5fan_ru_ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. ПОВРЕЖДЕНИ. Черепномозговая травма. Травмы позвоночника. Повреждения груди и живота. Оперативное лечение переломов

• Название: Черепномозговая травма. Травмы позвоночника. Повреждения груди и живота. Оперативное лечение переломов
• Дата: 07.09.2022
• Размер: 148 Kb.
• Имя файла: 5fan_ru_ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. ПОВРЕЖДЕНИ.doc
• Тип: Документы; #665827
• страница: 1 из 4

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА. ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ И ЖИВОТА. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: механизм, диагностику, принципы лечения переломов

Уметь: оказать помощь при переломах на догоспитальном этапе

Иметь представление о способах закрытого вправления переломов и последующей реабилитации больных

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос	Время (мин.)
Черепно-мозговая травма	45
Травмы позвоночника	20
Травмы таза	20
Травма грудной клетки	40
Травма живота	20
Работа в перевязочнной	60
Подведение итога занятия, ответы на вопросы	5
ИТОГО	210

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Черепно-мозговая травма

Определение, классификация, патогенез.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - травма мозга, нередко сочетающаяся с повреждением внутричерепных сосудов и костей черепа.

Выделяют три основные формы ЧМТ:

• 
  Сотрясение головного мозга,
  
• 
  Ушиб головного мозга,
  
• 
  Сдавление головного мозга
  

Под сотрясением головного мозга понимают легкую форму ЧМТ, сопровождающуюся только функциональными расстройствами без разрушения вещества головного мозга. Все нарушения при сотрясении головного мозга носят обратимый характер. Морфологическим субстратом этого вида травмы являются мелкие кровоизлияния на границе серого и белого вещества головного мозга. Различные травматологические и неврологические школы выделяют или не выделяют градации сотрясения головного мозга по тяжести. Доминирующая точка зрения состоит в том, что под сотрясением следует понимать только легкие формы ЧМТ, а более тяжелые формы без локальной симптоматики следует относить к ушибам ствола мозга.

Ушиб головного мозга – более тяжелая травма при которой происходит разрушение какого-то локального участка вещества мозга, что приводит к выпадению функций, ассоциированных с разрушенными мозговыми структурами. Выпадение функций при ушибе головного мозга носит стойкий характер, хотя в некоторых случаях может со временем компенсироваться другими отделами мозга. Морфологическим субстратом ушиба мозга обычно является имбибиция кровью или размозжение вещества мозга. По тяжести ушибы головного мозга делятся на три степени.

Сдавление головного мозга наиболее сложная в патогенетическом отношении форма ЧМТ. Основным ее проявлением является несоответствие наличествующих внутричерепных объемов имеющемуся объему, что приводит к критическому повышению внутричерепного давления и вклинению головного мозга в большое затылочное отверстие. Это приводит к нарушению работы центров продолговатого мозга и смерти.

Сдавление головного мозга может возникнуть при различных клинических ситуациях:

• 
  Сдавление на фоне ушиба головного мозга. В зоне ушиба начинает развиваться отек тканей мозга, который вскоре распространяется и на неповрежденные участки мозга, вследствие чего объем мозга значительно увеличивается. Нарушение венозного оттока приводит к гипоксии и метаболическому ацидозу. В этих условиях меняется гидрофильность коллоидов, образующих основное вещество тканей мозга, которое начинает активно притягивать воду из сосудов. Данное состояние получило название «отек-набухание» головного мозга. С некоторой долей упрощения можно сказать, что отек – это внеклеточная гидратация, а отек-набухание – это внеклеточная и внутриклеточная гидратация. Вещество мозга начинает «выдавливаться» в большое затылочное отверстие. В результате мозжечок вклинивается в последнее, ущемляя продолговатый мозг. Данная травма отличается от простого ушиба головного мозга тем, что в клинике доминирует и определяет опасность для жизни синдром сдавления головного мозга.
  
• 
  Сдавление головного мозга при вдавленных (импрессионных) переломах костей свода черепа.
  
• 
  Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой.
  

Диагностика

Анамнез при ЧМТ в большинстве случаев типичный – удар по голове или головой. Однако, при сотрясении головного мозга возможен непрямой механизм травмы при резком торможении транспорта (особенно если пострадавший был пристегнут ремнем и находился в состоянии алкогольного опьянения), при падении с высоты на ноги или на таз.

Симптомы ЧМТ принято разделять на:

• 
  Общемозговые
  
• 
  Локальные
  
• 
  Мененгиальные (оболочечные)
  
• 
  Стволовые
  

При сотрясении головного мозга наблюдаются только общемозговые умеренно выраженные симптомы: потеря сознания в пределах 2-3 минут, потливость, тахикардия, нарушения сна, понижение или незначительное повышение температуры тела. Могут наблюдаться слабо выраженные очаговые симптомы поражения VII и XII пары ЧМН (условно очаговые симптомы), проходящие в течение трех суток с момента травмы.

При ушибе головного мозга общемозговые симптомы более выражены. Утрата сознания до 1 часа, многократная рвота и сильная головная боль. Четко определяются локальные или стволовые симптомы.

Клиника сдавления головного мозга зависит от наличия или отсутствия ушиба мозга, на симптоматику которого накладываются хароактерные симптомы (см. раздел «Внутричерепные гематомы»).

Кроме данных физикального и неврологического исследования в диагностике ЧМТ большое значение имеют дополнительные методы исследования и методы инструментальной диагностики:

• 
  Исследование глазного дна позволяет диагностировать нарушения внутричерепной гемодинамики и на ранних стадиях диагностировать отек и отек-набухание головного мозга. Выполняется всем пострадавшим с ЧМТ.
  
• 
  Спинномозговая (люмбальная) пункция – позволяет диагностировать субарахноидальные кровоизлияния и составить представление о ликворном давлении. Выполняется по показаниям.
  
• 
  Рентгенография черепа (краниография) в двух проекциях производится при всех ЧМТ, хотя в большинстве случаев никакой существенной дополнительной информации при этом исследовании получить не удается. Согласно рекомендациям ВОЗ рентгенографию черепа целесообразно выполнять только при наличии клинических признаков перелома костей черепа или сдавления головного мозга. Тем не менее, в настоящих условиях, по-видимому, нет оснований для отказа от рутинного выполнения данного исследования, которой позволяет документировать отсутствие признаков переломов.
  
• 
  Эхоэнцефалогафия (М-эхо) позволяет определить локализацию щели между полушариями и тем самым диагностировать объемные процессы в полости черепа (гематомы).
  
• 
  Компьютерная томография (КТ) – наиболее информативный метод визуализации, позволяющий диагностировать самые разнообразные патологические процессы внутри черепа. В настоящее время постепенно становится обязательным исследованием при ЧМТ.
  

Кроме перечисленных по показаниям могут использоваться ЭЭГ, МРТ, отоневрологическое исследование. Пневмоэнцефало- и пневмовентрикулография в настоящее время практически вышли из употребления в связи с появлением КТ и МРТ.

Общемозговые симптомы

Из общемозговых симптомов наибольшее значение имеет классическая тирада, часто именуемая «диагностическими критериями ЧМТ», «достоверными признаками ЧМТ»:

• 
  Потеря сознания. Может продолжаться от долей секунды до нескольких суток. Симптом имеет прогностическое значение – чем продолжительнее потеря сознания, тем тяжелее и опаснее для жизни травма. При сотрясении головного мозга потеря сознания может быть очень непродолжительной – менее секунды. В совокупности с ретроградной амнезией это создает условия для того, что пострадавшие отрицают факт потери сознания. Такие данные анамнеза как «потемнело в глазах», «полетели искры из глаз» следует расценивать как признаки кратковременной потери сознания, то есть симптом ЧМТ.
  
• 
  Ретроградная и антеградная амнезия. Из памяти выпадают события, предшествовавшие травме на протяжении нескольких минут или часов (ретроградная амнезия). Долговременная память сохраняется. В некоторых случаях пострадавший не помнит событий и некоторого времени после травмы (антеградная амнезия), хотя по свидетельствам очевидцев, он уже входил с ними в контакт и даже совершал какие-то действия, передвигался. Период амнезии сугубо индивидуален и не имеет прогностического значения.
  
• 
  Тошнота и рвота развиваются через некоторое время после травмы (от ½ до 3-4 часов) и связаны с изменением внутричерепного давления, влияющим на гипоталамические центры, формирующие рвотный рефлекс. Тошнота и рвота «центрального» генеза в отличие от таковых при заболеваниях органов пищеварения обычно ассоциированы с головной болью, усиливаются при изменении положения тела. Рвота возникает внезапно, без предшествующих спастических сокращений пищевода и желудка. Тошнота после рвоты не уменьшается. Симптом имеет прогностический характер: чем быстрее после травмы развивается тошнота и рвота, тем тяжелее и опаснее для жизни ЧМТ.
  

Кроме указанных наибольшее диагностическое значение имеют следующие симптомы:

• 
  Головная боль. Обычно носит ноющий, разлитой характер, засвистит о положения тела. В большинстве случаев при ЧМТ внутричерепное давление повышается, поэтому головная боль усиливается в положении лежа с опущенным головным концом. Пострадавшие обычно занимают вынужденное полусидячее положение.
  
• 
  Головокружение, усиливающееся при изменении положении тела. При отсутствии субъективного головокружения можно установить неустойчивость в позе Ромберга.
  
• 
  Симптом Манна-Гуревича. Врач просит больного проследить глазами не поворачивая головы за каким-либо предметом, находящимся у него в руке, и совершает несколько колебательных движений предметом во фронтальной плоскости. Если при этом усиливается головная боль, головокружение, учащается пульс, то симптом считается положительным.
  

Локальные (очаговые) симптомы

Очаговые симптомы обусловлены поражением участка головного мозга и выпадением функции в зоне его иннервации. Это парезы, параличи, расстройства чувствительности, афазия, анизокория, сглаженность носогубной складки, девиация языка. Симптоматика поражения VII и XII пары ЧМН рассматривается как «условно очаговая симптоматика

Мененгиальные (оболочечные) симптомы

Развиваются вследствие раздражения мозговых оболочек непосредственно травмой (надрывы) или кровью (субарахноидальное кровоизлияние).

• 
  Вынужденное положение лежа на боку с запрокинутой головой, подтянутыми к животу коленями («поза курка»).
  
• 
  Светобоязнь
  
• 
  Тошнота и рвота
  
• 
  Ригидность затылочных мышц
  
• 
  Симптомы Кенига и Брудзинского
  
• 
  Лихорадка до 39-40°С
  

Стволовые симптомы (синдромы)

По сути – локальные симптомы, указывающие на поражение стволовых структур. Их выявление указывает на наличие ушиба ствола мозга – очень тяжелую форму ЧМТ. Различают верхнестволовой, нижнестволовой и дислокационный синдромы.

• 
  Верхнестволовой (мезодиэнцефальный) синдром характеризуется расстройством сознания в виде оглушения или сопора; тахипное, тахикардией до 120 в минуту; повышением АД до 200/100 мм рт.ст. Могут наблюдаться различные глазодвигательные расстройства: «плавающий взор», девиация взора в вертикальной или горизонтальной плоскости, конвергенция, парез взора. Двигательные расстройства выражаются в гипертонусе скелетной мускулатуры, двухсторонних патологических двигательных симптомах Бабинского, Гордона, Оппенгеймера. Глотание не нарушено. Температура тела повышена.
  
• 
  Нижнестволовой (бульбарный) синдром характеризуется развитием комы, угнетением дыхания и падением АД. Зрачки широкие, реакция на свет вялая. Глотание нарушено.
  
• 
  Дислокационный синдром - это быстрый переход от верхнестволового к нижнестволовому в результате вклинения и ущемления продолговатого мозга.
  

Оказание первой помощи и принципы дальнейшего лечения ЧМТ

Все пострадавшие с ЧМТ должны быть экстренно госпитализированы в нейрохирургические, травматологические или (при отсутствии возможности) – в хирургические отделения. Значительную часть пострадавших, особенно на фоне алкогольного опьянения, вскоре после травмы субъективно чувствуют себя относительно неплохо и отказываются от медицинской помощи и госпитализации. Необходимо проявить необходимую настойчивость, указать пострадавшему на возможность развития опасных для жизни осложнений.

Объем мероприятий на этапе первой помощи зависит от характера травмы и состояния пострадавшего.

• 
  Придать больному горизонтальное положение. Создать покой головке подручными средствами: подушка, валики, одежда.
  
• 
  Проверить, а при необходимости освободить дыхательные пути от рвотных масс, западения языка.
  
• 
  Остановить наружное кровотечение давящей повязкой. При наличии признаков перелома костей свода черепа (костная крепитация, патологическая подвижность) повязку необходимо накладывать очень осторожно. Нельзя нажимать на края раны.
  
• 
  Холод к голове.
  
• 
  Ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры.
  
• 
  При снижении АД и нарушениях дыхания – аналептики (кордиамин, цититон, лобелин).
  

Дальнейшая тактика лечения определяется после уточнения диагноза. Сотрясения и ушибы головного мозга лечат консервативно. Назначается постельный режим, обезболивающие, седативные препараты, растворы глюкозы, витамины, при гипертензионом синдроме (65% случаев) – дегидратация и бессолевая диета. Сдавление головного мозга требует оперативного лечения – декомпрессионной трепанации черепа.

Внутричерепные гематомы

Внутричерепные гематомы чаще всего развиваются при повреждении внутренней пластинки компактного вещества костей свода черепа (стеклянная пластинка - lamina vitria) без повреждения наружной пластинки компактного вещества. Такой перелом не диагностируется ни клинически, ни при обзорной рентгенографии. Источником кровотечения является губчатое вещество поврежденной кости или ветвь оболочечной артерии (чаще – a.meningia media), которая повреждается отломком кости через твердую мозговую оболочку. Соответственно этому образуются эпидуральные и субдуральные гематомы, локализующиеся чае всего в височно-теменных областях. Основным клиническим появлением этих гематом, определяющим их опасность для жизни, является синдром сдавления головного мозга. Пострадавшие с внутричерепными гематомами нуждаются в экстренном хирургическом лечении.

В том случае, когда кровотечение быстро останавливается и сдавления головного мозга не наступает, говорят о субарахноидальном кровоизлиянии. Данное состояние, хотя и нуждается в серьезном лечении, жизни не угрожает

Кроме того, при особо тяжелых травмах, ушибах ствола мозга могут образовываться внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы. При этих гематомах с самого начала доминирует клиника стволового синдрома, отсутствует типичная для эпи- и субдуральных гематом фазность течения.

Основная опасность клиники эпи- и субдуральных гематом состоит в том, что после получения ЧМТ наступает период «мнимого улучшения» или «светлый промежуток», которое может продлиться от нескольких часов до 10 суток. В редких случаях гематомы могут развиваться и в более поздние сроки – до 30-40 дней после травмы. Такие гематомы обусловлены вторичным смещением отломков «стеклянной» пластинки после активизации пострадавшего или рецидивом кровотечения из поврежденного сосуда при перепадах АД или лизисе тромба. В большинстве случаев «светлый промежуток» не превышает 1 суток.

Клиника собственно гематомы, то есть сдавления головного мозга начинается с усиления головной боли, обычно носящей распирающий характер, усиливающейся при опускании головы вниз, усиления тошноты, учащения рвоты, усиления головокружения. В этот период пострадавшие часто испытываю неосознанную тревогу, бывают возбуждены, говорливы, не могут найти для себя удобного положения. Наиболее ранними достоверными симптомами развивающейся внутричерепной гематомы являются урежение ЧСС и расширение зрачка со стороны гематомы. Эти симптомы обусловлены оттеснением гематомой височной доли назад и натяжением блуждающего и глазодвигательного нервов. Иногда наблюдается и урежение ЧДД.

Далее состояние пострадавших прогрессивно ухудшается. Возбуждение сменяется заторможенностью, постепенно переходящей в сопор и кому. Нарастает брадикардия, дыхание становится частым и шумным (коматозное), появляется спастический гемипарез с преимущественным поражением руки со стороны, противоположной гематоме. Могут наблюдаться и другие очаговые симптомы: сглаженность носогубной складки, девиация языка. Могут появиться мененгиальные симптомы.

Височная доля продолжает смещаться кзади нарастающей гематомой. Ее задний полюс вклинивается в большое затылочное отверстие, ущемляя продолговатый мозг. Наступает смерть.

Единственным способом спасти жизнь пострадавшего с внутричерепной гематомой является экстренное оперативное вмешательство – декомпрессионная трепанация черепа, при чем прогноз тем лучше, чем раньше предпринята операция. После того, как нарастающее сдавление приводит к развитию отека-набухания головного мозга, даже декомпрессионная трепанация не всегда может предотвратить дальнейшее повышение внутричерепного давление и прогрессирование синдрома вклинения.

Первая помощь на догоспитальном этапе при развитии внутричерепной гематомы аналогична таковой при других формах ЧМТ. Особое внимание следует уделить контролю жизненно-важных функций, нарушение которых может развиться очень быстро.