|
|
Cecтринский процесс при приступе стенокардии
 Сестринский процесс при обмороке Таблица №7.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных резултатов
|
Жалобы пациента перед обмороком:
- ощущение дурноты;
- потемнение в глазах;
- слабость;
- звон в ушах;
- подташнивание.
Данные объективного исследования.
Сознание отсутствует. Бледность, влажность кожи. Мышечный тонус снижен. Дыхание поверхностное, редкое. Зрачки сужены (но реакция на свет сохранена). Пульс слабый, редкий, иногда аритмичный. АД снижено.
|
Существующие проблемы.
- потеря сознания;
- пульс слабый;
- пониженное АД.
|
Краткосрочные цели.
1. Обеспечить пациенту
покой.
2. Освободить от
стесняющей одежды.
3. Обеспечить доступ
свежего воздуха.
4. Вызвать врача.
5. С целью повышения АД
приготовить
кардиотонические
препараты.
6. Рефлекторные
воздействия.
7. После восстановления
сознания обеспечить
физический,
психический покой и
наблюдение.
|
1. Уложить пациента горизонтально с
приподнятыми ногами (на высоту 60-
70 ) без подголовника.
2. Расстегнуть воротник, стесняющую
одежду.
3. Обеспечить свежим воздухом.
Обрызгать лицо холодной водой,
похлопать по лицу.
4. Дать вдохнуть пары нашатырного
спирта (со смоченной ваты или бинта).
5. По назначению врача ввести:
- Кордиамин 1 - 2 мл п\к; или
- Кофеин бензоат натрия 10%-1-2 мл п\к;
или Сульфокамфокаин 10%-2 мл в\м.
6. Массаж мизинцев кистей, надавливание
у основания ногтя, сдавливание мочек
ушей несколько раз.
9. Наблюдать за общим состоянием
пациента. Контроль пульса и АД.
|
Сознание восстановлено.
Показатели АД и пульса нормализовались.
Общее состояние пациента улучшилось.
|
Сестринский процесс при инфаркте миокарда. Таблица №5.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных резултатов
|
Жалобы пациента:
- интенсивная боль за грудиной и в обл. сердца;
- резкая слабость;
- чувство страха смерти.
Данные объективного исследования.
Больной возбужден. Наблюдается бледность кожи, акроцианоз, холодный пот. Холодные конечности. Пульс частый, малый иногда аритмичный АД снижено. Тоны сердца глухие.
|
Существующие проблемы.
- интенсивная боль за грудиной;
- возбуждение;
- слабость;
- страх смерти;
- снижение АД.
Возможные проблемы:
- одышка;
- обморок;
- нитевидный пульс;
- удушье;
- цианоз;
- кашель;
- тошнота, рвота;
- олигурия, анурия;
- падение АД ниже
80/60 мм.рт.ст.
|
Краткосрочные цели.
1. Установить строгий
постельный и
эмоциональный
покой.
2. Устранить боль с
помощью средств,
расширяющие
коронарные сосуды
сердца. (нитраты).
3. Вызвать врача.
4. Обеспечить доступ
кислорода,
оксигенотерапия.
5. С целью устранения
болевого приступа
приготовить
ненаркотические и
наркотические
анальгетические средства для инъекций.
6. Приготовить все необходимое для снятия ЭКГ.
7. Мониторинг АД и
пульса.
8. Приготовить нужные
лек. препараты для
применения нейролептоанальгезии.
9. С целью повышения
артериального
давления
приготовить
кардиотонические препараты для инъекций.
10. С целью быстрейшего
прерывания
тромбообразования в
коронарных сосудах,
для профилактики
нового тромбоза и для
снижения
свертываемости
крови приготовить
фибринолитические
и антикоагулянтные
препараты.
11. С целью устранения
нарушений ритма
сердца приготовить
антиаритмические
препараты.
12. Следить за общим
состоянием пациента
и своевременно
исполнять все
дальнейшие
назначения
врача.
|
1. Уложить пациента горизонтально.
Расстегнуть стесняющую одежду.
Успокоить больного.
2. Дать под язык 1 таблетку
- Нитроглицерина (0,0005 г) или 1-2
дозы Нитроминта. Если боль не
купирована, через 3-5 минут повторить
прием Нитроглицерина или Нитроминта
под язык (если САД более 100 мм.рт.ст.)
3. Вызвать врача немедленно.
4. Подать увлажненный кислород.
5. По назначению врача ввести:
- Анальгин 50%- 4 мл в/м или в/в;
- Баралгин – 5 мл в/м или в/в;
- Трамал 10%-2 мл в/в на физ.растворе.
При продолжающихся болях в сердце
ввести назначенные врачом
препараты:
- Морфин гидрохлорид 1%-1 мл п/к или
в/в на физ растворе.
- Атропин сульфат 0,1%-1 мл п/к.
- Промедол 2%-1 мл п/к или в/в струйно на физ.растворе.
Снять ЭКГ.
7. Контроль пульса и АД.
8. По назначению врача ввести:
- Фентанил 0,005%-1-2 мл в/в медленно
струйно на физ.растворе;
- Дроперидол 0,25%-1-2 мл в/в медленно,
струйно на физ.растворе.
или --
- Седуксен 0,5%-2мл в/в струйно на физ
растворе.
9. По назначению врача ввести:
- Кордиамин 2-4 мл п/к или в/в струйно на
физ.растворе.
При САД ниже 90 мм рт.ст:
- Мезатон 1%-1мл в/в струйно на физ.растворе.
10. По назначению врача вводить:
Стрептокиназа 750000 ЕД в/в на физ.растворе
струйно медленно, через 15-30 минут
повторить.
АПСАК-30мг в/в струйно на физ.растворе;
Аспирин 325мг , разжевать.
Гепарин-10000 ЕД в/в струйно на
физ.растворе.
Ввести препараты назначенные врачом:
- Атропин сульфат 0,1%- 1мл п/к (при брадикардии).
- Лидокаин 250-500мг в/в (при
экстрасистолиях, пароксизмальной
тахикардии).
- Новокаинамид 10%-10мл в/в струйно на
физ.растворе.(при пароксизмальной тахикардии)
- Дигоксин 0.025%-1мл в/в струйно на
физ.растворе.(при пароксизмальной
тахикардии).
12. Следить за функцией сердечно-
сосудистой системы (пульс, АД) и о
всех изменениях в состоянии пациента
сообщить своевременно врачу, точно и
своевременно исполнять все его
назначения.
|
Боли в сердце
прекратились.
Показатели АД и пульса улучшились.
Общее состояние пациента улучшилось.
Больной успокоился.
|
Сестринский процесс при приступе сердечной астмы. Таблица №10.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов
|
Жалобы пациента:
-Удушье;
- чувство нехватки воздуха;
- одышка;
- кашель;
- чувство страха смерти;
- сердцебиение.
Объективные данные:
Пациент сидит, ловит воздух ртом, возбужден.
Положение вынужденное. Бледность кожных покровов, выраженный акроцианоз, холодный пот. Выражение лица страдальческое. Инспираторная одышка. Надсадный кашель, от кашливается серозная мокрота. Вены шеи набухшие. Дыхание частое, 20-30 раз в минуту. При аускультации легких ослабленное везикулярное
дыхание, влажные хрипы в нижних от делах. Границы сердца расширены влево, тоны глухие, тахикардия. Рs частый. АД при гипертоническом кризе высокое, при инфаркте миокарда, митральном стенозе низкое.
|
Существующие проблемы
-Удушье;
- инспираторная одышка;
- кашель;
- страх смерти;
- цианоз;
- тахипноэ;
- тахикардия;
- артериальная
гипертензия или
гипотензия.
Возможные проблемы:
- Нарастание удушья
(отек легких);
- смешанная одышка;
- диффузный цианоз;
- пенистая розовая мокрота;
- аритмия;
- падение АД.
|
Краткосрочные цели:
1. Создать удобное
положение. Обеспечить
доступ свежего
воздуха.
2. Освободить от стесняющей одежды. Вызвать врача.
3. Для разгрузки миокарда и для снятия боли в сердце применить быстродействующие нитраты.
4. Приготовить всё необходимое для проведения оксигенотерапии.
5. С целью снижения притока крови к сердцу приготовить венозные жгуты и отвлекающие средства.
6. С целью уменьшения застоя в легких приготовить все необходимое для кровопускания и для
инъекций мочегонных препаратов.
7. С целью снижения возбудимости дыхательного центра приготовить для инъекций наркотические анальгетики.
8. С целью повышения сократительной функции миокарда приготовить для инъекций сердечные гликозиды.
9. Мониторинг АД и пульса.
10. С целью устранения бронхоспазма приготовить для инъекций бронхо расширяющие препараты.
11. С целью повышения АД приготовить аналептические, симпатомиметические препараты.
12. Следить за общим состоянием пациента и выполнять все назначения врача.
|
1. Усадить пациента со спущенными
ногами с опорой для спины. Открыв
форточку или окно, обеспечить
поступление свежего воздуха в
помещение.
2. Освободить пациента от стесняющей
одежды. Вызвать врача.
3. Дать под язык 1таб. Нитроглицерина
(при АД более 100 мм.рт.ст).
4. Подать для ингаляции увлажнённый
кислород.
5. Наложить венозные жгуты на три
конечности. Каждые 15-20 мин.жгуты
снимаются и после перерыва
накладываются вновь. Горячая
горчичная ножная ванна для ног (до
верхней трети голени).
6. По назначению врача проводить крово-
пускание в количестве 300-400 мл, но
только при повышенном АД.
По назначению врача вводить:
- Лазикс 1%-4-6 мл в/в струйно на
физ.растворе.
7. По назначению врача вводить:
- Морфин гидрохлорид 1%-1мл в/в струйно на физ.растворе, или
- Промедол 2%-1-2 мл п/к или в/в струйно на физ.растворе, или
- Дроперидол 0,25%-2мл в/в струйно на физ.растворе.
8. При отсутствии острого инфаркта миокарда по назначению врача вводить:
- Строфантин 0,05%-1 мл в/в струйно на физ.растворе.
9. Контроль пульса и АД.
10. По назначению врача вводить:
- Эуфиллин 2,4%-10 мл в/в струйно.
11. При САД ниже 90 мм.рт.ст, по назначению врача вводить:
- Мезатон 1%-1мл в/в струйно на физ.растворе.
12. В динамике наблюдать за ЧД, Рs, АД, о всех изменениях в состоянии пациента, своевременно докладывать врачу. Четко выполнять все дальнейшие назначения врача.
|
1. Приступ удушья
купирован.
2 .Одышка уменьшилась.
3. Кашель,боли в сердце прекратились.
4. Цвет кожи и показатели АД PS,ЧД улучшились.
5. Пациент успокоился.
6. Общее состояние пациента улучшилось.
|
Сестринский процесс при анафилактическом шоке. Таблица №9.
Обследование пациента
|
Сестринский диагноз
|
Планирование сестринской помощи пациенту
|
Выполнение плана сестринской помощи
|
Оценка полученных результатов
|
Жалобы пациента:
- резкая слабость;
- чувство нехватки воздуха;
- стеснение за грудиной;
- удушье;
- чувство страха, беспокойство;
- тошнота, рвота ;
- озноб;
- чувство жара;
- резкий кашель;
- боли в животе
- кожный зуд;
- головокружение;
Данные объективного исследования.
Больной возбужден. Страх смерти.
Гиперемия или бледность и цианоз кожных покровов. Черты лица заострены. Холодный липкий пот. Спадение видимых вен на шее. Конечности холодные. Дыхание затрудненное, иногда с хрипами и пеной изо рта.
Зрачки расширены. Судороги конечностей. Пульс частый, малый, нитевидный, иногда не прощупывается. Тоны сердца глухие. АД низкое, иногда не определяется. При молниеносном развитии анафилактического шока у больных внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания, который может привести к летальному исходу.
|
Существующие проблемы
-Удушье;
- слабость;
- чувство страха;
- тошнота, рвота;
- кожный зуд;
- бледность, гиперемия цианоз кожи;
- судороги;
- частый, слабый пульс;
- артериальная гипотензия;
- затрудненное дыхание;
Возможные проблемы:
- расстройства сознания;
- нарушение речевого контакта;
- исчезновение пульса и АД;
- отек легких;
- остановка сердца.
|
Краткосрочные цели:
1. Устранить контакт с аллергеном.
2. Создать удобное положение. Вызвать врача.
3. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
4. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии.
5. С целью повышения АД приготовить кардиотонические средства, для инъекций
6. Мониторинг АД и пульса.
7. С целью ликвидации аллергической реакции приготовить для инъекций кортикостероидные гормональные средства и антигистаминные препараты.
8. С целью устранения бронхоспазма приготовить для инъекций бронхолитические средства.
9. На случай развития отека легких приготовить для инъекций сердечные гликозиды и диуретики.
10.Для устранения судорог приготовить для инъекций противосудорожные средства.
11. Постоянное наблюдение за общим состоянием пациента, выполнять дальнейшие назначения лечащего врача.
|
Прекратить введение лекарств, при введение в конечности-наложить жгут выше места введения ( ослаблять через 15-20 мин на 2-3 мин). Поместить холод на место введения, удалить жало при укусе насекомых.
Уложить больного с приподнятыми ногами, запрокинутой и повернутой в сторону головой, зафиксировать язык.
Отсасывать слизь и пену изо рта резиновым баллоном.
Подать ингаляцию увлажненного кислорода.
По назначению врача ввести:
Кордиамин -2мл п/к или
Мезатон 1%-1мл на физ. р-ре.
Обколоть место инъекции или укуса раствором 0,5мл 0,1 % адреналина в 5мл физ.раствора, оставшиеся 0.,5мл адреналина ввести в/м в другую часть тела.
Контроль пульса и АД через каждый 5-10мин.
Вводить по назначению врача:
Преднизолон 60-90мг (2-3мл) в/в струйно на физ растворе (при невозможности введения в вену можно ввести в/м).
Димедрол 1%-2-5мл в/м или Супрастин 2% -2мл в/м.
При бронхоспазме по назначению врача вводить
Эуфиллин 2,4% -10мл в/в струйно.
При отеке легких по назначению врача вводить:
Лазикс 1%-4мл в/в струйно;
Строфантин 0,05 % -0,5-1мл в/в струйно на физ.растворе.
10. При судорогах, возбуждении по назначению врача вводить :
Седуксен 0,5 %-2-4мл в/м или в\в струйно.
11. Контроль за ЧД, ЧСС, АД и пульса. Четко и своевременно выполнять все назначения лечащего врача.
,
|
Восстановилось проходимость дыхательных путей;
Показатели АД, ЧСС, ЧД, пульса и цвет кожных покровов нормализовались;
Пациент успокоился;
Общее состояние пациента улучшилось;
|
|
|
|
Скачать 423 Kb.