Занятие 14 Травма спинного и головного мозга. Черепномозговая травма
 Скачать 390.01 Kb.
|
|
ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам человеческого организма. Они составляют чуть более 6% всех переломов костей скелета. В 28-35% переломы позвоноч- ника сопровождаются повреждением спинного мозга, что резко утяжеляет травму и практиче- ски в 100% таких случаев приводя пострадавших к инвалидности. Если переломами позво- ночника без повреждения спинного мозга занимаются травматологи-ортопеды, то осложнен- ными, с травмой спинного мозга – нейрохирурги. Много ли таких больных? От 11 до 112 на 1 млн. жителей в год. Частота зависит от характера труда в регионе. Лидируют шахтеры. Стра- дают люди наиболее активного возраста от 15 до 39 лет. Прогнозируется рост числа постра- давших. Причиной травмы позвоночника и спинного мозга чаще всего бывает падение постра- давшего с высоты – 1/2 всех наблюдений. В 1/4 они становятся жертвами обвалов, падением тяжести на них. Транспортная травма составляет 14-15%. Переломы шейного отдела позво- ночника с повреждением спинного мозга – самая тяжелая травма из рассматриваемых, бывает у 10% пострадавших и чаще всего это случается при нырянии на мелководье. Что же происходит в зоне поражения? Позвоночный канал деформирован отломками дужек, суставных отростков, выстоящим кзади краем сломанного или вывихнутого позвонка, обрывками желтой (междужковой) связки, а нередко и выпавшим в позвоночный канал пуль- позным ядром межпозвонкового диска, обрывками его фиброзного кольца. Все это сдавливает спинной мозг, а неизбежный при травме его отёк его усугубляет компрессию. В месте меха- нического воздействия на спинной мозг возникает очаг поражения. Это может быть размоз- жение вещества – гибель его на уровне 1-2 сегментов по всему поперечнику и тогда говорят об анатомическом перерыве спинного мозга. К счастью, это встречается не так часто. Воз- можно лишь частичное разрушение поперечника спинного мозга, что бывает хорошо видно на операции после отмывания разрушенных масс – детрита. Но возможно частичное пов- реждение вещества при сохранении целостности его мягкой мозговой оболочки. Это выглядит кровоизлиянием в спинной мозг, под его оболочку, отчего он увеличен в объеме, но свобод- ного детрита нет. В зоне повреждения спинного мозга в ликворе видна кровь – субарахноидальное крово- излияние, а сгустки её между оболочками и в эпидуральном пространстве. Уже через 15 ми- нут после травмы в сером веществе спинного мозга появляются петехиальные кровоизлияния; через 60 минут они сливаются, а через 24-36 часов серое вещество находится в состоянии ге- моррагического инфаркта. В повреждённом сегменте спинного мозга нарушаются кровооб- ращение, вокруг – ликвороциркуляция. В результате чего по краям этой зоны спинного мозга – зоны первичного разрушения (некроза) появляются очаги вторичного некроза. Поэтому в патогенезе травмы спинного мозга, следует выделить сосудистый и нейро- нальный факторы. Под воздействием первого, как уже упоминалось выше, снижение или ос- тановка кровотока приводят к ишемии серого, а потом и белого вещества спинного мозга. Эти изменения, как масляное пятно, распространяются на значительные расстояния в обе стороны от зоны механического воздействия. Артериальная гипотония способствует этому. Нейро- нальный фактор базируется на повреждении мембран клеток аксонов и вслед ему возникает каскад вторичных нарушений, исходом которого является грубый неврологический дефицит. Спустя недели и месяцы в отдалённые периоды травмы в результате роста костной мо- золи, развития рубцовых процессов в эпидуральной клетчатке и мозговых оболочках, порою - 23 - наступает значительная вторичная деформация позвоночного канала и повторное сдавление мозга. Это, так называемое, позднее сдавление спинного мозга. К сожалению, спинной мозг не регенерирует и погибшие нейроны не восстанавливаются. Поэтому надо приложить максимум усилий для возобновления функции сохранившейся при травме части поперечника мозга. Замедлить и ограничить этот процесс можно только свое- временным и адекватным лечением. Каждое механическое повреждение спинного мозга, но особенно сопровождаемое на- рушением его анатомической целостности, приводит к полному или почти полному угнете- нию деятельности спинного мозга на протяжении всей его длины ниже места травмы до кон- ца – до его конуса. Пропадают рефлекторная и проводниковая функции. Это явление называ- ется спинальным шоком. В его основе лежат запредельное торможение и парабиоз. Пора- жаются не только дистальные отделы спинного мозга, но и на 1-2 сегмента выше места по- вреждения. Спинальный шок ничего не имеет общего, кроме названия, с травматическим шо- ком. Он, например, не сопровождается болью, изменением артериального давления, длится несколько недель и так далее. Нарушение функций спинного мозга обусловлено сложением необратимых морфологи- ческих изменений вследствие разрушения вещества и функциональными, заключающихся в возникновении очага торможения и парабиоза. Последние поддерживаются постоянными раздражителями: сдавлением спинного мозга, нарушением крово- и ликвороциркуляции в зоне повреждения. Отсюда следует очень важный организационный вывод – максимально быстрое устранение этих факторов сдавления – операция с последующим энергичным кон- сервативным лечением. Сосудистый фактор, помимо уже описанного нарушения микроциркуляции вблизи зоны повреждения, порою проявляется и расстройствами макроциркуляции. Дело в особенностях кровоснабжения спинного мозга. Оно осуществляется из одной передней и двух задних спи- нальных артерий, берущих начало от интракраниальных отделов позвоночных артерий. Кро- воток в этих сосудах получает постоянное подкрепление из корешковых артерий на про- тяжении всей длины спинного мозга. Большинство корешковых артерий очень малы по диа- метру, но некоторые из них крупнее и компенсируют "недостаточность" соседних. Одна-две такие корешковые артерии в шейном отделе, по одной - в грудном и поясничном, а последняя для конуса спинного мозга. И количество, и уровень отхождения этих сосудов весьма вариа- бельны. Наибольшим постоянством отличается артерия Адамкевича. Чаще всего она подхо- дит к спинному мозгу по Х грудному корешку. Эти крупные корешковые артерии на спинном мозге распадаются на анастомозные вет- ви, часть которых поднимается вверх, другая опускается книзу. При переломе или вывихе позвонка на уровне подобной крупной корешковой артерии вполне возможна травма сосуда. В таких случаях возникает ишемия спинного мозга выше и ниже места перелома. Дистанция этих поражений может быть очень большой – до 10 и более сегментов спинного мозга. Его патология может проявиться на значительном удалении от места механического повреждения мозга. Возникает значительное несоответствие уровня перелома позвоночника и уровня трав- мы спинного мозга. Подобные нарушения называются дистантными. Об их клинических осо- бенностях смотри ниже. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА - 24 - По времени: 1. Острый период продолжается 2-3 суток. В это время отчетлива картина спинального шока, которая сходна для любой формы повреждения спинного мозга (ушиба, сдавления, разрыва). 2. Ранний период длится 2-3 недели. Как и в предыдущем доминирует синдром полного на- рушения проводимости и рефлекторной деятельности спинного мозга – продолжается спи- нальный шок. Но к концу периода появляются первые признаки его ослабления – начинают слабо вызываться некоторые рефлексы в зоне денервации. 3. Промежуточный период длится 2-3 месяца. За это время исчезают все признаки спи- нального шока и выявляется истинная картина повреждения спинного мозга. Восстанавлива- ются и становятся высокими рефлексы, появляются патологические, повышается мышечный тонус, если не повреждён второй двигательный нейрон в шейном или поясничном утолщени- ях. Вспомним: II двигательный нейрон, а для рук помещается в шейном утолщении (C IV – D II ) – от 4-шейного до I грудного позвонка. Значит при повреждении шейного утолщения по- сле спинального шока в мышцах руках останется периферический паралич (гипотония, аре- флексия, атрофия мышц). В ногах же в этом случае паралич будет центральным: гипертония, гиперрефлексия, патологические рефлексы. По той же причине и после стихания спинально- го шока останется вялым (периферическим) паралич в мышцах ног при поражении спинного мозга на уровне поясничного утолщения (L I – L V ) – от 9 грудного до I поясничного позвон- ков. В этом периоде могут частично восстановиться чувствительность и движения. Задержка мо- чеиспускания смениться, скорее всего, автоматическим опорожнением мочевого пузыря и очень редко произвольным. Тоже и с прямой кишкой. Подобная неврологическая динамика возможна в случаях поражения спинного мозга вне его утолщений на шее и в поясничном отделах. 4.В позднем периоде, начинающемся через 3 месяца после травмы и продолжающемся до бесконечности долго (всю жизнь), неврологическая картина стабилизируется. В этом пе- риоде очень важны реабилитационные мероприятия: медицинская – периодическое сана- торно-курортное лечение, социальная – приспособление пострадавшего к новым условиям жизни, к самообслуживанию, обучению новой профессии и психологическая, которая нераз- рывно связана с успехами первых двух. В.М. Угрюмов предложил в позднем периоде всех больных разделить на три группы. В первую он ввёл всех пострадавших, перенесших травму, с полным или почти полным восста- новлением функции спинного мозга, во вторую – наиболее многочисленную, больных с час- тичным восстановлением утраченных функций. В третью – тех, у кого не удалось добиться восстановления деятельности спинного мозга. Весьма целесообразно подразделение травмы спинного мозга по уровню его повреждения. Шейный отдел спинного мозга находится на уровне всех шейных позвонков. В нём можно выделить повреждения выше шейного утолщения (с C I до C IV сегмента) и на уровне утолще- ния. Травма спинного мозга выше упомянутого утолщения практически смертельна, так как выключается вся дыхательная мускулатура, межрёберные мышцы и диафрагма (диаф- рагмальные нервы отходят от C IV сегмента). Как упоминалось выше, повреждение спинного мозга на уровне шейного утолщения по- сле стихания спинального шока сохранится периферический паралич в мышцах рук, но в мышцах ног возникнет – центральный. Нарушения же чувствительности будут по проводни- ковому типу: на 2 сегмента выше уровня поражения спинного мозга, и до последнего крест- цового сегмента. - 25 - Грудной отдел спинного мозга с I по ХП сегменты располагается под I - VIII грудными позвонками. Руки в таком случае не страдают, центральный паралич в мышцах ног. Расстрой- ства чувствительности по проводниковому типу и аналогичны предыдущим. С уровня IX грудного по I поясничный позвонок находится поясничный отдел спинного мозга, синоним – поясничное утолщение (L I - L 5 сегменты). Травма его проявится вялым пе- риферическим параличом в ногах и во время спинального шока и после него. Соответствую- щие расстройства чувствительности. На уровне нижнего края I и верхнего края II поясничных позвонков в конусе и эпикону- се спинного мозга помещается самый маленький его отдел – крестцовый. Он предназначен для иннервации тазовых органов. Поэтомуповреждение его не сопровождаются двигатель- ными нарушениями в ногах. Но вялый паралич мышцы мочевого пузыря – детрузора и пря- мой кишки, и их сфинктеров ведут к недержанию мочи и кала. Чувствительность страдает в промежности, в межъягодичной складке (область «седла»). Под остальными поясничными позвонками находится конский хвост - корешки пояс- ничного и крестцового отделов спинного мозга. Поражение их обычно дают пёструю картину двигательных и чувствительных нарушений, возможны и расстройства тазовых функций. Повреждения спинного мозга делятся на открытые и закрытые. К первым относятся ранения спинного мозга огнестрельным и холодным оружием. Причем последние не обяза- тельно сопровождаются повреждением костных структур (дужек, их отростков). Открытые повреждения целесообразно, в свою очередь, подразделить на проникающие и непроника- ющие в зависимости от наличия ранения твёрдой мозговой оболочки. Разумеется, что при прочих равных условиях наиболее опасными являются открытые проникающие ранения, так как они сопровождаются ликвореей. Помимо того, что такой раненый теряет много жидкости и электролитов весьма опасна инфекция центральной нервной системы. Поэтому ему необхо- дима срочная операция до этих грозных осложнений. В мирное время самую большую группу повреждений позвоночника и спинного мозга составляют закрытые травмы. Они подразделяются на сотрясение, ушиб, сдавление и гемато- миелию спинного мозга. Травма позвоночника и спинного мозга может сочетаться с повреждением других частей тела и органов. Тогда она называется сочетанной. Чаще всего встречается сочетание спиналь- ной травмы с закрытой травмой живота, груди, переломами костей таза. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ СПИННОГО МОЗГА Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на анамнести- ческих данных и результатах комплексного обследования пострадавшего. При этом важно выявить: 1. характер и уровень повреждения позвоночника; 2. уровень повреждения спинного мозга; 3. степень повреждения спинного мозга, то есть полное оно или частичное; 4. наличие или отсутствие сочетанных повреждений и их характер. Только после оценки всего этого можно выработать правильную тактику лечения больного. Клиническая картина спинальной травмы легко распадается на два слагаемых: сим- птомы перелома позвоночника и признаки повреждения спинного мозга. Уже при осмотре по- страдавшего по локализации кровоподтеков ссадин и ран можно довольно уверенно выска- заться об уровне и характере повреждения позвоночника. Так, ссадины в лобной области у - 26 - ныряльщика свидетельствуют о разгибательном характере перелома шейного отдела позво- ночника, а такие же в теменно-затылочной области – о сгибательном повреждении того же отдела и т.д. Пальпация позвоночника позволяет уточнить уровень повреждения. При этом можно отметить выстояние остистого отростка поврежденного позвонка, увеличение межостного промежутка, так как при травме обычно рвутся над- и межостная связки. Пальпаторно же можно выявить напряжение паравертебральных мышц на уровне повреждения – симптом вожжей. Однако значительных размеров гематома мягких тканей может скрывать эти призна- ки. При повреждении шейного отдела позвоночника нередко обращает на себя внимание, вы- нужденное положение головы и болезненное ограничение движений ею. Недопустимо исследовать и выявлять патологическую подвижность остистого отростка, проводить нагрузку по продольной оси сломанного позвоночника. Оба эти приема малоцен- ны, но очень опасны дополнительной травмой спинного мозга. Для уточнения уровня повреждения позвоночника помогают некоторые топографо-ана- томические ориентиры: • VII шейного позвонка имеет наиболее выстоящий остистый отросток; • IV грудной позвонок находится на уровне гребней лопаток; • VII грудной позвонок на уровне нижних углов лопаток; • промежуток между остистыми отростками IV-V поясничных позвонков нахо- дится на уровне гребней подвздошных костей. Уровень повреждения спинного мозга ориентировочно, но не точно, можно установить по двигательным расстройствам. Так, тетрапарез или тетрапаралич свидетельствуют о травме шейного отдела. Нижний парапарез или парапаралич – о повреждении грудного или пояс- ничного отделов. Более точно этот уровень можно выявить при исследовании нарушений по- верхностной чувствительности. С помощью температурной пробы методически следуя по кожным дерматомам корешков спинного мозга сверху вниз с обеих сторон можно точно ус- тановить уровень сегмента поражения спинного мозга. Вспомним проекцию чувствительных корешков на кожные дерматомы. • С 5 – дельтовидная область, • С 6 – наружная поверхность плеча и локтевого сустава, • С 7 – наружная поверхность предплечья и половина кисти, • С 8 – внутренняя половина кисти и предплечья, • D 1 – внутренняя поверхность локтевого сустава и плеча, • D 2 – подмышечная впадина, • D 5 – линия сосков, • D 8 – рёберные дуги, • D 10 – уровень пупка, • D 12 – паховые складки, • L 1-4 – передневнутренняя поверхность бедра и коленного сустава, • L 5 – передневнутренняя поверхность голени и стопы, • S 1 – наружный край стопы и полоса на голени (лампас), • S 2-3 – полосы (лампасы) на голени и бедре до ягодичных складок, • S 4-5 – аногенитальная зона. В отдельных случаях у больных с наличием картины спинального шока, когда, казалось бы, выпадают все виды чувствительности, удается провести дифференциальный диагноз мор- - 27 - фологического перерыва спинного мозга от функционального. Грубым раздражением тканей, расположенных в зоне нарушенной чувствительности, например, сдавлением икроножной мышцы, толстой кожной складки, пальцев стоп, удается вызвать легкое ощущение больным этих действий. В этом случае можно не сомневаться в анатомической целостности спинного мозга, в неглубоком спинальном шоке и надеяться на относительно благополучный результат лечения. Несоответствие длинны позвоночника и спинного мозга приводит к несоответствию сегментов по отношению к одноимённым позвонкам. Разница в шейном отделе составляет 1 позвонок, в верхнегрудном - 2, в нижнегрудном - 3. Как уже упоминалось выше, повреждение спинного мозга сопровождается непременным нарушением функций тазовых органов. Они бывают проводниковыми, если мозг поражен выше верхнепоясничных сегментов и выражается в спазме сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Это сопровождается параличом мышцы мочевого пузыря – детрузора и мышц прямой кишки. Результатом этого является задержка мочи и кала. Переполненный же растя- нутый мочевой пузырь растягивает его сфинктеры и моча начинает вытекать по каплям. Соз- дается ложное впечатление её "недержания", в то время как в пузыре 1-2 и более литров мочи, что хорошо видно уже при осмотре, пальпации и перкуссии живота. Повреждение крестцо- вого отдела спинного мозга приводит к параличу и сфинктеров, и мышц тазовых органов. На- ступает истинное недержание мочи и кала, бороться с которыми значительно труднее, чем с их задержкою. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА |