Конечности (топка). Цель настоящего пособия помочь студентам освоить программный материал по топографии конечностей
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
ВВЕДЕНИЕ Традиционно трудной учебной дисциплиной в медицинском вузе является топографическая анатомия и оперативная хирургия. Изучение предмета связано с большим объемом информации подлежащей усвоению. Одним из самых сложных для студентов разделов топографической анатомии остается топография конечностей. Для лучшего усвоения материала необходимо внедрять в учебный процесс новые учебно-методические пособия. Цель настоящего пособия – помочь студентам освоить программный материал по топографии конечностей. Задачи практического изучения состоят в первую очередь в том, чтобы дать послойное описание областей. Областями в топографической анатомии называют отделы тела человека, отделенные от рядом расположенных областей условными или естественными границами и имеющие отличное от других, рядом расположенных областей, строение. Важнейшим моментом в топографии конечностей является положение сосудисто-нервных пучков. Их топография определяется отношением к мышцам, межмышечным промежуткам и фасциям, образующим сосудистые влагалища. Н.И. Пирогов сформулировал законы построения сосудистых влагалищ, которые способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждении сосудов и являются путями распространения гнойных затеков. Первый закон заключается в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. Второй закон указывает на форму сосудистых влагалищ, которая определяется, как призматическая. Третий закон касается отношения сосудистых влагалищ к глубоким тканям, вершина которых прямо или опосредованно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава. Дальнейшее развитие учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей. ГЛАВА 1 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ПЛЕЧА, ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ 1.1 Топография подмышечной, подключичной, дельтовидной и лопаточной топографо-анатомических областей Подмышечная область (regio axillaris) Границы: передняя – кожная складка над наружным, свободным краем большой грудной мышцы; задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная линия, соединяющая те же мышцы на внутренней поверхности плеча. Послойное строение При отведенной конечности область имеет вид ямки (fossaaxillaris), которая при удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatiumaxillare). Кожа покрыта волосами и содержит много апокриновых и сальных желез. Поверхностная фасция почти не выражена. Собственная фасция более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре. Стенки подмышечной полости: передняя mm. pectoralismajoretminor, задняя mm. subscapularis, latissimusdorsiuteresmajor; внутренняя – латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratusanterior; наружная – медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps. В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Четырехстороннее отверстие ограничено сверху – m. subscapularis и m. teresminor, снизу – m. teresmajor, медиально – длинной головкой m. triceps, латерально – хирургической шейкой плечевой кости. Через него проходят n. axillaris u vasa circumflexa humeri posteriora. Трехстороннее отверстие ограничено сверху – mm. subscapularis и teresminor; снизу – m. teresmajor, латерально – длинной головкой m. triceps. Через него проходит на заднюю поверхность лопатки артерия, огибающая лопатку (a. circumflexascapulae). Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris лежит медиальнее и поверхностнее артерии и окружающих ее нервов. A.axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimusdorsi.Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня. Первый отдел (ключично-грудной треугольник) Trigonumclavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу – верхний край малой грудной мышцы; основание треугольника – латеральный край грудины. V.axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexusbrachialis – выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят: a. thoracicasuprema, разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков, a. thoracoacromialis, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы. Второй отдел (грудной треугольник) Trigonumpectorale соответствует проекции малой грудной мышцы. Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; Латерально – латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracicalateralis, идущая в сопровождении n. thoracicuslongus. Третий отдел (подгрудной треугольник) Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу – свободным краем большой грудной мышцы, основание – край дельтовидной мышцы. Подмышечная артерия в данном треугольнике со всех сторон окружена нервами. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. Из наружного пучка n. musculocutaneusи латеральный корешок n. medianus , из внутреннего – медиальный корешок n. medianus, nn. ulnaris, cutaneusantebrachiimedialis и cutaneusbrachiimedialis, из заднего – nn. axillarisuradialis (самый крупный нерв плечевого сплетения). Спереди к плечевой артерии примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находятся мышечно-кожный нерв, медиально – локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена широкая, она прикрывает собой группу нервов, лежащих медиальнее от артерии, и достигает артерии. В третьем отделе из подмышечной артерии образуются: 1) a. subscapularis – самая мощная ветвь подмышечной артерии; 2) a.circumflexahumerianterior; 3) a.circumflexahumeriposterior, которая направляется в foramenquadrilaterum вместе с подмышечным нервом. A. subscapularis, в сопровождении одноименных вен, идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis u a. circumflexascapulae), причем a. circumflexascapulae проходит через foramentrilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клювовидно-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (n. subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам, а тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis) к широчайшей мышце спины, оба нерва обычно возникают из части плечевого сплетения. Подмышечная артерия (а.axillaris), вена (v.axillaris) и пучки плечевого сплетения проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки или по Н.И.Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос. Лимфатические узлы подмышечной области: Составляют пять связанных между собой групп: Грудные узлы (nodilymphaticiaxillarespectorales) – в них поступает лимфа от переднее-боковой поверхности груди, живота (выше пупка) и молочной железы; Латеральная группа (nodilymphaticiaxillareslaterales) – от мышц, костей и суставов верхней конечности и молочной железы; Задняя группа – подлопаточные лимфоузлы (nodilymphaticiaxillaressubscapulares), принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины и плечевого сустава; Центральные узлы (nodilymphaticiaxillarescentrales) лежат в центре жирового скопления подмышечной впадины. В центральных узлах заканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и часть сосудов молочной железы; Верхушечные (nodilymphaticiaxillaresapicales) – в них сливаются все выносящие сосуды от всех групп узлов подмышечной области. Эти узлы связаны с узлами молочной железы, плевры, шейными и надключичными лимфатическими узлами. Подключичная область (regio infraclavicularis) Соответствует ключично-грудному треугольникуtrigonumclavipectorale. Границы: верхняя – ключица и m. subclavius; нижняя – горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин или верхний край малой грудной мышцы; изнутри – латеральный край грудины; снаружи – передний край дельтовидной мышцы. Послойное строение Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичным нервом из шейного сплетения. Подкожная клетчатка развита хорошо, поверхностная фасция, прикрепляясь к ключице, образует подвешивающую связку молочной железы. Собственная фасция (fascia pectoralis) тонкой пластинкой покрывает m. pectoralismajor, отроги фасции разделяют мышцу на три части: ключичную, грудную и брюшную. Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство, поверхностное субпекторальное пространство, а за этим пространством располагается глубокая фасция области – клюво-ключично-реберная (f. clavipectoralis). Сосудисто-нервный пучок подключичной области: Позади большой грудной мышцы между v. axillaris и пучком плечевого сплетения расположена a. axillaris. В пределах trigonum clavipectorale a. axillaris разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков на a. thoracicasuprema, и a. thoracoacromialis, ветви которой кровоснабжают дельтовидную мышцу (r. deltoideus), плечевой сустав (r. acromialis) и обе грудные мышцы (rr. pectorales). Проекция сосудисто-нервного пучка: по середине ключицы. Дельтовидная область (regio deltoidea) Область соответствует месту расположения дельтовидной мышцы и плечевого сустава. Границы: верхняя – линия прикрепления мышцы к наружной трети ключицы, акромиону и наружной трети лопаточной ости; нижняя – условная линия, соединяющая нижние края m. pectoralismajor и m. latissimusdorsi; передняя и задняя соответствуют краям дельтовидной мышцы. Послойная топография Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная жировая клетчатка лучше развита над акромиальным участком мышцы и имеет ячеистое строение, может содержать акромиальную подкожную сумку, хорошо выраженную у лиц, переносящих тяжести на плече. Поверхностная фасция фиксирована к акромиону и сращена в этом месте с собственной фасцией. Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для дельтовидной мышцы, причем от фасции идут к мышце многочисленные отростки, проникающие в глубину между ее пучками. Мышца придает области округлую форму и покрывает снаружи плечевой сустав. Глубже дельтовидной мышцы, между ней и плечевой костью, имеется клетчаточное поддельтовидное пространство (spatiumsubdeltoideum), в котором помимо клетчатки располагаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы. Кровоснабжение области осуществляется за счет a.circumflexahumerianterior и a.circumflexahumeriposterior, иннервация преимущественно за счет n.axillaris Сосудисто-нервный пучок области: Подмышечный нерв (n. axillaris – из сегментов С7-С5), содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы, переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, направляется в сопровождении а. etv. circumflexahumeriposterior, огибая сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости. N. axillaris дает ветви к плечевому суставу и коже.Кроме задней артерии, огибающей плечевую кость, в поддельтовидное пространство проходит аналогичная передняя ветвь подмышечной артерии – a. circumflexahumerianterior. Подмышечный нерв (n. axillaris) и задняя артерия, огибающая плечевую кость (а. circumflexahumeriposterior) проецируются в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона с задним краем дельтовидной мышцы. Лопаточная область Включает в себя мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки. Границы: верхняя – линия, соединяющая акромион с остистым отростком С VII; нижняя – горизонтальная линия, проведенная через угол лопатки; медиальная – внутренний край лопатки; латеральная – вертикальная линия, идущая от основания акромиона вниз. Послойная топография Кожа толстая с ограниченной подвижностью. Подкожная жировая клетчатка пронизана многочисленными фиброзными тяжами. Поверхностная фасция плотная, фиксирована фиброзными тяжами к коже и собственной фасции. Собственная фасция тонкая, слаборазвитая. Под ней располагаются m. trapeziusum. latissimus dorsi, составляющие поверхностный мышечный слой области. Лопаточная ость делит область на две ямки: надостную и подостную. Поверхностные мышцы покрывают собой не всю лопатку, наружная часть подостной ямки остается свободной от них. Под трапециевидной мышцей и широчайшей мышцей спины находятся плотные апоневротические листки под- и надостной фасции, которые вместе с задней поверхностью лопатки образует костно-фиброзные ложа, заполненные мышцами глубокого слоя и небольшим количеством клетчатки. В надостном ложе находится m. supraspinatus, в подостном – m. infraspinatus. От наружного края лопатки начинается m. teres minor, а от нижнего угла ее – m. teres major. Сосудисто-нервные пучки лопаточной области: В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка: Первыйсостоит из a.v. suprascapularis(ветвь щитошейного ствола из подключичной артерии) иn. suprascapularis(из плечевого сплетения), иннервирующего надостную и подостную мышцы. Сосуды и нерв через лопаточную вырезку проходят в надостную ямку, располагаются сначала под надостной мышцей, а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии огибающей лопатку (из подлопаточной артерии). Второй сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramusdescendensa. transversaecolli) (из подключичной артерии), одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n. dorsalisscapulae) (из плечевого сплетения), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопаточного артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке. Анастомозы перечисленных артерий образуют «лопаточный артериальный круг» и играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной артерии. 1.2 Клетчаточные пространства в области плечевого пояса и пути распространения гнойно-воспалительных процессов Клетчаточные пространства подмышечной области Подфасциальное клетчаточное пространство располагается под подмышечной фасцией. От spatiumsubpectorale оно отделяется листками ключично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка – его влагалищем. От последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, которая на уровне II ребра соединяется ключично-грудной фасцией, образуя купол, в последствие чего на этом уровне spatiumsubfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехстороннее и четырехстороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного пространства с подостной ямкой лопатки и поддельтовидным пространством. В spatiumsubfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn. intercostobrachiales и cutaneusbrachiimedialis, мелкие вены и артерии. Клетчатка, сопровождающая основной сосудисто-нервный пучок подмышечной области, заложена внутри его влагалища. Вверху клетчатка, окружающая сосуды и нервы, достигает ключицы, а по направлению к низу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их крупные ветви. Лимфатические узлы подмышечной области являются нередко источником гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон. При аденофлегмонах подмышечной впадины гнойный процесс распространяется: через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное клетчаточное пространство; через трехстороннее в лопаточную клетчатку, по ходу основного сосудисто-нервного пучка в плечевую и подключичную область. Клетчаточные пространства подключичной области В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться субпекторальные флегмоны. Флегмоны могут образоваться в результате гнойного поражения подключичных лимфатических узлов. Гной распространяется под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, прободающих грудную фасцию, или путем расплавления фасции в ее наиболее податливых местах (у нижнего края). Чаще субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения nodilymphatici pectorales. B запущенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в плевральную полость или между волокнами большой грудной мышцы под кожу. Клетчаточные пространства дельтовидной области Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается по ходу сосудисто-нервного пучка и клетчаточной подмышечной области, а по ходу клетчатки, сопровождающей сухожилия надостной и подостной мышцы, с одноименными кожно-фиброзными ложами лопаточной области. При флегмоне поддельтовидного пространства гной достигает дельтовидно-грудной борозды и здесь приближается к покровам. Клетчаточные пространства лопаточной области Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными пространствами соседних областей. В верхнем отделе лопаточной области клетчаточное пространство между m. trapezius и m. supraspinatus сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи. Вблизи шейки лопатки надостная и подостная фасции значительно истончаются, и здесь клетчаточное надостное и подостное ложе сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. По ходу vasacircumflexa scapulae клетчатка подостного ложа сообщается с клетчаткой подмышечной области. 1.3 Топография плечевого сустава (articulatiohumeri) Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, увеличенной за счет суставной губы. Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит bursasubdeltoidea с которой часто сообщается лежащая выше bursasubacromialis. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной области и подмышечной, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы имеется bursam. sabscapularis; эта сумка сообщается с полостью плечевого сустава и соединяется с bursasubcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrumglenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Таким образом, большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. Укрепляющей капсулу связкой является lig. coracohumerale (истинная). Более плотные отделы суставной капсулы также отмечаются как связки (ligg. glenohumeralia) (ложные): lig. glenohumerale superius– вверху; lig. glenohumerale medium – изнутри; lig. glenohumerale inferius – снизу. Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: межбугоркового, подмышечного и подлопаточного. Подмышечный заворот соответствует передненижнему отделу капсулы, который расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы. Подлопаточный заворот находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы, которая сообщается с полостью сустава. Межбугорковый заворот образуется за счет выпячивания синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы; это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости. В указанных местах капсула сустава наименее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости и при гнойном воспалении сустава именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области. Кровоснабжение: aa. circumflexaehumeriposterioretanterior, дополнительно – rr. deltoideusetacromialis из a. thoracoacromialis. Венозный отток происходит по венам, сопровождающим данные артерии. Лимфоотток: от верхнемедиального отдела сустава в надключичные узлы, а от задненижнего отдела – в подмышечные лимфатические узлы. Иннервация:nn. axillaris et suprascapularis. 1.4 Топография плеча (regio brachii) Границы области считают (условно): вверху – линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышцы спины, внизу – линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Латерально и медиально область разделяют на переднюю и заднюю области плеча двумя вертикальными линиями, проведенными через надмыщелки плечевой кости. На коже боковых поверхностей области плеча от двуглавой мышцы имеются внутренняя и наружная борозды. Они соответствуют границам между передней и задней группой мышц. В глубине этих борозд может быть прощупана плечевая кость. Пульсацию плечевой артерии можно определить у внутреннего края двуглавой мышцы, здесь же артерия может быть прижата к кости. Послойная топография Кожа сравнительно тонкая на передней и более толстая на задней поверхности. Кожу иннервируют: спереди изнутри – ветви медиального кожного нерва плеча, межреберно-плечевые нервы; снаружи и сверху – ветви подмышечного нерва и его ветвь, латеральный кожный нерв плеча; сзади и снизу – задний кожный нерв плеча (ветвь лучевого нерва). В подкожной клетчатке лежит поверхностная фасция, под которой располагаются поверхностные вены: латеральная (v.cephalica) и медиальная (v.basilica) подкожные вены руки. Собственная фасция образует влагалища для мышц и сосудисто-нервного пучка. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки: латеральная и медиальная (septumintermuscularelateraleetmediale). Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) проходит в верхней трети переднего ложа плеча, сзади и медиально от двуглавой мышцы. На протяжении средней трети плеча в переднем вместилище располагаются две мышцы: двуглавая (m. bicepsbrachii) и плечевая (m. brachialis), отделенные одна от другой фасциальной пластинкой. Плечелучевая мышца (m.brachioradialis) начинается в нижней трети от наружной поверхности плечевой кости, в заднем фасциальном ложе располагается трехглавая мышца (m. triceps). Передняя область плеча Кожа сравнительно тонкая и подвижная. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v. cephalicaи v. basilica. V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча, в sulcusbicipitalislateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcusdeltoideopectoralis проникает под фасцию. V. basilica проходит несколько кнутри от sulcusbicipitalismedialis. Она идет в сопровождении n. cutaneusantebrachiimedialisнад собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v. basilica u n. cutaneusantebrachiimedialis лежат в особом канале, образованном расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области. Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями nn. cutaneusbrachiimedialis u n. cutaneusbrachiilateralis (из n. axillaris). Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибатели (m. coracobrachialis, mm. bicepsetbrachialis). двуглавая мышца плеча (m. bicepsbrachii) занимает более поверхностное положение, имеет две головки (длинная и короткая); клювовидно-плечевая мышца (m.coracobrachialis) проходит сзади и медиально от двуглавой мышцы в верхней трети плеча; плечевая мышца (m.brachialis) располагается глубже двуглавой мышцы – в нижней половине плеча. плечелучевая мышца (m.brachioradialis) начинается в нижней трети от наружной поверхности плечевой кости. Основной сосудисто-нервный пучок, представленный a. et v. brachiales, nmedianus. Он проецируется по линии, соединяющей точку, расположенную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ямки (проекция подмышечной артерии), с серединой локтевого сгиба. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча (sulcusbicipitalismedialis). Между двуглавой и плечевой мышцей проходит мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus).Мышечно-кожный нервпроецируется в области плеча по линии, идущей от вершины подмышечной ямки к нижнему краю наружной борозды плеча. Проекция локтевого нерва (n. ulnaris) в верхней трети плеча совпадает с проекционной линией основного сосудисто-нервного пучка, где n. ulnaris проходит медиальнее плечевой артерии. Начиная со средней трети плеча, проекцией будет линия, соединяющая середину sulcusbicipitalismedialis и точку, расположенную между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плеча. Задняя область плеча Кожа толще, чем в передней области плеча, но достаточно подвижна. Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва и лучевого нерва. Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом, а глубже. Основной сосудисто-нервный пучок задней области плеча представлен лучевым нервом (n. radialis) и глубокой артерией плеча с двумя венами (a. etv. profundabrachii). Проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиральном канале (ориентир для оперативного доступа). Canalisspiralis образован бороздой лучевого нерва плечевой кости и трехглавой мышцей. Лучевой нерв (n. radialis) и глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) проецируются в задней области плеча по спиральной линии, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположенной на границе средней и нижней третей наружной борозды плеча (sulcus bicipitalis lateralis). В нижней трети плеча лучевой нерв проецируется на передней области плеча по sulcusbicipitalislateralis до начала лучевой борозды в локтевой ямке. 1.5 Топография локтевой области. Наружные ориентиры Для ощупывания с боков хорошо доступны оба надмыщелка плечевой кости (наружный и внутренний), а сзади локтевой отросток локтевой кости. Кнаружи от локтевого отростка, примерно на 1см книзу от уровня наружного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разогнутом или слегка согнутом предплечье, на ней прощупывается головка лучевой кости. Вращательные движения головки лучевой кости определяются в этой ямке при пронации и супинации. Выше головки лучевой кости можно прощупать головку плечевой кости и определить щель между костями. Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком образуется глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв. При согнутом предплечье в локтевом сгибе прощупывается сухожилие двуглавой мышцы и медиальный край ее апоневроза, под которым можно определить пульсацию плечевой артерии. В пределах локтевой области обычно хорошо заметны подкожные вены: в латеральном отделе – v. cephalica, в медиальном – v. basilica, в центральном – v. medianacubiti. Границы области: верхняя и нижняя – горизонтальные линии, проведенные на 4см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча. латерально и медиально – две вертикальные линии, проведенные через надмыщелки, которые делят локтевую область на переднюю (regio cubiti anterior) и заднюю (regioncubitiposterior). Передняя локтевая область Кожа очень тонкая. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы; снаружи – v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis; изнутри – v. basilica и n. cutaneusantebrachiimedialis. Обе вены связаны между собой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И. К поверхностным образованиям относятся также лимфатические узелки (2-3). Собственная фасция локтевой области имеет особенность, над медиальной группой мышц она утолщается за счет aponeurosisbicipitalis (фасция Пирогова). Под собственной фасцией лежат мышцы. Латеральную группу образуют mm. brachioradialisusupinator, медиальную (снаружи внутрь) mm. pronatorteres, flexorcarpiradialis, palmarislongus, flexorcarpiulnaris, m. flexordigitorumsuperficialis. Непосредственнолоктевуюямкуограничиваютснаружи – m. brachioradialis, изнутри– m. pronator teres. Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositasradii. Между сухожилием двуглавой мышцы и tuberositasradii находится постоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis). Проекции сосудисто-нервных образований передней локтевой области: Плечевая артерия (a. brachialis) проецируется на середине локтевого сгиба, медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую (a. radialis) и локтевую (a. ulnaris) артерии. Срединный нерв (n. medianus) располагается на 1 см медиальнее плечевой артерии. Лучевой нерв (n. radialis) в верхней части области проецируется вдоль медиального края плечелучевой мышцы, ниже проходит по латеральной границе локтевой ямки до капсулы плечелучевого сустава. Здесь, на уровне головки лучевой кости, которая определяется на дне локтевой ямки в межмышечном промежутке, располагается место деления лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви. Место выхода медиального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) проецируется в точке впадения срединной локтевой вены (v. cubiti mediana) в медиальную подкожную вену руки (v. basilica). Эта точка легко выявляется при наложении жгута. Место выхода латерального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis) проецируется в верхнем отделе локтевой ямки по наружному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча вблизи от латеральной подкожной вены (v. cephalica). Задняя локтевая область Кожа толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка – bursasubcutaneaolecrani. Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Кзади и кнаружи от плечелучевой мышцы от латерального надмыщелка начинается группа разгибателей – mm. extensorescarpiradialeslongusetbrevis, extensordigitorumcommunis, extensorcarpiulnaris, anconeus. К верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, в этом месте находится bursasubtendineaolecrani. Проекции сосудисто-нервных образований задней локтевой области: Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по задней медиальной локтевой борозде (sulcuscubitalisposteriormedialis) между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости, он прилежит к капсуле локтевого сустава, его сопровождает верхняя локтевая коллатеральная артерия. Кровоснабжение локтевой области и локтевого сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети: от лучевой артерии отходит лучевая возвратная артерия; от локтевой артерии – локтевые возвратные (передняя и задняя); от локтевой артерии – общая межкостной артерии, которая делится на переднюю и заднюю межкостную артерии. Задняя межкостная артерия в свою очередь отдает возвратную межкостную. Возвратные артерии анастомозируют с коллатеральными образуя артериальную локтевую суставную сеть (retearticularecubiti). За счет этой сети осуществляется кровоснабжение локтевой области, локтевого сустава и осуществляется коллатеральное кровообращение верхней конечности при нарушении проходимости плечевой артерии. 1.6 Топография локтевого сустава Локтевой сустав образован тремя костями – плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой. На плечевой кости имеются: с медиальной стороны – блок, которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости; с латеральной стороны – головка, которой соответствует ямка на головке лучевой кости. На локтевой кости имеется incisuraradialis, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, локтевой сустав представлен тремя суставами с одной полостью и общей капсулой: плечелоктевой (articulatio humeroulnaris), плечелучевой (articulatio humeroradialis), лучелоктевой проксимальный (articulatio radioulnaris proximalis). Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondyluslateralis расположен на 1см, а epicondylusmedialis на 2см выше суставной линии. Капсулу локтевого сустава покрывает спереди – m. brachialis, сзади – сухожилие m. triceps и m. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади между olecranon и epicondylusmedialishumeri – локтевой нерв. Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой. В области лучелоктевого сустава имеется несколько «слабых мест»: первое – направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), образующееся вследствие недостаточной выраженности фиброзного слоя капсулы. Второе – представляет задне-верхний отдел капсулы. Капсулу сустава укрепляют связки: lig. anulareradii – кольцевидная cвязка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; lig. collateraleulnare – связка, идущая от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; lig. collateraleradiale – связка, идущая от наружного надмыщелка к локтевой кости. Особенности локтевого сустава: сложная конфигурация суставных поверхностей костей и тесная связь капсулы с проксимальными отделами костей предплечья приводит к тому, что сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделяет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью дренирования должно производиться и спереди, и сзади. задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами защищен только покровами локтевой области, вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка. Кровоснабжение: retearticularecubiti, образованная ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза: верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии; нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локтевой возвратной артерии; лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией; средняя коллатеральная артерия с возвратной межкостной артерией. Венозный отток – по одноименным венам. Лимфоотток: в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Иннервация: ветви nn. radialis, medianus, et ulnaris. 1.7 Топография предплечья Границы: верхняя – поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба; нижняя – поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю (regioantebrachiianterior) и заднюю (regioantebrachiiposterior) области. Передняя область предплечья (regioantebrachiianterior) Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv. basilica, cephalicaetintermediaantebrachii, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лоскутных ран. Собственная фасция (fasciaantebrachii) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. Переднее ложе ограничено спереди – собственной фасцией, сзади – костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально – передней лучевой межмышечной перегородкой, медиально – собственной фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы располагаются в четыре слоя: Первыйслойпредставлен: плечелучевая мышца (m. brachioradialis), круглый пронатор (m. pronatorteres), лучевой сгибатель запястья (m. flexorcarpiradialis), длинная ладонная (m. palmarislongus) локтевой сгибатель запястья (m. flexorcarpiulnaris). Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев (m. flexordigitorumsuperficialis). Третийслойпредставлен: глубокий сгибатель пальцев (m. flexordigitorumprofundus), длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexorpollicislongus). Четвертый слой представлен: квадратный пронатор (m. pronatorquadratus). Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с запястьем между третьим и четвертым мышечным слоем. Ограничено: спереди глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца; сзади квадратным пронатором, выше пронатора заднюю стенку образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя. Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, которые располагаются между мышцами. 1) Латеральный сосудисто-нервный пучок: лучевая артерия (a.radialis) с двумя венами; поверхностной ветви лучевого нерва (r.superficialisn. radialis). Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialisn. radialis) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией лучевой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть. Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии. По Н.И. Пирогову проекция лучевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой артерии в нижнем отделе предплечья. 2) Медиальный сосудисто-нервный пучок: локтевая артерия (a.ulnaris) с двумя венами; локтевой нерв (n.ulnaris). Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости. Локтевая артерия и вена (a. et v. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва. Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии предплечья. Ближе к поверхности лежат: 3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n. medianus и a. comitansn.mediana). Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. Глубже расположены 4) a.v. et n. interosseus anterior Передняя межкостная артерии, вены и нерв (a.vetn. interossea anterior) проецируются по той же линии, что и срединный нерв. Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья. Задняя область предплечья Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью. Кожная иннервация: ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, ветви n. cutaneusantebrachiiposterior из лучевого нерва. Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья. Фасциальное ложе задней области ограничено спереди костями предплечья и межкостной перепонкой, сзади – собственной фасцией, латерально – задней лучевой межышечной перегородкой, медиально – собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий. В поверхностном слое лежат: длинный лучевой разгибатель запястья (mm. extensorcarpiradialislongus), короткий лучевой разгибатель запястья (extensorcarpiradialisbrevis), разгибатель пальцев (extensordigitorum), разгибатель мизинца (extensor digiti minimi), локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris). В глубоком слое : супинатор (m.supinator), длинная мышца, отводящая I палец (m. abductorpollicislongus), короткий разгибатель I пальца (extensor pollicis brevis), длинный разгибатель I пальца (extensorpollicislongus), разгибатель II пальца (extensor indicis). Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова. Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья: Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a.v., etn. interossea posterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв. Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной мышцей, отводящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти. |