Основные принципы сопоставления диагноза. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОПОСТАВЛЕНИЯ. Чернецкий Олег Анатольевич
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
ГБУЗ «Волгоградское областное патологоанатомическое бюро» Чернецкий Олег Анатольевич Диагноз является результатом и интегральным показателем работы врача(клинициста или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации Требования к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов являются едиными. Соблюдение этих требований (стандарта) должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях Оформление диагнозов (клинического и патологоанатомического) должно носить однозначный характер (с учетом МКБ-10), так как диагнозы являются не только медицинскими но и социально-юридическими документами, поэтому в них должна быть исключена возможность различных толкований. Несоответствия в этих документах могут иметь негативные юридические последствия. Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления рубрик «Основное заболевание», «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия». Поэтому, такая запись в медицинской документации, как «совпадение (или расхождение) диагнозов по основному заболеванию» не корректна. Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти) проводится отдельно и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение. Не допускается складывать в общую сумму число расхождений диагнозов, установленных при сличении рубрики «основное заболевание» с количеством нераспознанных смертельных осложнений. При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Заключительные клинические диагнозы со знаком вопроса (предположительные) не позволяют провести их сличение с патологоанатомическими. По аналогии с нерубрифицированными диагнозами, это рассматривается как расхождение диагнозов II категории. Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (гиподиагностика или гипердиагностика), по локализации (в том числе в разных отделах таких органов, как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта — ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов Пример несовпадения диагнозов по этиологическому признаку: Клинический диагноз. Основное заболевание: Гнойный менингоэнцефалит без указания этиологии. Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: Менингококковый менингоэнцефалит Пример несовпадения диагнозов по нозологическому признаку: Клинический диагноз. Основное заболевание ЗНО левого лёгкого с распадом. Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: Хронический абсцесс левого лёгкого. 2 Пример расхождения диагнозов по локализации патологического процесса: Клинический диагноз. Основное заболевание: ЗНО желудка. Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: ЗНО головки поджелудочной железы. Пример расхождения диагнозов по характеру патологического процесса: Клинический диагноз. Основное заболевание: Внутримозговое кровоизлияние. Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: Ишемический инфаркт головного мозга. I категория Заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространённости патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении. II категория Заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен. III категория Неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. III категория Неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. При выборе категории расхождения диагнозов следует руководствоваться следующими основными правилами:
При этом условие, что заболевание не было распознано на предыдущем этапе, не является обязательным – такого этапа может и не быть, но в таком случае понятие «объективные причины расхождения диагнозов» должно быть обоснованно применимо для данного медицинского учреждения. Если имеется субъективная главная причина расхождения диагнозов – следует выбирать между второй или третьей категориями. Решающим является обоснованное суждение о влиянии ошибок диагностики на исход заболевания. Если диагностическая ошибка существенно не повлияла на сход заболевания – II категория. Если диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, и неполноценное или неверное лечение сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания - III категория Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие: 1. Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Кратковременным пребыванием больного обычно считают пребывание его в лечебном учреждении менее 24 часов (в некоторых случаях до 3-х суток). 2. Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз. Отсутствие в данном медицинском учреждении необходимых возможностей и оборудования для диагностики конкретного заболевания не является самостоятельной причиной расхождения диагнозов и не служит обоснованием «трудности диагностики», а относится к субъективным причинам расхождения диагнозов (недостаточное обследование больного или прочие причины), за исключением случаев, упомянутых ниже в п.6. 3. Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания для диагностических мероприятий). 4. Смерть в приёмном отделении 5. Отсутствие важной информации, необходимой для диагностики и дифференциальной диагностики (сокрытие этой информации больным или отсутствие официальных выписок, иной информации из медицинских учреждений, где раньше наблюдался больной), но по независящим от данного медицинского учреждения причинам(2). 6. Наличие обстоятельств непреодолимой силы в виде невозможности экстренной доставки больного в квалифицированный стационар(3). Субъективные причины расхождения диагнозов: -Недостаточное обследование больного. -Недоучет анамнестических данных - сюда следует относить случаи с недостаточно собранным анамнезом (естественно, если это было возможно), неправильной оценкой собранных анамнестических сведений, их игнорированием. -Недоучет клинических данных – подразумевается неправильная оценка выявленных клинических данных, ошибочность клинического суждения. -Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования. -Недоучет или переоценка заключения консультанта. -Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза. -Прочие причины (- недостаточная подготовка врача и отсутствие у него должной настороженности и внимания; - профессиональное невежество и недостаток знаний при возможности их получения, невнимательное и небрежное отношение к больному.). В некоторых случаях источником профессиональной уверенности становятся не фундаментальные знания, не консенсус специалистов, а мнение , иногда даже просто высказанная вслух мысль авторитетов … ” … что сказал доцент?" Расхождение диагнозов по конструкции Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от своего содержания, расценивается как неверно оформленный. В таком случае выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине – неверная формулировка (оформление) заключительного клинического диагноза Следует различать случаи с формальным нарушением правил построения диагноза при фактическом распознавании его составляющих, и случаи, когда основным заболеванием ошибочно поставлено сопутствующее, тогда как последнее на самом деле являлось основным. Если в этих случаях лечение и ведение больного осуществлялось в соответствии с клиническими представлениями об их истинной роли, и по итогам разбора на клинико-анатомической конференции было признано неадекватным, констатируют расхождение вследствие неправильной оценки клинических данных, а категорию (II или III) выбирают исходя из оценки влияния неправильного лечения на исход заболевания ПРОЧИЕ ПРИЧИНЫ: В том числе к прочим причинам относятся: недостаточная подготовка врача и отсутствие у него должной настороженности и внимания; - профессиональное невежество и недостаток знаний при возможности их получения, невнимательное и небрежное отношение к больному. Пример: Больная Е., 65 лет. Доставлена каретой СМП. Провела в стационаре 30 мин. Смерть в приемном отделении. Заключительный клинический диагноз: Основное комбинированное заболевание: Конкурирующее 1. Острое нарушение мозгового кровообращения. Конкурирующее 2. Острый инфаркт миокарда. Осложнения : Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Отёк головного мозга. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Хронический двусторонний калькулёзный пиелонефрит, гнойное обострение; вторично сморщенная правая почка (масса 100 г). Осложнения: Сепсис: РДС-синдром IIстадия ( макрофагальный альвеолит, гиалиновые мембраны), серозный менингит, серозный перикардит , интерстициальный миокардит, интерстициальный гепатит, миелоидная гиперплазия селезенки. Отёк головного мозга. Отёк лёгких. Имеет место расхождение диагнозов по нозологии I категории. Причина – кратковременность пребывания больного в стационаре. Пример: Больной Ф., 48 лет находился в стационаре на лечении 4 суток. Заключительный клинический диагноз: Основное заболевание: Хронический абсцесс средней доли правого лёгкого с прорывом в плевральную полость и перифокальной пневмонией . Осложнения: эмпиема плевры справа, острая дыхательная недостаточность III степени. Операция дренирование правой плевральной полости(дата). Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Узловато-разветвлённый рак среднедолевого бронха правого лёгкого с распадом и нагноением (гистологически-низкодифференцированный плоскоклеточный рак), множественные метастазы в бронхопульмональные, бифуркационные, медиастинальные лимфатические узлы, (TNM). Осложнения: Перифокальная пневмония вокруг очагов распада опухоли; эмпиема плевры справа. Операция Дренирование правой плевральной полости (дата). В данном лечебном учреждении правильный диагноз злокачественного новообразования мог быть поставлен, однако диагностическая ошибка не повлияла на исход заболевания. Имеет место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по нозологии II категории. Причина расхождения диагнозов – недостаточное обследование больного. Пример: Больной Д., 57 лет, провёл в стационаре клинической больницы 41 койко-день. Подозревалась онкопатология, однако при обследовании подтвердить её не удалось. До последней госпитализации: за 4 месяца – вскрытие фурункула; за 2 месяца – лечение у уролога по поводу Острого левостороннего орхоэпидидимита; за 1, 5месяца – стац. лечение 2 недели с диагнозом: анемия неясного генеза, хронический пиелонефрит, обострение. Заключительный клинический диагноз: NEO неуточнённой локализации. Железодефицитная анемия. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Хронический пиелонефрит, стадия обострения - двухсторонний апостематозный пиелонефрит. Осложнения: Паранефрит. Проксимальный уретрит. Катарально-гнойный цистит. Уросепсис (бак. исследование аутопсийного материала…): септический гепатит с микроабсцессами, интерстициальный миокардит, интерстициальная пневмония, правосторонний плеврит, гнойно-деструктивный спондилит Th 7 с флегмоной окружающих мягких тканей; септическая селезёнка. Мелкие периваскулярные кровоизлияния в головном мозге, эпикарде, надпочечниках, головном мозге, хвосте поджелудочной железы; геморрагический перикардит (30 мл крови). Дистрофия паренхиматозных органов. Сопутствующие заболевания: Железодефицитная анемия (по клиническим данным). Имеет место расхождение диагнозов III категории. Причина – неправильная трактовка (недоучет ) данных лабораторных, и других дополнительных методов исследования Динамика процента вскрытий умерших в стационарахДинамика процента расхождений клинических и патологических диагнозовРаспределение расхождений диагнозов по категориям (%)Важность сличения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов определяется тем, что количество и характер категорий расхождения диагнозов являются одним из важнейших критериев для оценки качества диагностики и лечения больных в каждом конкретном учреждении здравоохранения. Спасибо за внимание! |