследуют не раньше, чем на 7-10 день болезни. Посев желчи – для исследования желчи вводят зонд в тонкий кишечник. Желчь набирают в стерильные пробирки и делают посев. Это исследование проводят после выздоровления. Посев костного мозга – образец берут во время пункции на второй третьей неделе болезни. Его проводят, если есть подозрение, что брюшной тиф сильно повредил костный мозг. Примечание: окончательный диагноз брюшного тифа, паратифа А или В мо- жет быть подтвержден выделением возбудителя брюшного тифа, паратифа А или В из крови, кала, мочи, желчи или результатами положительных серологических исследований (реакции Видаля, РНГА, ИФА, реакции ко-агглютинации). Вопросы для самоконтроля: лабораторные исследования, которые могут быть выполнены в медицинском пункте у больного при подозрении на брюшной тиф; изменения гемограммы, характерные для брюшного тифа; диагностическое значение динамики нарастания титров с О- и Н- антигенами в реакции Видаля, возможности использования ИФА, РКоА; возможность диагностики брюшного тифа (паратифа А или В) при отрицательных результатах реакции Видаля; Дифференциально-диагностическая таблица признаков брюшного тифа(паратифа А и В) и сыпного тифа
Алгоритм по определению тяжести состояния больного брюшным тифом (паратифом А и В)Тяжелое Резкая заторможенность, расстройство сознания (оглушенность, сопор, зрительные галлюцинации, бред), гипертермия 39,5 – 40 оС, артериальное дав- ление ниже 80 мм рт. ст., признаки пневмонии, на личие осложнений Средней тяжести Признаки общей интоксикации (слабость, головная боль, адинамия, расстройство сна), повышение температуры тела до 39,5 оС, брадикардия, незна- чительное снижение артериального давления Легкое Симптомы общей интоксикации выражены не резко, температура тела субфебрильная, признаков расстройства сердечно-сосудистой сис- темы нет Возможна перфорация кишечника Боль в нижних отделах живота. Перфорация кишечника Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области Симптомы раздражения брюшины Возможен инфекционно- токсический шок Резкая слабость, тошнота, падение температуры тела, прояснение сознания, бледность кожи, тахикардия, снижение артериального давления Возможно кишечное кровотечение Снижение количества гемоглобина и эритроцитов крови Кишечное кровотечение Примесь крови в испраженениях Схема неотложной помощи больным брюшным тифом (паратифом А и В) в пункте медицинской помощи части
Схема лечения больных брюшным тифом (паратифом А и паратифом В)
При запоре нельзя давать пациенту слабительное. По назначению врача осторожно делается очистительная клизма под небольшим давлением. С целью безопасности окружающих лиц у постели больного проводится текущая дезинфекция. Под контролем медицинской сестры обеззараживаются остатки пищи, посуда, испражнения, судна, предметы ухода за больным. Лечение. Госпитализация больных с тифопаратифозными заболеваниями в инфекционный стационар является обязательной. Больным рекомендуется легкоусвояемая и щадящая диета (стол № 1 или № 4а) в течение всего лихорадочного периода и еще 10–12 дней нормальной температуры тела. Пищу следует давать небольшими порциями 4–5 раз в сутки. По мере выздоровления пищевой рацион постепенно расширяется. Основным этиотропным препаратом является левомицетин (хлорамфеникол), который назначается по двум схемам. По А. Ф. Билибину левомицетин назначается внутрь в начальной суточной дозе для взрослых 2,0 г (0,5 г 4 раза в день) до 3–4-го дня нормальной температуры тела; с 4–5-го по 7–8-й день – 1,5 г (0,5 г 3 раза) и с 8–9-го по 10–12-й день – 1,0 г (0,5 г 2 раза или 0,25 г 4 раза в сутки) под контролем общего анализа крови (возможность развития агранулоцитоза и апластической анемии). При хорошей переносимости левомицетина начальную дозу левомицетина (2,0 г) не снижают до его отмены (10–12-й день нормальной температуры тела), сочетая его с димедролом (схема Г. П. Руднева и А. И. Хочева). При невозможности приема левомицетина внутрь из-за бессознательного состояния или рвоты назначается левомицетина натрия сукцинат по 0,75 или 1,0 г 3 раза в сутки внутримышечно. В связи с развитием устойчивости возбудителя к левомицетину, высоким уровнем рецидивов (10–25 %), токсическим воздействием на костный мозг для лечения больных тифопаратифозными заболеваниями назначают также ампициллин по 0,5–1,0 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно. Применяется также азитромицин 500 мг в первые сутки, а в дальнейшем – по 250 мг в сутки перорально по 10-й день апириксии. Эффективными антимикробными препаратами в лечении больных тифопаратифозными заболеваниями являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и др.). Ципрофлоксацин назначают внутрь по 500–750 мг 2 раза в день после еды. При невозможности приема внутрь ципрофлоксацин вводят внутривенно в течение 30–60 мин по 200–400 мг 2 раза в сутки. Офлоксацин применяют по 400–800 мг внутрь на прием или по 200–400 мг внутривенно 2 раза в сутки. Пефлоксацин принимают внутрь по 400 мг или внутривенно по 400 мг на 250 мл 5%-го раствора глюкозы в течение часа дважды в сутки. Фторхинолонам следует отдавать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и паратифов. В терапии больных брюшным тифом к препаратам резерва относятся цефалоспорины III поколения, преимущественно цефтриаксон, который применяют по 1–2 г внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки, максимально до 4 г (по 2 г в два введения). При легких формах применяются препараты группы нитрофуранов (фуразолидон по 0,1–0,2 г 4 раза в сутки, фурадонин по 0,1–0,15 г 4 раза в сутки и др.). Эти препараты следует назначать в сочетании с другими антибактериальными средствами. При тяжелых формах возможна комбинированная терапия двумя и более антибактериальными препаратами: фторхинолонов с антианаэробными средствами (метронидазол), с противогрибковыми препаратами и особенно аминогликозидами (гентамицин, амикацин) и цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон). Патогенетическая терапия направлена на устранение интоксикации и проводится путем внутривенного капельного введения кристаллоидных (физиологический раствор, «Трисоль», «Ацесоль» и др.) и коллоидных (гемодез, реополиглюкин) растворов. Правила выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после полного клинического выздоровления, получения отрицательного результата трехкратного бактериологического исследования кала и мочи и однократного желчи, а также отрицательной реакции Vi-гемагглютинации, но не ранее 21–23-го дня нормальной температуры тела, если больному проводилась антибиотикотерапия, и 14-го дня, если антибиотики не применялись. Первое бактериологическое исследование проводится не ранее чем через два дня после отмены антибиотика, а последующие – с интервалом в 1–2 дня. Диспансерное наблюдение реконвалесцентов проводится в КИЗе в течение трех месяцев, а затем они состоят на учете в ЦГЭ: непищевики – в течение двух лет, а работники пищевых предприятий – до шести лет с периодическим бактериологическим и серологическим (реакция Vi-гемагглютинации) обследованием. В КИЗе в течение трех месяцев диспансерного наблюдения ежемесячно проводится бактериологическое исследование кала и мочи, а к концу третьего месяца – дополнительно посев желчи и реакция Vi-гемагглютинации. В КИЗе помимо клинического осмотра и бактериологического исследования проводится термометрия в первые 2 месяца 1 раз в неделю, третий месяц – 1 раз в две недели с целью выявления рецидива заболевания. Профилактика. Мероприятия по борьбе с тифопаратифозными заболеваниями направлены на три звена эпидемического процесса: источник инфекции, механизм заражения и восприимчивый организм. Мероприятия в отношении источника инфекции направлены на раннее выявление больных и бактерионосителей, их изоляцию и лечение. С целью пресечения механизма заражения проводится текущая и заключительная дезинфекция. Лица, бывшие в контакте с источником инфекции, подлежат медицинскому наблюдению в течение 25 дней (с обязательным посевом кала). Постоянно осуществляется комплекс санитарно-гигиенических мер – санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, общественным питанием, канализацией. Вакцинация проводится по эпидпоказаниям и некоторым профессиональным группам (работники бактериологических лабораторий, канализации и др.) путем подкожного введения инактивированной брюшнотифозной вакцины. Кому необходимо делать прививку? Поскольку дети заражаются чаще, то прививка им нужнее. Поэтому в районах, где часто возникают случаи болезни (25 больных на 100 000 населения) прививают детей 5-19 лет. Также вакцинацию рекомендуют делать людям из группы риска. Например, членам семей, где есть больной и медицинским работникам, которые встречаются с этой инфекцией. У нас в стране общая обязательная вакцинация проводится только во время эпидемий. В остальных случаях врачи рекомендуют, но не заставляют делать прививку от брюшного тифа. В последние годы туристам, которые собираются посетить Азию, Южную Америку и Африку тоже делают прививку от брюшного тифа. В страны, опасные в отношении брюшного тифа без справки о вакцинации могут не пустить. Уточнить этот вопрос можно у туроператоров. Прививку необходимо сделать не позднее, чем за 1-2 недели до выезда, чтобы успел сформироваться иммунитет. Она помогает защитить путешественников и членов их семей, а также не допустить распространения этой болезни в России. Насколько эффективны прививки от брюшного тифа? Эффективность у разных производителей немного отличается, но примерно одинакова. Она составляет 60-75%. Это не означает, что на оставшихся 25-40 % людей прививка не действует совсем. Если они и болеют, то в более легкой форме. Помните, что вакцина не гарантирует от заражения. Поэтому даже если перед поездкой вы сделали прививку, то все равно придется соблюдать меры осторожности. Какие вакцины применяются?
Контрольные вопросы и задания 1. Какие существуют источники инфекции при брюшном тифе? 2. Назовите механизм и пути заражения брюшным тифом. 3. Какие системы и органы поражаются при брюшном тифе? 4. Каковы основные клинические проявления заболевания? 5. Назовите особенности течения паратифов А и В. 6. Какие возможны осложнения? 7. Какой биологический материал забирается от больного для подтверждения диагноза? 9. Назовите основные этиотропные средства терапии. 10. В чем заключается диспансерное наблюдение за реконвалесцентами тифопаратифозных заболеваний? 11. Как проводятся противоэпидемические мероприятия в эпидемическом очаге? 14. Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» при подозрении на брюшной тиф. 15. Оформите направление в лабораторию для бактериологического и серологического исследования крови больного брюшным тифом. |