л терапия. Цель. Выявить на экг признаки гипертрофии предсердий и желудочков, оценить степень их выраженности. Выявить на экг признаки инфаркта миокарда, оценить его локализацию, глубину, стадию. План

• Название: Цель. Выявить на экг признаки гипертрофии предсердий и желудочков, оценить степень их выраженности. Выявить на экг признаки инфаркта миокарда, оценить его локализацию, глубину, стадию. План
• Дата: 21.11.2022
• Размер: 20.99 Kb.
• Имя файла: л терапия.docx
• Тип: Документы; #804347

Гипертрофия предсердий

Цель.

1.Выявить на ЭКГ признаки гипертрофии предсердий и желудочков, оценить степень их выраженности.
2. Выявить на ЭКГ признаки инфаркта миокарда, оценить его локализацию, глубину, стадию.

План:

1.    ЭКГ при гипертрофии предсердий.

2.     ЭКГ при гипертрофии желудочков.

3.     ЭКГ при ишемии, повреждении и инфаркте

Гипертрофия левого предсердия часто возникает при поражении митрального клапана. Нарушения гемодинамики, возникающие при этом, приводят к увеличению нагрузки на левое предсердие, а затем к его дилатации и гипертрофии. С одной стороны увеличение мышечной массы приводит к увеличению электрических потенциалов, возникающих в этом отделе сердца, а с другой стороны к некоторому замедлению распространения возбуждения в гипертрофированном миокарде. В норме правое предсердие возбуждается незначительно раньше левого. При этом зубец Р регистрируется как единый зубец, т.е. в нем нельзя выделить возбуждение правого предсердия или левого  При гипертрофии левого предсердия распространение возбуждения по левому предсердию замедляется. Это приводит к более позднему возбуждению левого предсердия и, как следствие, появлению расширенного и часто двугорбого зубца Р  Вторая часть зубца Р - результат возбуждения левого предсердия. Двугорбый Р хорошо виден в отведениях I, II, aVL, V_5-6. В отведении V₁ зубец Р также расширен и часто двухфазный (вторая его часть отрицательная)

Гипертрофия правого предсердия и его дилатация возникает при поражении трикуспидального клапана и некоторых врожденных пороках сердца (например, дефекте межпредсердной перегородки). Некоторое замедление распространения синусового импульса по правому предсердию приводит к одновременному возбуждению предсердий и к суммации их электрических потенциалов. На ЭКГ это проявляется увеличением амплитуды зубцов Р более 2,5 мм в отведениях III, aVF и 2 мм и более в V₁

Гипертрофия желудочков

Возможности выявления гипертрофии правого и левого желудочка по ЭКГ неодинаковы. Более надежна диагностика гипертрофии по данным ЭКГ левого желудочка. ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка появляются только при выраженной гипертрофии правого желудочка, когда масса правого желудочка становится сопоставимой с массой левого или больше левого желудочка.

Гипертрофия левого желудочка приводит к увеличению массы левого желудочка (наиболее частые причины: артериальная гипертензия, пороки аортального клапана, ИБС, гипертрофическая кардиомиопатия). Гипертрофированный левый желудочек приводит к изменению направления суммарного вектора возбуждения желудочков. Во фронтальной плоскости (т.е. в системе отведений Бейли) этот вектор отклоняется влево, что приводит к смещению ЭОС влево и увеличению амплитуды Rв I и aVL.Отклонение суммарного вектора возбуждения желудочков влево отмечается и в грудных отведениях. Это приводит к увеличению амплитуды R в левых грудных отведениях (V_5-6) и одновременному увеличению амплитуды зубцов S в правых грудных отведениях (V_1-2). Нарушение процессов реполяризации (отрицательный зубец Т, косонисходящая депрессия сегмента ST) в отведениях, где зубец Rимеет большую амплитуду, указывает на выраженность гипертрофии.

Гипертрофия правого желудочка развивается при заболеваниях, сопровождающихся легочной гипертензией (митральные пороки сердца, хронические заболевания легких, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др.). При этом масса правого желудочка увеличивается, и на ЭКГ могут появиться признаки его гипертрофии. Суммарный вектор возбуждения желудочков при этом может отклоняться вправо как во фронтальной  так и в горизонтальной плоскости.Следовательно, в отведениях от конечностей увеличивается амплитуда зубцов Rв III и aVF, а в грудных отведениях - в V_1-2. В отведениях V_5-6 увеличивается амплитуда зубцов S (S в V₅ > 7мм). 

ЭКГ при ишемии, повреждении и инфаркте

Кратковременное нарушение коронарного кровообращения приводит к ишемии миокарда. При более длительном нарушении коронарного кровотока может возникнуть повреждение и инфаркт миокарда.

Ишемия миокарда характеризуется обратимой гипоксией и метаболическими нарушениями в участке сердечной мышцы. Ишемия миокарда проявляет себя на ЭКГ следующими признаками:

• 
  изменение формы зубцов Т (в типичных случаях они заостряются и могут стать отрицательными);
  
• 
  изменения сегментов ST (чаще депрессия, реже элевация).
  

Характер изменений сегмента ST и зубца Т зависит от:

• 
  локализации зоны ишемии (передняя, задняя, боковая стенка);
  
• 
  распространения ишемии в стенке сердца (субэндокардиальная, субэпикардиальная, трансмуральная);
  
• 
  расположения электрода относительно зоны ишемии.
  

Повреждение миокарда. Повреждение миокарда может быть не только ишемическим, но и химическим, радиационным и др. Ниже будет обсуждаться наиболее частый вариант повреждения миокарда, т.е. ишемический. Более тяжелое и длительное нарушение кровообращения в каком-либо участке миокарда приводит к повреждению кардиомиоцитов. В отличие от ишемии миокарда повреждение имеет морфологические признаки: набухание, вакуолизация и дистрофия кардиомиоцитов. Если кровообращение на фоне повреждения миокарда восстанавливается, то морфологические и биохимические изменения обратимы. Электрокардиографические признаки повреждения миокарда обычно появляются при вариантной стенокардии (стенокардии Принцметала) или в начальной стадии развития инфаркта миокарда. На ЭКГ повреждение миокарда проявляет себя:

• 
  куполообразным или горизонтальным подъемом (элевацией) сегмента ST;
  
• 
  горизонтальной депрессией сегмента ST.
  

Смещение сегмента STвыше или ниже изолинии зависит от:

• 
  локализации зоны повреждения (передняя, задняя, боковая стенка);
  
• 
  распространения повреждения в стенке сердца (субэндокардиальная, субэпикардиальная, трансмуральная);
  
• 
  расположения электрода относительно зоны повреждения.
  

Если масса миокарда, попавшего в зону повреждения, достаточно велика, то изменения сегмента ST выявляются не только в отведениях, расположенных над зоной ишемии, но и в отведениях, расположенных на противоположной стенке. Такие изменения называются реципрокными (от англ. reciprocal - взаимный, обоюдный). Следовательно, при подъеме сегмента ST, например, в отведениях V_2-3 (эти отведения соответствуют передней стенке) можно зарегистрировать депрессию сегмента STв отведениях III, aVF (эти отведения соответствуют задней стенке). 

Инфаркт (некроз) миокарда. Этот патологический процесс развивается на фоне длительного прекращения кровообращения в определенном участке сердечной мышцы. Такое прекращение кровообращения, как правило, обусловлено тромбозом или эмболий коронарной артерии. Инфаркт миокарда является продолжением стадии ишемического повреждения миокарда. В отличие от ишемии и повреждения миокарда стадия инфаркта миокарда необратима. Возможности ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда ограничены. Недостатками ЭКГ диагностики инфаркта миокарда являются:

• 
  небольшая масса некротизированного миокарда любой локализации;
  
• 
  низкая чувствительность метода при заднедиафрагмальной и заднебазальной локализации инфаркта миокарда (даже при большой массе погибшего миокарда).
  

При инфаркте миокарда ЭКГ позволяет уточнить:

• 
  стадию инфаркта миокарда для крупноочагового и трансмурального инфаркта миокарда (для мелкоочагового инфаркта миокарда стадию определить невозможно); 
  
• 
  локализацию и распространенность инфаркта миокарда (передний, переднеперегородочный, боковой, заднебазальный, заднедиафрагмальный и др.);
  
• 
  глубину инфаркта миокарда (мелкоочаговый или м/о инфаркт миокарда; крупноочаговый или к/о инфаркт миокарда; трансмуральный или т/м инфаркт миокарда).
  

Стадии инфаркта миокарда.

Некроз сердечной мышцы и следующие за этим процессы рубцевания проходят определенные стадии. После тромбоза коронарной артерии развивается ишемия, а затем повреждение миокарда. Если на этих стадиях не происходит лизис тромба, то начинается некроз кардиомиоцитов, расположенных в бассейне тромбированной артерии. Некоторые группы клеток сердца из стадии повреждения постепенно возвращаются к ишемии, а затем и к норме. Участки некротизированного миокарда подвергаются постепенному рубцеванию. В течении инфаркта миокарда выделяют следующие стадии: острую, подострую и стадию рубца. Анализируя динамику ЭКГ при крупноочаговом или трансмуральном инфаркте миокарда, можно отметить следующие закономерности:

• 
  патологический зубец Qпоявляется в острую стадию инфаркта миокарда и сохраняется в последующих стадиях;
  
• 
  амплитуда зубца R в зоне инфаркта миокарда уменьшается;
  
• 
  подъем сегмента ST (монофазная кривая), появившийся в стадии повреждения миокарда,  постепенно возвращается к изолинии (в стадии рубца он расположен на изолинии);
  
• 
  зубец Т в зоне инфаркта сливается с монофазной кривой в острой стадии, затем становится глубоким отрицательным в подострой стадии, а в стадии рубца он может быть слабоотрицательным, слабоположительным или изоэлектричным.
  

Мелкоочаговый инфаркт миокарда проявляет себя на ЭКГ только отрицательным зубцом Т, поэтому электрокардиографические стадии выделить невозможно.

Локализация инфаркта миокарда.

Различные отведения регистрируют потенциалы над определенными участками сердца. Это позволяет выявлять расположение локальных процессов, происходящих в сердце. В левом желудочке принято выделять три стенки: переднюю, боковую и заднюю.

Инфаркт миокарда передней стенки можно выявить в отведениях V₂, V₃, V₄ (в острой стадии реципрокные изменения регистрируются в отведениях II, aVF).

Инфаркт миокарда боковой стенки можно выявить в отведениях I, aVL, V₅, V₆, (в острой стадии реципрокные изменения обычно не регистрируются).

Инфаркт миокарда задней стенки можно выявить в отведениях II (иногда), III, aVF (реципрокные изменения в отведениях V_1-2, реже и в V_3-4). Фактически, диагностика заднего (заднедиафрагмального инфаркта) миокарда осуществляется всего по двум отведениям, из которых нет ни одного грудного. Это является причиной частых диагностических ошибок в выявлении инфаркта миокарда этой локализации. В некоторых случаях большую помощь в диагностике заднедиафрагмального инфаркта миокарда оказывают реципрокные изменения в правых грудных отведениях в острой стадии инфаркта

Глубина инфаркта миокарда.

В течение многих десятилетий используется классификация, разделяющая по глубине поражения все варианты инфаркта миокарда, на три группы. 

• 
  мелкоочаговый инфаркт (некроз небольшой глубины, расположенный субэндокардиально, субэпикардиально или интрамурально). На ЭКГ комплекс QRS не изменяется, но регистрируется глубокий отрицательный зубец Т.
  
• 
  крупноочаговый инфаркт (некроз занимает значительную толщину стенки). На ЭКГ регистрируется комплекс QRS с патологическим зубцом Q и сохраняется зубец R (изменения сегмента ST и зубца Т зависят от стадии инфаркта миокарда).
  
• 
  трансмуральный инфаркт (некроз занимает всю стенку миокарда от эндокарда до эпикарда). На ЭКГ регистрируется комплекс QRS типа QS, т.е. исчезает зубец R (изменения сегмента ST и зубца Т зависят от стадии инфаркта миокарда).