Маастрихтсткий консенсус. Маастрихтский консенсус основные положения и различия между iv (2010г) и V(2016г) консенсусами
 Скачать 112.99 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России) Кафедра госпитальной педиатрии и неонатологии Заведующий кафедры: профессор, д.м.н. Черненков Ю. В. Преподаватель: к.м.н., доцент Спиваковская А.Ю. Литературный обзор на тему: «Маастрихтский консенсус: основные положения и различия между IV (2010г) и V(2016г) консенсусами» Выполнила студентка 9 группы, 6 курса педиатрического факультета Лямасова Оксана Сергеевна Саратов 2020 г. Оглавление
Введение В 90-х годах прошлого столетия специалисты, занимающиеся проблемой хеликобактериоза, попытались упорядочить накопленные знания в области изучения инфекции H. pylori и сформулировать общие правила, общие направления в диагностике и лечении хеликобактерной инфекции. Большие усилия в этом направлении прилагала Европейская группа по изучению H. pylori (European Helicobacter pylori Study Group), основанная в 1987 г. В итоге деятельности этой группы в 1996 г. в голландском городе Маастрихт был принят консенсус по проблеме хеликобактериоза, который получил название «Маастрихтский консенсус». В первом Маастрихтском консенсусе была обозначена необходимость антихеликобактерной терапии у всех больных с H. pylori-ассоциированной язвенной болезнью. Уже тогда указывалось на важность применения ингибиторов протонной помпы в эрадикационных схемах, а среди антибиотиков рекомендовались кларитромицин, амоксициллин, метронидазол. В то время эрадикационная терапия предлагалась на 7 дней, что сегодня считается недостаточным по длительности. В 2000 г. на основании дальнейшего прогресса в изучении хеликобактерной инфекции был принят Маастрихтский консенсус-2. В нем предложена стратегия test-and-treat. Были четко обозначены ключевые (обязательные) показания к эрадикации H. pylori при наличии у пациентов этой инфекции: язвенная болезнь, MALT-лимфома, отягощенная наследственность по раку желудка, состояния после резекции по поводу рака желудка, атрофический гастрит. Из диагностических исследований особо обозначены дыхательный уреазный тест и стул-тест. А что касается лечения, то в этом консенсусе показаны 2 линии эрадикационной терапии: первая — ингибитор протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин или метронидазол; вторая — ингибитор протонной помпы, висмут, метронидазол, тетрациклин. В третьем Маастрихтском консенсусе (2005) продолжена та же диагностическая и лечебная стратегия, что и в Маастрихте-2. Показана необходимость эрадикационной терапии при наличии инфекции у больных с железодефицитной анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Определена полезность эрадикации H. pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и НПВП-гастропатиях. Но главное, что было обозначено в Маастрихте-3, — это вопрос канцеропревенции: было показано, что эрадикация H. pylori способствует уменьшению риска развития рака желудка. В 2010 г. был обсужден и принят четвертый Маастрихтский консенсус. В нем с учетом новых данных продолжено рассмотрение вопросов, касающихся показаний к эрадикационной терапии, диагностики и лечения хеликобактерной инфекции, важности антихеликобактерной терапии в профилактике рака желудка. В Маастрихте-4 было обращено особое внимание на увеличивающуюся резистентность H. pylori к кларитромицину и впервые разделены подходы к лечению в разных регионах в зависимости от степени резистентности к кларитромицину. Начиная с четвертого консенсуса данный документ обозначается как Маастрихт/Флоренция. Проанализировав положения этих 4 консенсусов, можно проследить, как исторически дополнялись и менялись подходы к вопросам, связанным с H. pylori-инфекцией. В октябре 2016 г. в журнале «Gut» был опубликован новый Маастрихтский консенсус — пятый (Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report). Основная часть В Маастрихтском консенсусе-5 содержатся 5 разделов, соответствующих 5 рабочим группам, их разрабатывавшим: 1) показания, ассоциации; 2) диагностика; 3) лечение; 4) профилактика; 5) взаимосвязь с желудочной микробиотой. Стоит отметить, что Четвертое издание Маастрихтского консенсуса касается клинической роли этой бактерии и основных клинических аспектов проблемы в составе трех рабочих групп: 1) показания и противопоказания к диагностике и лечению, особенно в отношении диспепсии, применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ацетилсалициловой кислоты, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и внекишечных проявлений инфекции; 2) диагностические тесты и лечение инфекции; 3) профилактика рака желудка и других осложнений. Первое утверждение консенсуса указывает, что хеликобактерный гастрит — это инфекционное заболевание независимо от наличия симптомов и осложнений. H. pylori вызывает хронический активный гастрит у всех инфицированных пациентов. В дальнейшем он потенциально может привести к язвенной болезни, атрофическому гастриту, раку желудка и MALT-лимфоме. Успешная эрадикация H. pylori препятствует прогрессированию или рецидивированию заболеваний. По-прежнему в консенсусе-V рекомендуется стратегия test-and-treat (определение H. pylori и лечение) при неисследованной диспепсии у молодых пациентов. Однако в случае симптомов тревоги (потеря массы тела, дисфагия, кровотечение, анемия, пальпируемое образование и другие) обязательным является проведение эндоскопии. Эндоскопическое обследование необходимо при высоком риске рака желудка, а также у пациентов старшего возраста. Я.С. Циммерман в своей статье «МААСТРИХТСКИЙ КОНСЕНСУС-4» (2011): ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И КОММЕНТАРИИ К НИМ» опровергает 3 положение IV консенсуса «При синдроме функциональной (гастродуоденальной) диспепсии (СФД) эрадикация НР вызывает полное и длительное устранение симптомов у одного из 12 пациентов, имея преимущество по сравнению с другими видами лечения», основываясь на результатах «многочисленных исследований, выполненных методами доказательной медицины. Так, N.J. Talley и соавт. и F. Froehlich и соавт. не смогли найти доказательств закономерной связи синдрома функциональной диспепсии с НР-инфекцией и считают, что НР не должны являться «мишенью» для терапевтических воздействий. Эрадикация НР при СФД не приводит к исчезновению или даже уменьшению клинических симптомов (болевого, диспепсического) и улучшению качества жизни больных». В Маастрихте-V сделано заключение, что H. pylori-индуцированный гастрит — отдельный диагноз (это соответствует положениям недавнего Киотского консенсуса) и может вызывать симптомы диспепсии у части пациентов. Эрадикация H. pylori способна уменьшить проявления диспепсии, однако в исследованиях это улучшение отмечается лишь на 10 % чаще в сравнении с плацебо или антисекреторной терапией. Хеликобактерный гастрит является органическим заболеванием в отличие от функциональной диспепсии, которая является функциональным заболеванием. В Маастрихтском консенсусе-5 указывается, что диагноз истинной функциональной диспепсии должен устанавливаться только в отсутствие H. pylori-инфекции или после успешной эрадикации. Это же подтверждает Я.С. Циммерман: «рекомендация проводить эрадикацию НР у больных с СФД ничем не оправдана, поскольку НР не участвуют в патогенезе СФД и (тем более) не являются его этиологическим фактором; НР обнаруживают в слизистой оболочке желудка (СОЖ) при СФД только в 46—64,8% случаев, что меньше, чем в общей популяции (76—91%); после успешной эрадикации НР симптомы СФД рецидивируют при отсутствии НР уже через 6 мес у 38,7% больных; частота и выраженность болевого и диспепсического синдромов при СФД у инфицированных и неинфицированных НР больных практически не различаются; ликвидация симптомов СФД после эрадикации НР не превышает 25%, что не отличается от эффекта плацебо (30%); необоснованная эрадикация НР при СФД способствует селекции резистентных к лечению и цитотоксических штаммов этих бактерий и повышает колонизацию слизистой оболочки желудка грибами рода Candida. Считается, что H. pylori, НПВП, аспирин являются независимыми факторами риска развития пептической язвы и ее осложнений (исходя их положений Маастрихта-IV). Однако рассматривается и обсуждается также возможность аддитивного (взаимодополняющего) действия H. pylori и НПВП на риск развития язв и кровотечений. Авторы консенсуса-V рекомендуют тестировать на H. pylori-инфекцию пациентов, принимающих НПВП и аспирин, с наличием в анамнезе пептической язвы, а также обязательно рекомендовать им прием ингибиторов протонной помпы и при выявлении бактерии — антихеликобактерную терапию. Еще более важной является индикация H. pylori у пациентов с MALT-лимфомой. Как известно, есть четко доказанная связь между H. pylori и этой злокачественной опухолью. При обнаружении MALT-лимфомы на ранней стадии эрадикация H. pylori может излечить ее у 60—80 % пациентов. Поэтому при ранней, локализованной стадии MALT-лимфомы эрадикация H. pylori является терапией первой линии. В других случаях MALT-лимфомы требуется альтернативная терапия (химиотерапия или лучевая терапия). В любом случае пациенты с данной патологией должны быть под тщательным наблюдением, в том числе и после успешного лечения, так как имеют повышенный риск развития аденокарциномы желудка и предраковых изменений желудка. Данное положение полностью соответствует Маастрихту-IV). В отношении связи H.pylori и внежелудочных заболеваний мнения авторов-составителей Маастрихта-IV и Маастрихта-V остаются без изменений. А именно авторы утверждают, что существует доказанная взаимосвязь между H. pylori-инфекцией, железодефицитной анемией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и витамин В12-дефицитной анемией. В консенсусе подтверждается необходимость тестирования на H. pylori у этой категории пациентов, и в случае обнаружения этой инфекции — необходимость эрадикации H. pylori. Рассматривается также возможная связь (положительная и отрицательная) между H. pylori-инфекцией и другой «нежелудочной» патологией: атеросклерозом, болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, инсультом, бронхиальной астмой, ожирением. Однако современные данные являются недостаточными, чтобы уверенно говорить об этой взаимосвязи. |