Конечности (топка). Цель настоящего пособия помочь студентам освоить программный материал по топографии конечностей
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
ГЛАВА 2 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КИСТИ 2.1 Общая характеристика области кисти Кисть (manus) – дистальная часть верхней конечности. Граница кисти Область верхней конечности, расположенная дистальнее плоскости, проведенной через верхушки шиловидных отростков костей предплечья. Кисть подразделяют на три части: область запястья (carpus), дистальнее которой находится область пясти (metacarpus) и пальцы (digitimanus). На кисти различают ладонную поверхность (palmamanus) и тыльную (dorsum manus). Боковые отделы ладони имеют вид возвышений образованных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел ладонной впадины содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышцами) и межкостные мышцы. С лучевой стороны на тыле кисти, при отведенном большом пальце, определяется треугольной формы углубление, называемое «анатомической табакеркой». Границами являются с лучевой стороны сухожилия m. abductorpollicislongus и m. extensorpollicisbrevis, слоктевой – сухожилие m. extensor pollicis longus. По дну этого углубления, образованного ладьевидной и большой многоугольной костями проходит (с ладонной поверхности на тыльную) лучевая артерия (a. radialis), которую в случае кровотечения можно прижать к ладьевидной кости. Запястье сверху ограничено горизонтальной линией, проходящей на 1см. проксимальнее шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, снизу – линией, проведенной дистальнее гороховидной косточки (соответствует дистальным поперечным складкам запястья). Линиями, проходящими через шиловидные отростки, запястье делится на переднюю и заднюю области. Костную основу составляют восемь костей запястья расположенных в два ряда. Проксимальный ряд с лучевой стороны – ладьевидная (osscaphoideum), полулунная (oslunatum), трехгранная (ostriquetrum) и гороховидная (ospisiforme); дистальный ряд – кость-трапеция (ostrapezium), трапециевидная (ostrapezoideum), головчатая (oscapitatum) и крючковидная (oshamatum). Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав. 2.2 Топографическая анатомия лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea). Лучезапястный сустав образован суставной поверхностью лучевой кости, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной костями. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и недостаток кости восполняется хрящом – fibrocartilagotriangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена следующими связками: сзади тыльная лучезапястная (lig. radiocarpeumdorsale), спереди ладонная лучезапястная (lig. radiocarpeum palmare) ладонная локтезапястная (lig. ulnocarpeumpalmare), латерально лучевая коллатеральная(lig. collateralecarpiradiale), медиально локтевая коллатеральная (lig. collateralecarpiulnare). Слабые места лучезапястного сустава: синовиальный мешковидный заворот (recessus saccifomis) хрящ – fibrocartilagotriangularis Кровоснабжение: retecarpipalmareetdorsale, образованные ветвями лучевой, локтевой и межкостными артериями. Иннервация: ветви лучевого, локтевого, переднего и заднего межкостных нервов. Проекция сустава: Спереди сустав проецируется на проксимальную ладонную кожную складку запястья. 2.3 Топография костно-фиброзных образований в области лучезапястного сустава и кисти. Передняя область запястья (regiocarpalisanterior) Кожа тонкая, малоподвижная. В подкожной клетчатке проходят: истоки вен – cephalica и basilica; конечные ветви разветвления медиального нерва предплечья и латерального кожного нерва (конечная ветвь мышечно-кожного нерва); ладонные ветви срединного и локтевого нервов. Собственная фасция утолщается и образует очень прочную связку – удерживатель сгибателей (retinaculumflexorum), которая натянута между гороховидной костью и крючком крючковидной кости с локтевой стороны и ладьевидной костью и костью-трапецией с лучевой стороны. Удерживатель сгибателей имеет два листка. Между ними образуется канал запястья (canaliscarpi), в котором идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, длинного сгибателя 1 пальца, срединный нерв. Девять сухожилий мышц, проходящих через канал запястья, заключены в два синовиальных мешка – лучевой и локтевой. Проксимально эти мешки заходят на предплечье, слепые их концы располагаются в глубоком клетчаточном пространстве Пирогова. Лучевой канал запястья (canaliscarpi radialis) образован глубоким листком связки, удерживающей сухожилия сгибателей, и костью-трапецией, в нем проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, заключенное в синовиальное влагалище. Локтевой канал запястья (canaliscarpiulnaris) находится у латеральной поверхности гороховидной косточки за счет расщепления в этом месте поверхностного листка связки, удерживающей сухожилия сгибателей. В нем проходят кнаружи локтевые сосуды (a.v. ulnares), а кнутри от них – локтевой нерв. Задняяобластьзапястья (regio carpalis posterior) Кожа тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке проходят: с лучевой стороны истоки v. cephalia, с локтевой – v.basilica и ветви заднего кожного нерва предплечья (кожная ветвь лучевого нерва); Собственная фасция, утолщаясь, образует удерживатель разгибателей (retinaculumextensorum), натянутый между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. От него отходят перегородки к лучевой кости, вследствие чего образуется шесть костно-фиброзных каналов, в которых расположены сухожилия мышц, окруженные синовиальными влагалищами. В первом канале с лучевой стороны проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей I палец, и короткого разгибателя I пальца; во втором – сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья; в третьем – сухожилия длинного разгибателя I пальца; в четвертом – сухожилия разгибателей пальцев и второго пальца, тыльный межкостный нерв предплечья; в пятом – сухожилие разгибателя мизинца, в шестом – сухожилие локтевого разгибателя запястья. 2.4 Топография синовиальных влагалищ кисти Ладонь. Сухожилия сгибателей пальцев заключены в синовиальные влагалища. Сухожилия сгибателей II, III, IV пальцев покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг. В каждом влагалище располагаются два сухожилия: поверхностного и глубокого сгибателей соответствующего пальца. Сухожилия сгибателей I и V пальцев окружены влагалищами не только на протяжении пальцев, но и на ладони, а также в области запястья. Ладонные отделы влагалищ называют синовиальными мешками. Различают два мешка – лучевой, содержит одно сухожилие длинного сгибателя первого пальца; локтевой кроме двух сухожилий сгибателей мизинца содержит проксимальные отделы сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев, т.е. восемь сухожилий. В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в канале запястья, а между ними проходит срединный нерв. Проксимально слепые концы обоих синовиальных мешков лежат на квадратном пронаторе в клетчаточном пространстве Пирогова. 2.5 Топография фасциальных лож кисти Ладонная поверхность Кожа толстая, малоподвижная, имеет большое количество потовых, но не имеет сальных желез и волос. Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, которые идут от ладонного апоневроза к коже. Собственная фасция ладони тонкая в области thenar и hypothenar и утолщается в среднем отделе, образуя ладонный апоневроз. Апоневроз состоит из продольных и поперечных волокон. Поперечные волокна в области межпальцевых складок образуют три комиссуры, ограничивающие округлой формы комиссуральные отверстия. Вершина ладонного апоневроза проксимально соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей, в него вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы. Основание обращено в сторону пальцев. На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на 4 тяжа, которые направляются на пальцы. От ладонного апоневроза к костям отходят две перегородки. Одна из них (латеральная) идет к III, а вторая (медиальная) к V пястным костям. Латеральная перегородка состоит из двух частей: вертикальной и горизонтальной. Перегородки соединяются с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы, формируются 3 фасциальных ложа латеральное, среднее и медиальное. В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчатое пространство: в ложе мышц thenara – латеральное пространство (щель тенара), в ложе мышц hypothenara – медиальное (щель гипотенара), в среднем ложе – среднее, состоит из двух щелей, поверхностная (подапоневротическая), глубокая (подсухожильная). Наиболее важными являются – латеральное и среднее. Латеральное фасциальное ложе (thenar) тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки. Пространство расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от клетчаточного пространства и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Латеральное ложе ограничено: спереди и снаружи – собственной фасцией ладони; сзади – глубокой фасцией и I пястной костью; медиально – латеральной межмышечной перегородкой, которая прикрепляется к III пястной кости. В латеральном ложе располагаются: короткая мышца, отводящая I палец (m.abductorpollicisbrevis); мышца, противопоставляющая I палец (m.opponenspollicis); короткий сгибатель I пальца (m.flexorpollicisbrevis); сухожилие длинного сгибателя I пальца, окруженное лучевым синовиальным мешком. Кнутри от сгибателей под латеральной межмышечной перегородкой расположена мышца, приводящая I палец (m.adductorpollicis), она, как и межкостные мышцы, относится к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони. Медиальный отдел латерального ложа занимает латеральное клетчаточное пространство щель тенора, ограничена: медиально – латеральной межмышечной перегородкой и III пястная кость, горизонтальная часть перегородки покрывает щель тенора спереди латерально – синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя I пальца; сзади – передняя поверхность поперечной головки приводящей мышцей большого пальца. В дистальном направлении щель сообщается с подкожной клетчаткой кистей. В ложе thenar проходят ветви срединного нерва и ветви лучевой артерии. Среднее фасциальное ложе с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади глубокой ладонной фасцией. Это пространство состоит из 2-х щелей: поверхностная (подапоневротическая) находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; глубокая (подсухожильная) – между сухожилиями и глубокой фасцией ладони. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц. По этим каналам гной из среднего клетчатого пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова и через комиссуральные пространства с подапоневротическим пространством. В среднем фасциальном ложе располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев; Сухожилия сгибателей II-V пальцев находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей. Проксимальный его конец поднимается на 3-4 см. выше retinaculumflexorum и располагается в пространстве Пирогова, а дистально по ходу сухожилий II-V пальцев достигает середины пястных костей. В клетчатке подапоневротической щели поверхностно располагаются: поверхностная ладонная дуга и ее ветви (arcuspalmarissuperficialis); под поверхностной артериальной дугой находятся ветви срединного нерва и поверхностные ветви локтевого нерва (общих пальцевые нервы – три из них из n.medianusи один – из n.ulnaris). В клетчатке подсухожильной щели находится три червеобразные мышцы (lumbricalis). Под глубокой ладонной фасцией располагаются: мышца приводящая I палец (m. adductor pollicis); глубокие межкостные мышцы; глубокая ветвь локтевого нерва (n.ulnaris); глубокая ладонная артериальная дуга с ее ветвями (arcuspalmarisprofundus). Медиальное фасциальное ложе (hypothenar) Ограничено: спереди и медиально собственной фасцией; латерально медиальной межмышечной перегородкой; сзади V пястная кость и собственная фасция, которая прикрепляется к V пястной кости. В медиальном фасциальном ложе располагаются: мышца, отводящая мизинец (m.abductordigitiminimi); мышца, противопоставляющая мизинец (m. opponensdigitiminimi); короткий сгибатель мизинца (m.flexordigitiminimibrevis). Клетчаточная щель hypothenar прилежит к медиальной межмышечной перегородке, она замкнутая. В медиальном фасциальном ложерасполагаются ветви локтевых артерий и локтевого нерва, которые направляются к локтевому краю V пальца 2.6 Топография тыла кисти Кожа тонкая, подвижная, имеет потовые, сальные железы и волосяной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, почти лишена жира, подвержена отекам. Она содержит венозную сеть кисти (retevenosumdorsalemanus), вены лучше развиты, чем на ладонной поверхности, латерально содержит поверхностные ветви лучевого нерва, медиально тыльные ветви локтевого нерва. Широко представлены отводящие лимфатические сосуды с ладонной поверхности. Под подкожным клетчаточным пространством располагается хорошо выраженная тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus), которая крепится ко II и V пястным костям. Тыльное подапоневротическое клетчаточное пространство, в котором находятся широкие плоские сухожилия разгибателей пальцев. Данное клетчаточное пространство через тыльные каналы запястья сообщается с задним ложем предплечья. Тыльные межкостные мышцы кисти и пястные кости. На тыле кисти имеются два клетчаточных пространства: подкожное и подапоневротическое. В подкожном клетчаточном пространстве проходят: 1) на лучевой стороне истоки латеральной подкожной вены руки; 2) на локтевой – истоки медиальной подкожной вены руки. Вены образуют тыльную венозную сеть кисти (retevenosumdorsalemanus); 3) поверхностная ветвь лучевого нерва(r.superficialisn.radialis); 4) тыльная ветвь локтевого нерва (r.dorsalisn.ulnaris). Нервы формируют десять тыльных пальцевых нервов: пять из лучевого нерва и пять из локтевого. Лучевой нерв обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевую сторону III кольца. Локтевой нерв IV V и локтевую сторону III кольца. Под сухожилиями разгибателей расположены: тыльные пястные артерии (a.a.metacarpeaedorsales), которые у основания пальцев разделяются на тыльные пальцевые артерии (a.a.digitalesdorsales). 2.7 Топографическая анатомия пальцев Кожа ладонной поверхности пальцев отличается развитием всех слоев, содержит большое количество потовых желез; волос и сальных желез не имеет. Подкожная клетчатка с ладонной стороны содержит большое количество жировой ткани, которая разделена фиброзными пучками, соединяющими сосочковый слой с надкостницей концевых фаланг, и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше и подкожно-жировой слой развит слабо. Кожа и подкожная клетчатка имеет развитую сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1–2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок проходят на тыл кисти. Наличие рыхлой клетчатки и густой сети лимфатических капилляров объясняет тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдаются, как правило, отек тыла кисти. Костно-фиброзные каналы Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и к их надкостнице, образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий, которые окружены синовиальными влагалищами. В образовании костно-фиброзные каналов участвуют также продольные пучки ладонного апоневроза, которые, проходя на пальцы, прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг. Фиброзные влагалища укрепляются связками (кольцевыми, косыми, крестообразными), благодаря которым, сухожилия пальцев прижимаются к фалангам и не отходят от них при сгибании. Сухожилия сгибателей, находящиеся в фиброзных каналах покрыты синовиальными влагалищами от головок пястных костей до основания ногтевых фаланг. Синовиальные оболочки Синовиальные влагалища имеют два листка, переходящих один в другой: Париетальный листок – перитендиний (peritendineum) – выстилает фиброзный канал изнутри. Висцеральный листок (эпитенон – epitenon) покрывает сухожилие по всей окружности, за исключением небольшого участка сзади, где к сухожилию подходят питающие сосуды. Этот участок называют брыжейкой сухожилий (мезотендиний – mesotendineum). Здесь париетальный листок переходит в висцеральный. При гнойных процессах экссудат сдавливает сосуды, т.к. полость влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором располагаются синовиальное влагалище, мало податливы. В результате сдавливания может наступить некроз сухожилия. Каждый палец на ладонной поверхности имеет два сухожилия: сухожилие поверхностного сгибателя, расщепляется на две ножки и прикрепляется к основанию средней фаланги; сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию ногтевой фаланги. Кровоснабжение На каждом пальце имеется 4 пальцевые артерии. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, образующие артериальную сеть в клетчатке пальцев. Артерии не сопровождаются венами. Венозный отток Кровь от ладонной поверхности пальцев оттекает на тыл. Иннервация Иннервация пальцев осуществляется: на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов, на тыльной – лучевого и локтевого. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные снабжают кожу ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг. Лимфоотток Лимфа от кожи пальцев оттекает преимущественно в подмышечные узлы. Однако лимфоотток от V и IV пальцев вначале может осуществляться в локтевые узлы, а затем и узлы подмышечной области. Особенностью лимфооттока II и III пальцев является наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции II и III пальцев возможно возникновение гнойного воспаления под- или надключичных лимфатических узлов. 2.8. Топография сосудисто-нервных образований кисти Кровоснабжение Поверхностная артериальная дуга (arcuspalmarissuperficialis) Располагается в клетчатке в подапоневротической щели срединного ложа. Формируется, в основном, за счет локтевой артерии (a. ulnaris), которая анастомозирует с поверхностной ветвью лучевой артерии (ramuspalmarissuperficialisa.radialis). Из ладонной артериальной дуги образуются три общие ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalispalmarescommunes), которые в комиссуральных отверстиях, приняв в себя пястные артерии из глубокой артериальной дуги, делятся, каждая на две собственные ладонные пальцевые артерии (a.a.digitalespalmarespropriae). Проекция поверхностной ладонной артериальной дуги Вершина поверхностной ладонной артериальной дуги проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца. Глубокая артериальная ладонная дуга (arсuspalmarisprofundus) Располагается под глубокой собственной фасцией ладони на межкостных мышцах. Формируется преимущественно за счет продолжения основного ствола лучевой артерии, которая переходит с тыла через I межпястный промежуток и глубокой ладонной ветви локтевой артерии. От дуги отходят четыре ладонные пястные артерии (a.a.metacarpeaepalmares), которые отдают прободающие ветви (r.r.perforantes). Они анастомозируют с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья. Проекция глубокой ладонной артериальной дуги Вершина глубокой ладонной артериальной дуги проецируется на 1,5см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти. Тыльная артериальная сеть запястья В формировании тыльной артериальной сети запястья принимают участие тыльная запястная ветвь локтевой артерии, передняя и задняя межкостная артерии. Кровоснабжение большого пальца кисти Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдает артерию большого пальца кисти (a.princepspollicis), которая направляется к обеим сторонам I пальца и к лучевой стороне II пальца (a. radialisindicis). На тыле кисти от лучевой артерии там, где она входит в толщу первой межкостной мышцы отделяется первая тыльная пястная артерия (a.metacarpalisdorsalisprima), которая отдает ветвь к лучевой стороне I пальца и к смежным сторонам I и II пальцев. Иннервация Ладонная поверхность кисти Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (r.n. medianus) и поверхностные ветви локтевого нерва (r. superficialisn. ulnaris). Из этих ветвей образуются общие ладонные пальцевые нервы(n.n.digitalespalmarescommunes), которые, подходя к пальцам, делятся на собственные ладонные пальцевые нервы (n.n.digitalespalmarespropria). Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальца, локтевой – V и локтевую сторону IV пальца. Тыльная поверхность кисти иннервируется поверхностной ветвью лучевого и тыльной ветвью локтевого нервов. Лучевой – обеспечивает чувствительную иннервацию I, II и лучевой стороны III пальцев, локтевой – IV, V и локтевой стороны III пальца. 2.9. «Запретная зона» кисти, ее границы, анатомическое обоснование По выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции. Проекция «запретной зоны» кисти по Канавелу «Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar). |