5fan_ru_ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. ПОВРЕЖДЕНИ. Черепномозговая травма. Травмы позвоночника. Повреждения груди и живота. Оперативное лечение переломов

• Название: Черепномозговая травма. Травмы позвоночника. Повреждения груди и живота. Оперативное лечение переломов
• Дата: 07.09.2022
• Размер: 148 Kb.
• Имя файла: 5fan_ru_ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. ПОВРЕЖДЕНИ.doc
• Тип: Документы; #665827
• страница: 3 из 4

Травмы таза

Клиника диагностика

Травмы таза возникают при сильных физических воздействиях – автодорожных травмах, падениях с высоты, сдавлениях в завалах и поэтому часто сочетаются с повреждениями живота, нижних конечностей, что затрудняет их диагностику. Кроме того, необходимо учитывать, что травмы и политравмы с повреждением таза, как правило, сопровождаются травматическим шоком вследствие поражения богато иннервированных образований, нервных сплетений и внутреннего кровотечения, возникающего при переломе губчатых костей таза.

Состояние пострадавших обычно тяжелое или средней тяжести. Жалобы на сильную боль в области травмы, усиливающуюся при попытках движения. При тяжелом травматичесом шоке болевые ощущения ослабевают, доминирует клиника острой сердечно-сосудистой недостаточности. Стоять на ногах и передвигаться они не могут. Часто наблюдается вынужденное положение «лягушки» - пострадавший лежит на спине с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах и разведенными ногами. При осмотре можно увидеть ссадины и кровоподтеки в области таза. У худощавых пациентов при переломах таза может быть заметна костная деформация – одно из крыльев подвздошной кости расположено выше другого. При пальпации определяется резкая болезненность, может определяться патологическая подвижность и костная крепитация. Характерен симптом «прилипшей пятки» - пациент может хоть и ограниченно шевелить нижними конечностями, но не может поднять стопу от постели. В заключение осмотра, если не выявлены другие признаки проломов, необходимо проверить симптомы осевой нагрузки, сжав таз во фронтальной (нажав на гребни подвздошных костей – симптом Вернейля) и сагиттальной (нажав на симфиз и крестец) плоскостях. Другим вариантом определения симптома осевой нагрузки является попытка разведения крыльев подвздошных костей (симптом Ларрея).

Из внутренних органов при переломах таза чаще всего повреждается мочевой пузырь, однако, диагностика этого осложнения на догоспитальном этапе затруднена и не имеет принципиального значения.

Оказание первой помощи при травмах таза

Основными задачами первой помощи при переломах таза являются:

• 
  Борьба с травматическим шоком
  
• 
  Профилактика дальнейшего смещения отломков и повреждения внутренних органов.
  

Иммобилизация при костных повреждениях таза помогает решить обе эти задачи, поскольку как боль, так и усиление кровотечения провоцируются вторичным смещением отломков. Для транспортировки при повреждении таза пострадавшего укладывают на жесткие носилки, придав ему положение с полусогнутыми, разведенными ногами, что дает расслабление мышц и уменьшение болей - так называемое «положение лягушки».. Под поясницу подкладывают валик высотой 4-5 см, под коленные суставы подкладывают валик (одеяло, подушку) высотой 15-20 см.

Кроме того, целесообразно внутривенное или внутримышечное введение обезболивающих препаратов, местного применения холода. При развивающемся травматическом шоке – внутривенное введение плазмозаменителей.

В дальнейшем неосложненные переломы таза в основном лечат консервативно. Назначается постельный режим, больной укладывается на щит в положение «лягушки». При смещении отломков меняются различные варианты скелетного вытяжения, иммобилизация в гамаке на балканской раме.

При невозможности закрытой репозиции отломков и повреждении внутренних органов показано оперативное лечение.

Травмы грудной клетки

В силу локализации в грудной клетки многих жизненно важных органов травмы этой части тела могут представлять реальную опасность для жизни. Это диктует необходимость владения навыками диагностики и оказания первой помощи при таких повреждениях врачами любой специальности. Травмы грудной клетки могут быть весьма разнообразны. Ниже приведены краткие сведения о наиболее распространенных или опасных для жизни.

Закрытые переломы ребер

Переломы ребер возникают как от прямого воздействия силы (удар по грудной клетке, падение на твердую поверхность) так и от непрямого воздействия при сжатии грудной клетки. В первом случае переломы обычно локализуются непосредственно в месте приложения силы, при втором механизме – в точке противонаправленной действию силы. При сжатии грудной клетки в сагиттальном направлении переломы чаще возникают в боковых отделах, а при сжатии во фронтальной плоскости – в области реберных хрящей.

При переломах одного или 2-3 ребер, не нарушающих в целом каркасность грудной клетки, пострадавшие предъявляют жалобы на боли в пораженной половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле. Иногда при дыхании пациенты сами ощущают костную крепитацию отломков (ощущение щелканья, хруста). При осмотре в области перелома, либо в месте приложения силы, может определяться кровоподтек. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании. При пальпации по ходу пораженного ребра болезненна, в месте перелома определяется наибольшая болезненность, а иногда – патологическая подвижность и костная крепитация. Аускультативная картина при неосложненных переломах не изменена.

При переломах более трех расположенных рядом ребер, сегментарных переломах нескольких ребер нарушается каркасность грудной клетки, что приводит к нарушению вентиляции легкого с пораженной стороны. Состояние пострадавших в этом случае обычно тяжелое. Жалобы на одышку и сильные боли в пораженной половине грудной клетки. При осмотре отмечается феномен «парадоксального дыхания» - на вдохе грудная клетка в области переломов западает, а на выдохе, наоборот, выбухает – «флотирующая грудная клетка». Аускультативно – дыхание ослаблено.

При единичных неосложненных переломах ребер пострадавшие нуждаются только в амбулаторном лечении. Для исключения пневмо- и гематоракса выполняется обзорная рентгенография грудной клетки. Для уменьшения боли производится новокаин-спиртовая блокада места перелома. Назначаются обезболивающие, мокроторазжижающие препараты (по показаниям).

При флотирующей грудной клетке необходима экстренная госпитализация. Пострадавшему следует придать полусидячее положение, при возможности ввести обезболивающие препараты, наладить ингаляцию кислорода через носовые катетеры. При нарастании гипоксии показано ИВЛ. В стационаре накладывается скелетное вытяжение пулевыми щипцами за флотирующие участки грудной клетки на балканской раме с грузами 0,5-1,5 кг, при необходимости проводится длительная вспомогательная ИВЛ.

Проникающие ранения грудной клетки

Критерием проникающего ранения грудной клетки является повреждение париетальной плевры (ранение, проникающее в плевральную полость) или внутренней грудной фасции (ранение, проникающее в средостение). Достоверными признаки проникающего ранения грудной клетки является классическая триада: пневмо-гемоторакс, подкожная эмфизема, кровохарканье. В то же время, достоверные признаки проникающего ранения присутствуют не всегда, поэтому любое открытое повреждение грудной клетки должно рассматриваться как подозрительное на проникающее. Особое внимание должны вызывать ранения в проекции сердца (как по передней, так и по боковой и задней поверхности).

При наличии достоверных признаков проникающего ранения объем первой помощи определяется посиндромной терапией (см. ниже). При Отсутствии этих признаков первая помощь ограничивается приданием пострадавшему удобного положения лежа или полусидя и транспортировкой в лечебное учреждение в сопровождении врача, поскольку в процессе транспортировки могут развиться опасные для жизни осложнения.

Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс развивается при поникающих ранениях грудной клетки, когда при значительных размерах раны устанавливается свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Поступающий в плевральную полость воздух, особенно сухой и холодный, раздражает богато иннервированную париетальную плевру, что приводит к развитию особой формы травматического шока (в литературе 30-60-х годов - плевропульмональный шок). Вторым, менее значимым патогенетическим моментом развития шока при открытом пневмотораксе является коллапс легкого с соответствующим уменьшением дыхательной поверхности.

Открытый пневмоторакс, так же как и закрытый, может быт напряженным (клапанным) и ненапряженным. Клиника и мероприятия догоспитальной помощи при напряженном пневмотораксе существенно не различаются, вне зависимости от того, открытый он или закрытый (см. ниже).

Диагностика открытого пневмоторакса обычно не вызывает затруднений. Из раны на грудной клетки выделяется кровавая пена, иногда видно, как на вдохе в нее втягивается воздух («рана дышит»). Нередко в окружности раны определяется подкожная и межмышечная эмфизема. Состояние пострадавших как правило тяжелое, клиника тяжелого травматического шока. Необходимо учитывать, что открытый пневмоторакс может сочетаться с повреждением внутренних, в том числе, жизненно-важных органов.

Оказание первой помощи при открытом пневмотораксе сводится к наложению окклюзионной повязки на рану и экстренной госпитализации. Целесообразна ингаляция кислорода (при возможности), применение обезболивающих (по показаниям).

В лечебном учреждении пострадавшие с открытым пневмотораксом подвергаются хирургическому лечению, объем которого зависти от объема поражения внутренних органов. При его отсутствии на рану накладывается первичный шов, производится дренирование плевральной полости.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс чаще всего является осложнением перелома ребер, при котором отломок ребра ранит легкое, но рана в легком быстро герметизируется (слипается, закрывается сгустком крови). Легкое при этом остается частично или полностью коллабированным. Данное состояние у исходно здоровых пострадавших, как правило, не угрожает жизни, хотя и приводит к существенным нарушениям дыхания и кровообращения:

• 
  За счет коллапса пораженного легкого уменьшается его дыхательная поверхность;
  
• 
  Средостение смещается в здоровую сторону (незначительно), за счет чего (незначительно) уменьшается дыхательная поверхность непораженного легкого;
  
• 
  Происходит шунтирование крови, поступающей в малый круг в коллабированном легком, имеющим меньшее сосудистое сопротивление, чем здоровое.
  

Степень выраженности гипоксии напрямую зависит от величины коллапса легкого и компенсаторных возможностей организма.

Пострадавшие предъявляют жалобы типичные для переломов ребер, однако, даже в покое отмечается одышка, умеренный цианоз губ, тахикардия. При аускультации дыхание с пораженной стороны значительно ослаблено или вовсе не выслушивается. При перкуссии при полном коллапсе легкого определяется коробочный тон.

Несмотря на отсутствие непосредственной опасности для жизни, пострадавшие с ненапряженным закрытым пневмотораксом должны быть экстренно госпитализированы. На догоспитальном этапе помощи целесообразна ингаляция кислорода, применение обезболивающих (по показаниям). Экстренность госпитализации определяется в первую очередь опасностью нарастания пневмоторакса, развитием клапанного механизма.

Закрытый клапанный (напряженный) пневмоторакс

При клапанном (напряженном) пневмотораксе формируется механизм поступления воздуха в плевральную полость без эвакуации его обратно. В результате давление в плевральной полости все возрастает, что приводит к формированию ряда новых патогенетических механизмов. Средостение значительно смещается в сторону здорового легкого, что сопровождается:

• 
  Перекрутом верхней и нижней полых вен, что нарушает венозный возврат крови к сердцу
  
• 
  Значительным уменьшение дыхательной поверхности непораженного легкого
  

Таким образом, при клапанном пневмотораксе не только усугубляется дыхательная недостаточность, но и развивается сердечно-сосудистая недостаточность, которая нарастает по мере прогрессирования смещения средостения. Клапанный пневмоторакс без оказания помощи необратимо приводит к смерти.

Причиной формирования клапанного механизма чаще всего является лоскутный разрыв висцеральной плевры смещенным отломком ребра при его переломе. Реже наблюдаются разрывы бронхов вследствие падения с высоты или автодорожных травм. При этом кроме напряженного пневмотракса может развиваться напряженная эмфизема средостения со сдавлением глубоких вен шеи.

Диагностика напряженного пневмоторакса в типичных случаях не вызывает затруднений. Состояние пострадавших тяжелое и прогрессивно ухудшается. Появляется и быстро распространяется подкожная и межмышечная эмфизема. Нарастает одышка. Пострадавшие занимают вынужденное положение сидя для подключения к дыханию вспомогательной дыхательной мускулатуры. ЧДД может достигать 40 и более в минуту. ЧСС увеличивается, а АД прогрессивно снижается. Пульс становится нитевидным. Вследствие перекрута сосудов венозные бассейны переполняются кровью. Бассейн верхней полой вены, имеющий значительно меньшую емкость, чем бассейн нижней полой вены, переполняется быстрее. На лице, шее, поясе верхних конечностей появляется цианоз, набухают шейные вены, появляется положительный венный пульс («синдром верхней полой вены»). Дыхание с пораженной стороны не выслушивается. Перкуссия обычно достоверных данных не дает из-за выраженной одышки и подкожной и межмышечной эмфиземы.

Оказание помощи на догоспитальном этапе определяется тяжестью и темпами прогессирования острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При состоянии средней тяжести или стабильно тяжелом состоянии возможен отказ от активных действий. Можно ограничиться ингаляций кислорода и экстренной госпитализацией в ближайшее лечебное учреждение, где можно будет осуществить дренирование плевральной полости. При быстром прогрессировании расстройств витальных функций необходима экстренная декомпрессия пораженной плевральной полости подручными средствами – перевод закрытого пневмоторакса в открытый. Дренирование можно осуществлять как в типичной точке (второе межреберье по срединноключичной линии), так и по боковой поверхности грудной клетки (IV-VI межреберье по средней подмышечной линии). Второй вариант на догоспитальном этапе может оказаться предпочтительнее, поскольку в этом месте нет значительных мышечных массивов, межреберье легко прощупывается. В безвыходных ситуациях возможно осуществление дренирования без соблюдения асептических условий и анестезии. При наличии условий необходимо наладить клапанный механизм типа Бюлау или аспирацию воздуха из плевральной полости.

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечения чаще всего являются поврежденные межреберные сосуды при переломе ребра. Реже повреждается внутренняя грудная артерия, парная и полунепарная вены. При значительном повреждении паренхимы легкого развивается пневмо-гемоторакс. При повреждении сосудов корня легкого развивается гемоторакс, однако, значительный темп кровопотери в большинстве случаев делает эту травму несовместимой с жизнью.

Клиническая картина складывается из признаков причинной травмы (перелом ребра, ранение), синдрома острой кровопотери и синдрома гидроторакса. Тяжесть состояния в основном определяется выраженностью острой кровопотери.

Помощь на догоспитальном этапе ограничивается приданием полусидячего положения, ингаляцией кислорода. При возможности целесообразно Инфузионная терапия с введением волемических плазмозаменителей. Пункция и дренирование плевральной полсти нецелесообразны, поскольку коллапс легкого и дыхательная недостаточность не являются основными патогенетическими факторами, определяющими тяжесть состояния. Декомпрессия плевральной полости наоборот может усилить кровотечение и усугубить острую кровопотерю.