Сестринский процесс при печеночной коме. Таблица №15.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов
|
Жалобы пациента:
Прекома:
- резкая слабость;
- бессоница;
- тошнота, рвота, иногда с примесью крови;
- потеря аппетита;
- зуд кожи;
- носовое кровоточение;
- головная боль;
В анамнезе хронические заболевания печени.
Объективные данные:
В прекоме пациент возбужден, бессонница
Постепенно развивается сонливость, заторможенность и потеря сознания (кома) Кожные покровы бледные, желтушные. На коже расчесы, обусловленные зудом, подкожные кровоизлияния, «сосудистые звездочки». «Печеночный» запах изо рта. Подергивание мышц лица и конечностей. Дыхание шумное, редкое-Куссмауля. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. АД снижено. При пальпации печень незначительно увеличена, плотная, с острым краем, или резко сморщена и не пальпируется. Селезенка увеличена.
|
Сестринский диагноз.
- слабость;
- рвота с примесью крови;
- желтуха;
- носовое кровотечение;
- снижение АД;
- потеря сознания.
Возможные проблемы:
- крововая рвота;
- судороги;
- нарушение дыхания;
- резкое падение АД.
|
Краткосрочные цели:
Обеспечить пациенту полный покой. Вызвать врача.
В прекоме обеспечить пациента обильным питьём.
С целью сниже-
ния всасывания аммиака в кишечник, поставить очисти-
тельную клизму с лактулозой. Приготовить все необходимое для постановки очистительной клизмы.
Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте.
С целью снижения уровня аммиака в крови, дать пациенту раствор лактулозы внутрь.
Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии.
Приготовить нужные растворы, лекарственные средства и системы для проведения дезинтоксикационной терапии.
Мониторинг ЧД, РS и АД.
9. С целью повышения АД приготовить кардиотонические препараты.
10. С целью остановки кровотечения приготовить гемостатические средства.
11. Наблюдать за общим состоянием пациента и своеврменно выполнять все назначенения врача.
|
1. Пациента удобно уложить в постель. Вызвать врача.
2. В прекоме обеспечить пациента обильным питьём: сладкий чай, минеральная вода, фруктовые соки.
3. Поставить очистительную клизму с лактулозой (300 мл в 700 мл воды)
4. Оказать помощь при рвоте.
5. По назначению врача дать пациенту выпить:
- Лактулоза 30-50 мл каждый час.
6. Подать пациенту увлажненный кислород.
7. По назначению врача вводить;
- Глюкоза 5%-400 мл в/в капельно(до 2-3 л в сутки).
+ Кокарбоксилаза 300 мг.
+ Аскорбиновая кислота 5%-5-10 мл;
+ Преднизолон 60 мг (2 мл)
- Гемодез 400 мл в/в капельно;
- Глутаминовая кислота 10%-150 мл в/в капельно;
-Реополиглюкин 400 мл в/в капельно.
8. Контроль пульса, ЧД и АД.
9. По назначению врача вводить;
- Мезатон 1%-1мл в/в на физ.растворе.
10. По назначению врача вводить;
- Кальций хлорид 10%-10 мл в/в; - Дицинон 12,5%-2мл в/м; - Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в капельно.
11. Следить за дыханием, пульсом и АД и четко, своевременно выполнять все назначения лечащего врача.
|
Сознание восстановлено.
Тошнота, рвота прекратились.
Кровотечение остановилось.
Показатели ЧД, АД и пульса
нормализовались.
Общее состояние пациента улучшилось.
|
Сестринский процесс при гипергликемической коме. Таблица №17.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов
|
Жалобы пациента:
Прекома:
- слабость;
- жажда, сухость во рту;
- тошнота, рвота;
- потеря аппетита;
- головная боль;
- боли в животе.
Объективные данные:
Прекома. Начало постепенное. Пациент слаб, вял, безучастен к окружающему, заторможен.
Кома: сознание отсутствует. Кожные покровы и слизистые сухие, расчесы. Лицо гиперемированное, осунувшееся. Мышечный тонус снижен. Глазные яблоки мягкие. Температура тела снижена.
Запах ацетона в комнате. Шумное, редкое дыхание (Куссмауля). Пульс частый, слабого
наполнения и напряжения. АД низкое. Язык сухой, обложенный налётом. Полиурия.
Лабораторные исследования: в крови гипергликемия, в моче-глюкозурия, кетонурия.
|
Сестринский диагноз
- Слабость;
- жажда;
- тошнота, рвота;
- головная боль;
- боль в животе;
- тахикардия; - утрата сознания; - артериальная гипотензия;
- полиурия; - гипергликемия;
- глюкозурия .
Возможные проблемы:
- остановка сердечной и дыхательной деятельности.
|
Краткосрочные цели. 1. Срочно вызвать врача. 2. В прекоме обеспечить пациента обильным питьем для борьбы с обезвоживанием . 3. Определить экспресс-методом уровень глюкозы в крови. 4. Определить наличие глюкозы и кетоновых тел в моче экспресс-методом. 5. С целью ликвидации интоксикации в прекоме провести промывание желудка. Для этого приготовить все необходимое. 6. В коме обеспечить пациенту удобное положение. 7. Приготовить все необходимое для оксигенотерапии. 8. С целью ликвидации инсулиновой недостаточности приготовить флаконы с инсулином быстрого действия. 9. Для борьбы с регидратацией и гиповолемией приготовить флаконы с нужными растворами и капельницы для проведения инфузионной терапии. 10. Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте. 11.Мониторинг пульса, ЧД, АД и уровня сахара в крови. 12. С целью устранения артериальной гипотензии приготовить кардиотонические лекарственные средства. 13. Наблюдать за общим состоянием пациента и выполнить назначения врача.
|
1. Вызвать врача.
2. При сохранённом сознании дать выпить пациенту обильное щелочное питьё.
3. Определить глюкометром уровень глюкозы в крови.
4. Экспресс методом-тест полосками определить в моче наличие глюкозы и ацетона. 5. Промыть желудок раствором гидрокарбоната натрия. 6. В коме уложить пациента, повернув голову на бок. 7. Подать пациенту увлажненный кислород. 8. По назначению врача вводить: 40-50 ЕД простого инсулина в\в струйно в изотоническом растворе натрия хлорида. 20 ЕД простого инсулина в\м.
В последующем продолжить введение инсулина в режиме малых доз 6- 10 ЕД\час в\м или в\в капельно с 0,9% раствором натрий хлорида. 9. Пациента тепло укрыть. По назначению врача вводить:
(растворы вводить подогретыми )
0,9% р-р NaCL -1000 мл в/в
капельно (за 12 ч 5-6 л).
4%- раствор гидрокарбоната натрия-250 мл в/в капельно;
Кокарбоксилаза-100 мг в/в на физ.
растворе;
Аскорбиновая кислота 5%-5мл в/в
на физ. растворе;
10. Оказать помощь при рвоте.
Контроль пульса, ЧД и АД. Ежечасно глюкометром определить уровень глюкозы в крови.
По назначению врача вводить:
- Кордиамин -2мл п/к;
- Мезатон 1% -1 мл в/м или в/в
струйно на физ.растворе.
Следить за общим состоянием
пациента, его пульсом, АД и
выполнить своевременно
назначения лечащего врача.
|
Сознание восстановлено.
Тошнота, рвота прекратилась.
Показатели ЧД, АД и пульса
нормализовались.
Уровень глюкозы в крови уменьшилась.
Общее состояние пациента улучшилось.
|
Сестринский процесс при крапивнице. Таблица №19.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов
|
Жалобы пациента:
- Зуд кожи;
- появление сыпи на коже;
- головная боль;
- общее недомогание;
- повышение температуры тела.
Объективные данные:
Кожа гиперемирована, появляются сыпи, выступающие над поверхностью кожи (волдыри). Величина волдырей разные: от точечных до очень больших. Волдыри располагаются отдельно один от другого или сливаются, образуя элементы разной формы с неровными четкими краями. Дыхание частое. Пульс частый. АД нормальное.
|
Сестринский диагноз.
- Зуд кожи;
- сыпь на коже;
- головная боль;
- слабость;
- лихорадка;
- тахикардия.
|
Краткосрочные цели:
Успокоить пациента,
вызвать врача.
С целью устранения
аллергии приготовить антигистаминные препараты и кортикостероидные гормональные средства.
С целью выведения
аллергена из организма (при приеме аллергена внутрь) поставить очистительную клизму. Приготовить все необходимое для постановки очистительной клизмы.
Наблюдать и оценить
общее состояние пациента.
|
Уложить и успокоить
пациента, вызвать врача.
По назначению врача
ввести;
- Димедрол 1%-2мл в/м;
- Хлористый калций 10%-
10мл в/в струйно.
В тяжелых случаях;
- Преднизолон-30 мг в/м;
- Супрастин, Тавегил или
Диазолин по 1 табл. 3
раза в день.
3. Поставить
очистительную клизму.
Дать пациенту выпить
солевые слабительные;
- Магния сульфат 10-30
мг в ½ стакана воды или
– Карловарскую соль по 1
ст. ложке в ½ стакана
воды.
4. Следить за общим
состоянием пациента.
|
Кожный зуд устранен.
Волдыри исчезли.
Температура тела нормализовалась.
Общее состояние пациента улучшилось.
|
Сестринский процесс при отеке Квинке. Таблица №20.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов
|
Жалобы пациента:
- Появление отека на губах, веках, щеках, половых органах;
- общее недомогание;
- одышка;
- кашель.
Объективные данные:
Пациент беспокоен. Отмечаются уплотнения и увеличение размеров губ, век, языка и половых органов. При нажатии на уплотнения не остаётся ямки. Кожного зуда нет. При возникновении отека в области гортани отмечается «лающий» кашель, осиплость голоса, наступает инспираторная одышка. Дыхание становится шумным, лицо-цианотичным, бледным. Пульс частый.
|
Сестринский диагноз:
- Отеки;
- кашель.
- одышка;
- цианоз;
- тахипноэ;
- тахикардия.
Возможные проблемы:
- Нарастание одышки;
- удушье;
- асфиксия.
|
Краткосрочные цели:
1. Успокоить пациента,
вызвать врача.
2. С целью устранения
аллергии приготовить антигистаминные препараты, кортикостероидные гормональные средства и адреномиметические средства.
3. С целью выведения
аллергена из
организма
приготовить
мочегонные
препараты (при
отеке гортани) .
4. Госпитализация
пациента в стационар.
|
1. Успокоить пациента, придать
удобное положение. Расстегнуть
сжимающую одежду. Вызвать врача.
2. По назначению врача ввести;
- Димедрол 1%-2мл в/м; или
- Супрастин 2%-2мл в\м;
- Хлористый калций 10%-
10мл в/в;
- Адреналин-0,1%-0,5 мл п/к;
- Эфедрин 5%-1мл п/к;
- Преднизолон-30 мг в/м или в/в на
физ. растворе.
3. При отеке гортани, по назначению
врача ввести;
- Лазикс 1%-2-4 мл в/в струйно;
- Преднизолон 60-90 мг в/в на
физ. растворе.
4. Пациента госпитализируют в ЛОР
отделение, так как в любой момент может понадобиться трахеостомия.
|
Отеки исчезли.
Кашель, одышка прекратились.
Отек гортани устранен.
Цвет кожных покровов нормализовались.
Общее состояние пациента улучшилось.
Пациент госпитализирован в стационар.
|
Сестринский процесс при гипогликемической коме. Таблица №18.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов
|
Жалобы пациента:
Прекома.
- Внезапная слабость;
- чувство голода, тревоги;
- головная боль;
- головокружение;
- потливость;
- дрожь.
Объективные данные:
Прекома. Начало острое. Пациент возбужден, агрессивен, совершает бессмысленные поступки.
Сознание спутанное. Кожа бледная, влажная. Мышечный тонус повышен. Часто бывают клонические и тонические судороги. Тонус глазных яблок обычные. Температура тела нормальная. Дыхание обычное, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Тахикардия, АД нормальное или слегка повышенное.
Язык влажный. Сухожильные рефлексы повышены.
Кома: сознание отсутствует. Зрачки расширены. Дыхание учащается и становится поверхностным. Тахикардия нарастает, АД снижается. Снижается мышечный тонус , угнетаются сухожильные рефлексы.
|
Сестринский диагноз:
- Слабость;
- чувство голода;
- потливость;
- головокружение;
- возбуждение;
-тремор;
-судороги;
- отсутствие сознания;
- тахикардия;
- артериальная
гипотензия
- тахипноэ.
Возможные проблемы:
- остановка сердечной и
дыхательной
деятельности
|
Краткосрочные цели:
1. В прекоме с помощью легкоусвояемых углеводов устранить гипогликемию.
2. Обеспечить покой,
вызвать врача.
3. Экспресс методом
определить уровень
глюкозы в крови.
4. С целью устранения
гипогликемии
приготовить
сахаросодержащие
растворы,
кортикостеродные
гормональные средства.
5. Приготовить все
необходимое для
оксигенотерапии.
6. Мониторинг пульса,ЧД, АД.
7. С целью повышения АД приготовить кардиотонические лекарственные средства.
8. Наблюдать за общим
состоянием пациента,
выполнить назначения
врача.
|
При сохраненном сознании быстро дать пациенту сьесть несколько кусочков сахара, хлеба, дать выпить сладкий чай.
2. Пациента удобно уложить в постель.
Вызвать врача.
3. Глюкометром определить уровень
глюкозы в крови (менее 3ммоль/л)
4. По назначению врача ввести:
Глюкоза 40%-40-80мл в/в струйно;
При отсутствии эффекта введение
40% р-ра глюкозы повторяют.
Если сознание не восстановилось
ввести в/в капельно 200мл 5%р-ра
глюкозы под контролем уровня
сахара в крови
.Преднизолон-30-60 мг в/в на глюкозе;
Подать пациенту увлажненный кислород.
Контроль ЧД, пульса и АД.
По назначению врача ввести:
- Кордиамин-2мл п/к;
- Мезатон 1%-1мл в/м или в/в на физ.
растворе.
- Адреналин 0,1%-0,5-1мл п/к или в/м.
8. Следить за ЧД, пульсом АД и
поведением пациента. Четко и
своевременно выполнить назначения
лечащего врача.
|
Сознание пациента восстановлено.
Показатели ЧД, пульса и АД, уровень сахара в крови нормализовались.
Пациент успокоился, общее состояние улучшилось.
Гипоглекемия устранена.
| |
Скачать 423 Kb.