Конечности (топка). Цель настоящего пособия помочь студентам освоить программный материал по топографии конечностей
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Глава 3 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОБЛАСТИ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ 3.1 Топография ягодичной области (regioglutealis) Границы области: верхняя – подвздошный гребень; нижняя – ягодичная складка; медиальная – срединная линия крестца и копчика; латеральная – условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу. Послойная топография Кожа. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. cluniumsuperiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn. cluniummedii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. cluniuminferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части подкожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхностный и глубокий слои. Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massaadiposalumboglutealis). Ягодичная фасция (fasciaglutea). В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочисленные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли. Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя: поверхностный слой мышц составляет большая ягодичная мышца (m. gluteusmaximus); средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная (m. gluteusmedius), грушевидная (m. piriformis), верхняя близнецовая (m. gemellussuperior), внутренняя запирательная (m. obturatoriusinternus), нижняя близнецовая (m. gemellusinferior) и квадратная мышца бедра (m. quadratusfemoris); глубокий слой представлен двумя мышцами: вверху малая ягодичная мышца (m. gluteusminimus), внизу наружная запирательная мышца (m. obturatoriusexternus). Топография надгрушевидного (foramensuprapiriforme) и подгрушевидного отверстий (forameninfrapiriforme), основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foraminaischiadicamajusetminus). Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия. Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца. Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. gluteasuperior) с одноименными венами и нервом (n. gluteussuperior). Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость. Проекция верхнего ягодичного СНП: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошную кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия. Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки) выходят: седалищный нерв (n. ischiadicus), нижние ягодичные артерия (a. gluteainferior), вена и нерв (n. gluteusinferior), внутренняя половая артерия и вена (a. etv. pudendaeinternae), половой нерв (n. pudendus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneusfemorisposterior). Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв. Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: поверхностное – между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся), глубокое – замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в котором заключены средняя и малая ягодичные мышцы. Пути распространения гнойных затеков: Через подгрушевидное отверстие по ходу сосудисто-нервных пучков с клетчаткой среднего этажа полости малого таза. Через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; С задним фасциальным ложем бедра по ходу седалищного нерва. По направлению кпереди клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии. Топография тазобедренного сустава (articulatiocoxae) Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости (acetabulum) и головкой бедренной кости (caputossisfemoris). Суставная поверхность вертлужной впадины дополняется вертлужной (хрящевой) губой (labrumacetabulare). Капсула и связочный аппарат Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Сустав укреплен внутри- и внесуставными связками. Внутрисуставная связка – связка головки бедренной кости (ligcapitisfemoris). В толще суставной сумки залегает круговая зона – zonaorbicularis, она охватывает в виде петли шейку бедренной кости. Внесуставных связок три: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale), лобково-бедренная (lig. pubofemorale), седалищно-бедренная (lig. ischiofemorale). Кровоснабжение Кровоснабжение: ветви верхней и нижней ягодичных артерий (из системы внутренней подвздошной артерии), ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из системы бедренной артерии), а также вертлужная ветвь запирательной артерии, которая проникает в полость тазобедренного сустава. Венозный отток происходит по венам, сопровождающим перечисленные артерии. Иннервация: ветви поясничного сплетения (бедренный, запирательный нервы) и крестцового сплетения (нижний ягодичный, седалищный нервы). Слабые места Между наружными связками сустава суставная капсула слабо укреплена, и эти промежутки между связками являются слабыми местами, так как при определенных условиях в этой области возникают вывихи. Чтобы определить наличие вывиха, проводят линию через передневерхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Розера-Нелатона). Смещение большого вертела с уровня этой линии говорит о наличии вывиха в суставе или о переломе шейки бедра. Под нижним краем седалищно-бедренной связки может образовываться выпячивание синовиальной оболочки (задненижнее слабое место сустава). Между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale с одной стороны и m. iliopsoas с другой стороны книзу и несколько кнаружи от eminentiailiopectinea располагается большая bursailiopectinea (переднее слабое место сустава). Проекция Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертела окажется на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Перпендикуляр, проходящий через середину паховой связки, делит головку бедренной кости на две равные части, т.о. определяется проекция тазобедренного сустава. Точки пункции Пункцию проводят с передней или с латеральной поверхности. При пункции спереди иглу вкалывают строго в переднезаднем направлении в точку, расположенную посередине линии, проведенной от верхушки большого вертела бедренной кости к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от пульсации бедренной артерии. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости. Общая характеристика области бедра (femur) Границы: спереди и сверху – паховая связка; сзади и сверху – ягодичная складка; нижняя – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца (4см) выше уровня основания надколенника. Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний. Мышцы бедра представлены 3 группами: передней (разгибатели), задней (сгибатели) и медиальной (приводящие мышцы). Названные мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками (медиальной, латеральной, задней), которые отходят от широкой фасции бедра и крепятся к бедренной кости. Таким образом, каждая мышечная группа заключена в отдельное фасциальное ложе. Переднее ложе с разгибателями и медиальное с приводящими мышцами относится к передней поверхности бедра, заднее ложе – к задней поверхности. Топография передней поверхности бедра (regiofemorisanterior) Границы: сверху – паховая связка; снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника; латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости. Послойная топография: Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralisn. genitofemoralis), передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutaneianteriores), латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneusfemorislateralis), кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneusnerviobturatorii). Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бедренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная надчревная артерия (a. epigastricasuperficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexailiumsuperficialis), наружные половые артерии (aa. pudendaeexternae). Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphenamagna). Широкая фасция бедра (fascialata). В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены). В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы – подкожная щель (hiatussaphenus). Отверстие прикрыто решетчатой фасцией (fasciacribrosa) – через нее проходит много лимфатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие. Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму – серповидный край (margofalciformis). Верхнюю часть его называют верхним рогом (cornusuperius), нижнюю – нижним рогом (cornuinferius). Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог – с глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу. Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырехглавая мышца бедра (m. quadricepsfemoris) – состоит из 4 головок – прямая мышца бедра (m. rectusfemoris), латеральная (m. vastuslateralis), медиальная (m. vastusmedialis) и промежуточная (m. vastusintermedius) широкие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius). Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus), длинная и короткая приводящие (m. adductorlongusetm. adductorbrevis), большая приводящая (m. adductormagnus) и тонкая мышцы (m. gracilis). Бедренная кость (femur). На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, приводящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже). Топография мышечной и сосудистой лакун Основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра проходит на бедро из полости таза позади паховой связки. Промежуток между паховой связкой и тазовой костью разделен подвздошно-гребенчатой дугой на 2 лакуны – мышечную (lacunamusculorum) и сосудистую (lacunavasorum). Мышечная лакуна занимает латеральное положение. Ограничена: спереди – паховой связкой (lig. inguinale); медиально – подвздошно-гребенчатой дугой (arcusiliopectineus); латерально и сзади – телом подвздошной кости (тазовой костью). Содержимое лакуны: подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), бедренный нерв (n. femoralis), латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneusfemorislateralis). Сосудистая лакуна расположена медиально от мышечной. Ограничена: спереди – паховой связкой; сзади – гребенчатой (куперовой) связкой (lig. pectinealeCooperi); латерально – подвздошно-гребенчатой дугой; медиально – лакунарной связкой (lig. lacunareGimbernati). Лакуна содержит бедренные сосуды (бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально). Также через лакуну проходит бедренная ветвь бедренно-полового нерва (участвует в кожной иннервации ниже паховой связки). Участок лакуны кнутри от бедренных сосудов занят клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Этот участок сосудистой лакуны выделяют как бедренное кольцо (annulusfemoralis) (присутствует в норме). Ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой, медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. 3.6 Топографическая анатомия бедренного треугольника Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonumfemorale) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки. Границы треугольника: сверху – паховая связка (lig. inguinale); латерально – портняжная мышца (m. sartorius); медиально – длинная приводящая мышца (m. adductorlongus). Подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossailiopectinea). В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v. femoralis), кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis), кнаружи от артерии – бедренный нерв (n. femoralis). В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastricasuperficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexailiumsuperficialis) и наружная половая артерия (aa. pudendaexterna). На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a. profundafemoris), которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa. circumflexafemorismedialisetlateralis). Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы. Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n. saphenus). Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии. Топография запирательного канала (canalisobturatorius) В глубоких слоях бедренного треугольника под гребенчатой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей мышцей находится запирательный канал, представляющий собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2см. Канал образован запирательной бороздой (sulcusobturatorius) на горизонтальной ветви лобковой кости и запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus. Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Содержимое: запирательный нерв (n. obturatorius) (располагается в канале снаружи и спереди), запирательная артерия (a. obturatoria) (располагается кнутри и кзади от нерва) вместе с веной (лежит кнутри от артерии). 3.8 Хирургическая анатомия бедренного канала (canalisfemoralis) Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5 – 1 см до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо (annulusfemoralis) обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой (связка Купера), медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки – бедренная перегородка (septumfemorale). Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соответствует подкожной щели (hiatussaphenus). Оно прикрыто решетчатой фасцией (fasciacribrosa). Стенки канала: спереди – поверхностная пластинка широкой фасции бедра (laminasuperficialisfasciaelatae), сзади – глубокая пластинка широкой фасции бедра (laminaprofundafaciaelatae), прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи – влагалище бедренной вены. Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2см, у женщин – 1,8см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин. 3.9 Топография приводящего (Гунтерова) канала (canalisadductorius, seucanalisvastoadductorius, seucanalisHunteri) В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треугольника до входного отверстия канала приводящих мышц, бедренные сосуды и подкожный нерв лежат в бедренной борозде (sulcusfemoralisanterior), служащей продолжением подвздошно-гребенчатой ямки. Эту борозду образуют медиальная широкая мышца бедра (mvastusmedialis) (латерально) и длинная приводящая мышца (m. adductorlongus) (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей. В нижней трети бедра сосуды проходят в бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц – canalisfemoropopliteus, s. adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал имеет трехгранную форму, в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами – laminavastoadductoria, которая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к медиальной широкой мышце бедра. Стенки канала приводящих мышц следующие: спереди и латерально – медиальная межмышечная перегородка и медиальная широкая мышца бедра (septumintermuscularemedialeetm. vastusmedialis); сзади и медиально – большая приводящая мышца (m. adductormagnus); медиально и спереди – laminavastoadductoria. Канал имеет три отверстия: верхнее, переднее и нижнее. Верхнее отверстие ограничено теми же структурами, которые формируют стенки канала. В него вступает из бедренной борозды сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра (бедренные сосуды и подкожный нерв). Переднее отверстие находится в laminavastoadductoria. Через него выходит из канала подкожный нерв в сопровождении нисходящей коленной артерии (a. genusdescendens), которая отходит от бедренной артерии в пределах приводящего канала. Нижнее отверстие – сухожильная щель большой приводящей мышцы (hiatustendineusadductorius). Бедренные сосуды через это отверстие покидают приводящий канал и переходят в подколенную ямку, где становятся подколенными сосудами. 3.10 Топографическая анатомия задней поверхности бедра (regiofemorisposterior) Границы: сверху – ягодичная складка; снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника; латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости. Послойная топография: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция, широкая фасция бедра. Представлена одним листком. Широкая фасция подкреплена поперечными соединительнотканными пучками и отдает межмышечные перегородки, разграничивающие фасциальные ложа бедра: наружная межмышечная перегородка (septumintermuscularefemorislaterale), прочная, разграничивает переднее и заднее фасциальные ложа бедра; задняя межмышечная перегородка (septumintermuscularefemorisposterior), рыхлая, разграничивает заднее и внутреннее ложа бедра. Мускулатура области представлена 3 мышцами: полуперепончатой (m. semimembranosus) и полусухожильной (m. semitendinosus)(лежат медиально) и двуглавой мышцей бедра (m. bicepsfemoris) (латерально). По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки. Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывают длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m. adductormagnus. На бедре или в верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на общий малоберцовый нерв (n. peroneuscommunis) и большеберцовый нерв (n. tibialis). Общий малоберцовый нерв отклоняется в латеральную сторону и располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, далее огибает шейку малоберцовой кости и попадает на переднюю поверхность голени в верхний мышечно-малоберцовый канал. Большеберцовый нерв сохраняет направление седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной ямки к нижнему вместе с подколенной артерией и веной. 6) Бедренная кость (femur). Топография сосудисто-нервных пучков бедра Бедренная артерия, бедренная вена и бедренный нерв Верхняя треть бедра Сосудисто-нервный пучок проходит в бедренном треугольнике. В верхней половине треугольника сосуды и нерв лежат в подвздошно-гребенчатой ямке. Вена занимает медиальное положение, артерия – латеральнее вены, нерв занимает самое латеральное положение. В нижней половине треугольника бедренного нерва как такового уже не существует, сосуды сопровождаются его конечной ветвью – подкожным нервом, лежащим кнаружи от артерии; бедренная вена у вершины бедренного треугольника лежит значительной частью позади артерии. Средняя треть бедра Бедренные сосуды с подкожным нервом располагаются в бедренной борозде, которую образуют медиальная широкая мышца бедра и длинная приводящая мышца, спереди борозда прикрыта портняжной мышцей. Элементы пучка располагаются таким образом, что вена лежит почти целиком позади артерии, а нерв примыкает к артерии снаружи. Нижняя треть бедра Сосудисто-нервный пучок проходит в приводящий канал. Взаимное расположение элементов: нерв проходит спереди, артерия лежит глубже (кзади от нерва), вена – еще глубже и кзади от артерии. Подкожный нерв покидает канал через переднее отверстие канала, сосуды – через нижнее отверстие. Таким образом, бедренный сосудисто-нервный пучок, выйдя из-под паховой связки через лакуны, сначала попадает в бедренный треугольник, далее в бедренную борозду и затем через канал приводящих мышц попадает в подколенную ямку. Проекция Бедренная артерия и вена проецируются по линии, соединяющей точку на границе между средней и медиальной третью паховой связки с задним краем медиального мыщелка бедренной кости. Конечность при определении данной проекции необходимо согнуть в коленном и тазобедренном суставах и ротировать кнаружи. Бедренный нервпроецируется на переднюю поверхность бедра на границе наружной и средней трети паховой связки. Седалищный нерв, артерия, сопровождающая седалищный нерв с венами Верхняя треть бедра Седалищный нерв в проксимальной части верхней трети лежит под широкой фасцией бедра в промежутке между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы; в дистальной – прикрыт двуглавой мышцей. Средняя треть бедра Нерв располагается под длинной головкой двуглавой мышцы на задней поверхности большой приводящей мышцы. Нижняя треть бедра Нерв располагается между полусухожильной и полуперепончатой мышцами (медиально) и двуглавой мышцей (латерально), на задней поверхности большой приводящей мышцы. Проекция Седалищный нервпроецируетсяпо вертикальной линии от точки, расположенной на середине расстояния между задним краем большого вертела и седалищным бугром, к точке на середине ширины подколенной ямки. Большая подкожная вена бедра проецируется по линии, идущей от заднего края медиального мыщелка бедра кверху до точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой складки. Наружный кожный нерв бедра – точка его выхода находится медиальнее и ниже передней верхней ости подвздошной кости. Это соответствует желобку между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра. Задний кожный нерв бедра – место выхода проецируется на середине ягодичной складки. 3.12 Топографическая анатомия подколенной ямки (fossapoplitea) На задней поверхности колена после удаления подколенной фасции выявляется углубление ромбовидной формы – подколенная ямка. Границы подколенной ямки следующие: сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и медиально – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцы; снизу и латерально – латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей; снизу и медиально – медиальная головка икроножной мышцы. Дно подколенной ямки образуют: planumpopliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися губами шероховатой линии; задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой дугообразной связкой (lig. popliteumobliquum); подколенная мышца (m. popliteus). Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические узлы. Основной сосудисто-нервный пучок представлен подколенными артерией и веной (попадают в ямку через приводящую щель из канала Грубера), большеберцовый нерв (является одной из двух конечных ветвей седалищного нерва). Топография СНП: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n. tibialis, глубже и медиально от него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости a. poplitea. Ветви подколенной артерии, отходящие в пределах подколенной ямки: верхние медиальная и латеральная коленные, средняя коленная, нижние медиальная и латеральная коленные артерии (участвуют в формировании артериальной коленной суставной сети). Проекция сосудисто-нервного пучка: по линии, соединяющей верхний и нижний углы подколенной ямки. В ямке выделяют 3 группы лимфатических узлов: Глубокая группа (прилежат сзади к капсуле коленного сустава. Средняя группа (узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов). Поверхностная группа (лежат непосредственно под собственной (подколенной) фасцией. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки). Ямку ограничивают следующие образования: спереди – сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости. Пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки: В заднее фасциальное ложе бедра по ходу седалищного нерва, далее сообщается с клетчаткой ягодичной области и малого таза. На переднемедиальную поверхность бедра в приводящий канал и далее в клетчатку в области бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов. На заднюю поверхность голени в канал Грубера по ходу основного СНП подколенной ямки. В переднее фасциальное ложе голени по ходу передней большеберцовой артерии через отверстие в межкостной мембране. В наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва. 3.13 Топография крестцового и поясничного сплетений Поясничное сплетение (plexuslumbalis) (Th12, L1-L4) Ветви поясничного сплетения: мышечные ветви (rr.musculares); подвздошно-подчревный нерв (n.iliohypogastricus); подвздошно-паховый нерв (n.ilioinguinalis); бедренно-половой нерв (n.genitofemoralis); латеральный кожный нерв бедра (n.cutaneusfemorislateralis); запирательный нерв (n.obturatorius); бедренный нерв (n.femoralis). Ветви крестцового сплетения (plexussacralis) мышечные ветви (rr.musculares); верхний ягодичный нерв (n.gluteussuperior) проходит через надгрушевидное отверстие вместе с одноименными сосудами; нижний ягодичный нерв (n.gluteusinferior) проходит через подгрушевидное отверстие; задний кожный нерв бедра (n.cutaneusfemorisposterior) проходит также через подгрушевидное отверстие, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует кожу задней поверхности бедра; седалищный нерв (n.ischiadicus) выходит из подбрюшинной полости таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область и далее на бедро; ветви седалищного нерва иннервируют заднюю группу мышц бедра, мышцы голени и стопы, большую часть кожи голени и стопы (кроме участка, иннервируемого подкожным нервом); половой нерв (n.pudendus) выходит из подбрюшинной полости таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее огибает крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку, где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале (канал Алькока) – расщепление фасции внутренней запирательной мышцы. |