Занятие 14 Травма спинного и головного мозга. Черепномозговая травма
 Скачать 390.01 Kb.
|
|
Сотрясение спинного мозга. Патофизиологической его основой являются лёгкие обра- тимые функциональные изменения по типу запредельного торможения. Клинически это про- является синдромом частичного или реже полного нарушения проводимости спинного мозга. Возникают преходящие парезы, возможны даже кратковременные параличи, расстройства чувствительности, которые могут проявляться парестезиями, лёгкими нарушениями тазовых функций. Регресс симптомов происходит быстро, иногда даже в течение минут, но чаще на протяжении часов, реже нескольких дней. Ушиб спинного мозга – самая частая форма его поражения. Здесь имеется сочетание функ- циональных, обратимых изменений с органическими, необратимыми. К последним относятся размозжение спинного мозга вплоть до его полного перерыва, кровоизлияние в мозг, а позже размягчение и некроз его вещества. Как это выглядит клинически? Тотчас после травмы воз- никает синдром полного нарушения проводимости: вялые параличи с присущими им атонией и арефлексией, анестезия с уровня поражения по проводниковому типу, расстройство функции тазовых органов. Редко описываемая картина бывает выражена только частично. Функцио- нальный перерыв спинного мозга совсем не обязательно соответствует его анатомическому перерыву. Аналогичная картина будет и при частичном разрыве, и при его ушибе. Уравнивает их – спинальный шок. И пока он не исчезнет невозможно выявить истинную картину повре- ждения мозга. По мере стихания шока в раннем и промежуточном периодах происходит частичное вос- становление утраченных функций. Вялый паралич сменяется центральным, а это значит: мы- шечная гипертония, гиперрефлексия, патологические рефлексы. Если же оказались повреж- дёнными мотонейроны в шейном и поясничном утолщениях, вялый паралич в этих сегментах останется и после стихания спинального шока. В той или иной степени восстанавливаются - 28 - некоторые виды чувствительности и редко все, восстанавливается контроль над сфинктерами тазовых органов. Разумеется, что степень и характер восстановления утраченных функций за- висят от характера и степени повреждения спинного мозга. Этому, конечно, способствуют своевременность и адекватность лечения. Надо заметить, что контроль над сфинктерами мо- жет и не восстановиться. Тогда у пострадавшего развивается, так называемое, автоматическое опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки, как это имело место у всех в раннем детстве. В таком случае спинальный рефлекс осуществляется следующим образом: накопилась моча - импульс от барорецепторов по центростремительному волокну в спинальные центры мочеис- пускания. Далее переключение на мотонейрон центробежный импульс к органу. Расслабля- ются сфинктеры и сокращается мышца мочевого пузыря (детрузор), опорожняется мочевой пузырь. Кора же головного мозга импульса не получает из-за анатомического или функцио- нального перерыва спинного мозга и поэтому позывов к мочеиспусканию больной не испы- тывает и не управляет этим процессом. Аналогичным образом опорожняется прямая кишка. Сдавление спинного мозга легко подразделяется на острое и позднее. При первом раз- вивается вышеописанная картина спинального шока, а при позднем после периода восстанов- ления утраченных функций спустя месяцы вновь, но теперь постепенно углубляется картина неврологических расстройств. О причинах острого и позднего сдавления смотри выше. Гематомиелия – своеобразный вид повреждения спинного мозга, когда кровь пропиты- вает его серое мозга вблизи его центрального канала, сдавливается белое вещество – прово- дящие пути мозга. Поражение нередко занимает несколько сегментов по длиннику и наиболее часто оно локализуется в шейном и поясничном утолщениях. Клинически гематомиелия вы- глядит вялым параличом с неполным выпадением чувствительности. При этом нередко со- храняются глубокая и тактильная (задние столбы спинного мозга). Разумеется, что страдает и функция тазовых органов. Все это наводит на мысль, что при травме происходит нарушение кровообращения в передней спинальной артерии и вторичное диапедезное кровоизлияние в зону ишемии. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Рентгенография позвоночника (спондилография) предпринимается всем без исключе- ния больным с травмой спинного мозга. Снимки делаются минимум в двух проекциях. Во время исследования нужно щадить больного и по возможности скорее менять положение трубки аппарата, чем больного на столе. Особенно, если речь идет о повреждении шейного отдела позвоночника. Надо помнить, очень трудно на спондилограммах выявляются перело- мы I, II и VП шейных позвонков, верхних грудных. Кроме того, на спондилограммах трудно выявить изолированные переломы дужек и суставных отростков. Люмбальная пункция и миелография (исследование спинного мозга с помощью кон- трастирования ликворных его пространств) в настоящее время вытеснены из арсенала обсле- дования ядерно-магнитной томографией (ЯМР). Ядерно-магнитная томография позволяет увидеть позвонки и межпозвонковые диски, детали позвоночного канала, включая спинной мозг и его оболочки. В большинстве случаев неплохо видны зоны ушиба, отёка, сдавление и даже разрыв спинного мозга. Но как быть врачу районной больницы, которому доставили пострадавшего с травмой спинного мозга? Ведь ЯМР-томография возможна только в условиях областного центра и та- кое положение, без сомнения, останется на долгое время. Как только у больного будут ис- ключены другие повреждения, требующие экстренной помощи, он должен быть переправлен - 29 - в нейрохирургическое отделение областной больницы, где ему будет сделаны томография и операция в нейрохирургической операционной. Разумеется, консервативное лечение должно быть начато максимально быстро еще в районной больнице. Подробности ниже. ЛЕЧЕНИЕ Лечение начинается с момента оказания первой помощи пострадавшему на месте про- исшествия. В связи с тем, что в грудном и поясничном отделах обычно имеют место сгиба- тельные переломы, больные транспортируются на щите и, если позволяют обстоятельства, предпочтительно на животе. При травме шейного отдела позвоночника иммобилизация осу- ществляется с помощью воротника Шанца. Его легко импровизировать, взяв для этого по- лоску картона и окутав его ватой обмотать бинтом. Затем этот воротник укрепляется кольцом на шее. Куда транспортировать пострадавшего? В условиях района – в районную больницу; в крупном городе всех больных с переломом позвоночника, но без повреждения спинного мозга – в травматологический стационар, а при повреждении спинного мозга – в нейрохирургиче- ский. Как уже упоминалось выше, консервативное лечение должно начинаться как можно ранее. Не оправдан терапевтический нигилизм в отношении травм спинного мозга! В первые 8 часов после травмы и чем раньше, тем лучше начинают внутривенное введение кортикосте- роидного препарата солу-медрола (метилпреднизолон) из расчета 30 мг на 1 кг веса больного. Препарат вводят быстро в течение 15 минут. Далее, на протяжении последующих 23 часов продолжают его введение, но дозу сокращают до 5,4 мг на 1 кг веса. Еще раз, введение долж- но быть начато не позднее первых 8 часов с момента травмы, позже – оно не только бесполез- но, но и вредно. Механизм действия этого препарата связывают со стабилизацией клеточных мембран, предотвращением перекисного окисления липидов и уменьшением образования ва- зоактивных веществ: простогландина и тромбоксана. Полагают, что солу-медрол тем самым предупреждает посттравматическую ишемию, внутриклеточного накопления Са, способству- ет поддержке аэробного гликолиза и тем самым усиливает возбудимость нейронов и проведе- ние нервных импульсов.Помимо этого необходима нормализация артериального давления, дабы предупредить ишемию спинного мозга, развитие вторичных некрозов. Попытки восстановления функции поврежденного спинного мозга без восстановления нормальных анатомических соотношений травмированного сегмента позвоночника обре- чены на неудачу. Оптимальным сроком выполнения экстренных оперативных вмеша- тельств считаются первые 48 часов с момента травмы. Операция при травме спинного мозга заключается в ревизии позвоночного канала и мозга, удалении свободно плавающего детрита с помощью струи физиологического рас- твора поваренной соли. Затем нужно устранить деформацию позвоночного канала и тем самым сдавление спинного мозга. Это весьма сложная задача и способ ее решения дикту- ется конкретной ситуацией. Завершающим этапом является укрепление пострадавшего сегмента позвоночника – спондилодез. В настоящее время наиболее рациональной операцией считается операция на телах сломанных позвонков, когда удаляются его отломки, а иногда и все тело, а на их место вне- - 30 - дряется аутотрансплантант или металлическая конструкция. Подобная операция выполня- ется чаще всего в шейном отделе позвоночника. Значительно сложнее она в грудном и по- ясничном отделах и здесь чаще прибегают к ламинэктомии. Последняя складывается из удаления остистых отростков и дужек позвонков после рассечения мягких тканей над ними. Обнаженная твердая мозговая оболочка рассекается и дальнейшие манипуляции прово- дятся на спинном мозге и его корешках, о чем было сказано выше. Полезна интраопераци- онная локальная гипотермия спинного мозга, которая проводится путем орошения его во время операции охлажденным физиологическим раствором поваренной соли. Она снижает потребность мозга в кислороде, приводит к уменьшению его отёа и блокирует каскад вто- ричных повреждений. Локальная гипотермия целесообразна тоже в первые 8 часов после травмы. В послеоперационном периоде помимо тщательного ухода больному необходим комплекс интенсивной терапии. В него входят: 1. противоотечные средства (маннит); 2. сосудистые препараты (сермион, ка- винтон, эуфилин и др.); 3. средства, улучшающие реологию кро- ви (реполиглюкин, трентал); 4. витамины группы В и С; 5. антигистаминные препараты (димед- рол, пипольфен, супрастин); 6. антихолинэстеразные (прозерин, нейромедин, галантамин); 7. антибиотики с профилактической це- лью на одни сутки; - симптоматические и обезболивающие; 8. система Монро (см. ниже). Позже, по заживлению раны и улучшению самочувствия больного, приступают к ле- чебной физкультуре, массажу, электростимуляции парализованных мышц. Теперь целесо- образны тепловые процедуры (озокерит, грязь) на послеоперационный рубец, для умень- шения рубцовых сращений. С этой же целью назначают биогенные стимуляторы: алоэ, стекловидное тело или ФИБС. В борьбе с атрофией парализованных мышц назначают не- стероидные гормоны. Спустя 6 месяцев после травмы желательно направить больного на курорт для спинальных больных. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТРАВМЕ СПИН- НОГО МОЗГА Как уже упоминалось выше, травма спинного мозга на любом уровне ведет к денерва- ции органов малого таза. Расслабляются парализованные мышцы мочевого пузыря и прямой кишки, а сфинктеры их, напротив, спастически сокращаются. Эта картина длится весь пе- риод спинального шока. Но как только он стихает (через 2-3 месяца после травмы), восста- навливаются нормальные контролируемые сознанием их функции, что бывает очень редко, или автоматическое их опорожнение по типу спинального рефлекса (см. выше). При нару- шении парасимпатического спинального центра тазовых органов в крестцовых сегментах спинного мозга возникает истинное недержание мочи и кала. В этом случае расслаблены и мышечные стенки тазовых органов, и их сфинктеры. Последние зияют и не удерживают экс- крементов. Лечение недержания - очень трудная задача, но, к счастью, оно бывает редко. Как же можно лечить задержку мочи? Рассмотрим все варианты. 1. Периодическая катетеризация мочевого пузыря. Казалось бы небезопасная вещь из-за возможности инфицирования. Однако опыт показывает, что только перерастянутый (пе- - 31 - реполненный) мочевой пузырь очень чувствителен к инфекции. Если катетеризировать мочевой пузырь с такой периодичностью, чтобы в нём не накапливалось мочи более 340 мл, то опасность инфекции минимальна. Больному можно поручить эту процедуру де- лать самому. 2. Постоянный катетер опасен не только инфекцией, но и пролежнем уретры, который неизбежно ведёт к мочевому затеку в мошонку, некрозу яичек, сепсису. Однако посто- янный катер необходим при установки системы Монро (см.ниже). Избежать же грозного осложнения можно, уложив половой член на живот и тем самым избежать его перегиба в переходной части уретры, где и возникает её пролежень от катетера. Пролежня же в женской уретре не бывает – слишком она коротка. Второе осложнение постоянного ка- тетера – атрофия стенок мочевого пузыря и рецепторного аппарата его подслизистого слоя. Рубцово-сморщенный мочевой пузырь после стихания спинального шока теряет свою основную функцию – накопление мочи. 3. Свищ мочевого пузыря, по сути, имеет все недостатки предыдущего метода. Но он жиз- ненно необходим при сочетании травмы спинного мозга с разрывом мочевого пузыря или уретры. 4. Наиболее распространенным методом отведения мочи у спинальных больных в период шока является приливно-отливная система по Монро. Суть ее заключается в следующем. По постоянному катетеру в мочевой пузырь каплями по стерильной трубке (например, от разовой системы для переливания крови) поступает слабый дезинфицирующий рас- твор фурацилина – период прилива. При необходимости его можно заменить на физио- логический раствор с антибиотиком или на раствор марганцовокислого калия розового цвета. Частота капель регулируется винтовым зажимом Мора. Между ним и капельни- цей в просвет трубки введена инъекционная игла. Трубка оттока, присоединенная через тройник к первой, изгибом своим приподнимается над уровнем лона на 15-20 см. На первом этапе - период прилива мочевой пузырь постепенно заполняется мочой и фура- цилином. Давление в пузыре начинает расти, а когда он полностью заполнится, со- держимое начнёт поступать в трубку отлива, поднимаясь по колену (на 15-20 см). До- стигнув высшей точки колена и перевалив через неё, моча устремляется вниз по трубке оттока в судно на полу. Наступает период отлива. По законам сифона мочевой пузырь опорожняется полностью. В это время воздух подсасывается по игле в систему. Благо- даря воздуху в просвете системы снимается отрицательное давление, вызванное сифон- ным эффектом. Вновь наступает период прилива. Метод прост, но требует некоторого навыка в установке и отлаживании системы. Он по- зволяет одновременно орошать мочевой пузырь стерильным дезинфицирующим раствором и тренировать его парализованные мышцы, рецепторный аппарат. К моменту стихания спи- нального шока дегенеративные изменения в мочевом пузыре будут минимальными в сравне- нии со всеми другими методами отведения мочи. Столь же минимальными будут и инфекци- онные осложнения. В идеальном случае они должны отсутствовать. С помощью описанного метода гораздо быстрее и легче возобновляется мочеиспускание по автоматическому типу (нейрогенный мочевой пузырь). Возможно и восстановление произвольного мочеиспускания, но только на фоне значительного регресса неврологического дефицита. Борьба с параличом прямой кишки более проста. В период спинального шока здесь по- могают клизмы и пальцевое её очищение. По прошествии спинального шока и дефекация вос- станавливается по автоматическому типу. - 32 - ТРОФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ТРАВМЕ СПИННОГО МОЗГА, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Трофические расстройства при спинномозговой травме возникают в зоне нарушения ин- нервации. Они поражают кожу, подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия, кости и суставы. Причиной этого служат с одной стороны нарушение кровообращения в зоне денервации, с другой – отсутствие нормальной функции (обездвиживание). Поражение вегетативных спинальных центров ведет к параличу сосудистой стенки. В расширенных артериолах и капиллярах наблюдается стаз. Следствием этого является цирку- ляторная гипоксия тканей. Особенно она опасна для кожи, клетчатки и мышц в зоне пораже- ния. Сдавление мягких тканей максимально проявляется в местах естественных костных вы- ступов: крестец, пяточные бугры, ости лопаток и локтевые отростки для положения на спине, а большие вертелы и лодыжки - для положения на боку. Парализованная сосудистая стенка сдавливается полностью и гипоксия переходит в ишемию. Наступает некроз в зоне сдавления. К некрозу присоединяется инфекция – появляются некротические язвы, называемые пролеж- нями. В условиях хронической гипоксии этих зон язвы очень трудно поддаются лечению. Гибнут все новые участки мягких тканей, пролежень растет, увеличиваясь в глубину и ши- рину. Углубившись до кости, он вызывает остеомиелит. В подрытых краях скапливается гной. Возникает гнойно-резорбтивная лихорадка, усугубляющая и без того тяжелое состояние боль- ного. Через раневые поверхности пострадавший теряет до 50,0 белка в сутки! Возникает сеп- сис и больной погибает. Пролежней можно избежать, если с первых же часов(!) начать их профилактику. Суще- ствует такой критерий: чем реже возникают пролежни у спинальных больных, тем, значит, лучше налажен за ними уход в этом отделении и наоборот. Наиболее простым и доступным методом их профилактики является периодические, каж- дые 2-3 часа, повороты больного в постели. Делать это нужно осторожно вдвоем или втроем, чтобы избежать ротационных и сгибательных движений позвоночника и повторного, тем са- мым, повреждение спинного мозга. После каждого поворота необходимо сразу провести по- верхностный массаж освободившихся от сдавления поверхностей, чтобы чисто механическим путем помочь местному кровообращению (некоторое подобие мышечного сердца). При этом целесообразно обработать кожу массируемых зон камфорным или мыльным спиртом. Особое внимание при этом следует обращать, разумеется, на области естественных костных высту- пов. Среди других мероприятий в профилактике пролежней важное место отводится состоя- нию постели. Матрац целесообразно заменить на поролоновый с надувным кругом под кре- стец; подложить поролоновые "баранки" под пяточные бугры. При повороте пострадавшего на бок в круг ложится вертельная область, а в "баранки" - лодыжки. Простыня должна быть без швов и складок. В настоящее время появились удобные надувные противопролежневые матрасы, которые прилагаемым компрессором попеременно наполняют воздухом его отдель- ные сегменты. Менее опасны, но не менее глубокие трофические расстройства ведут к атрофии мышц, контрактурам в суставах, вплоть до анкилоза. Поэтому с первых же дней необходимы пассив- ные движения в суставах парализованных конечностей, стопы должны быть уложены в "упо- ры" удерживающие их под углом в 90 0 к голеням в целях предотвращения контрактуры типа - 33 - "конской стопы". Рано прибегают к лечебной физкультуре, массажу и электростимуляции парализованных мышц. Возникшие пролежни лечат по законам гнойной хирургии, прибегая к ранней поэтапной некрэктомии, вскрытию гнойных затёков, стимулированию грануляций. Как только они вы- полнят полость пролежня, нужна пластическая операция. Наилучшие результаты дает пере- садка кожных лоскутов с подкожной клетчаткой по Кроулю и Никкелю. Лишена оснований чрезмерная осторожность и даже скепсис некоторых хирургов в целесообразности и возмож- ности пластических операций у спинальных больных с пролежнями. Отказ от пластической операции или промедление с нею удлиняет страдания больных, препятствует их своевремен- ной выписке из стационара, чем усложняет и замедляет их социальную реабилитацию. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ТЕМЕ: "ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА" 1. Патогенез травматической болезни спинного мозга. 2. Спинальный шок. 3. Охарактеризуйте периоды травматической болезни спинного мозга. 4. Охарактеризуйте клиническую картину травм спинного мозга при повреждении его на разных уровнях. 5. Ушиб и сдавление спинного мозга: клиническая картина, результаты дополнительных методов обследования. 6. Виды нарушений функции тазовых органов при травме спинного мозга и методы борьбы с ними. 7. Трофические расстройства при травме спинного мозга. Меры профилактики. 8. Дополнительные методы исследования и их результаты при травме спинного мозга. 9. Лечение травм спинного мозга. |