Маастрихтсткий консенсус. Маастрихтский консенсус основные положения и различия между iv (2010г) и V(2016г) консенсусами

• Название: Маастрихтский консенсус основные положения и различия между iv (2010г) и V(2016г) консенсусами
• Анкор: Маастрихтсткий консенсус
• Дата: 26.12.2020
• Размер: 112.99 Kb.
• Имя файла: Maastrikhtskiy_konsensus.docx
• Тип: Документы; #164560
• страница: 2 из 3

К вопросу о диагностике HP-инфекции: авторы IV и V консенсусов сходятся во мнении относительно высокой диагностической точности неинвазивных методик. С¹³-УДТ остается наилучшим тестом для диа­гностики H. pylori. Он отличается высокой степенью точности и простотой проведения. Также высокочувствительным и специфич­ным тестом является определение фекального антигена H. Pylori.
В одном из положений Маастрихта-IV указывается, что «не все серологические тесты равноценны. Следует использовать только валидизированные IgG сероло­гические тесты, поскольку точность разных коммерческих тестов значительно варьирует. Валидизированные IgG серологические те­сты можно использовать для обследования больных, недавно принимавших антибактериальные или антисекреторные средства, либо перенесших желудочно-кишечное кровотече­ние, с атрофией слизистой оболочки желудка и рака желудка». В более ранних изданиях Ма­астрихтских конференций отмечалось, что серологические тесты являются единственным диагностическим инстру­ментом, показания которого не подвержены воздей­ствию локальных изменений в желудке, вызываю­щих уменьшение степени обсемененности бактерий и тем самым обусловливающих ложноотрицатель­ные результаты. Это объясняется тем, что титры ан­тител к H. pylori и особенно к наиболее специфично­му ее антигену — CagA, остаются высокими, несмо­тря на уменьшение количества бактерий, временное или в течение более продолжительных периодов (месяцев и даже лет), после исчезновения H. pylori из желудка. А вот в Маастрихте-V авторы определяют некоторые границы для серологических тестов, утверждая, что реко­мендуется использовать только тесты, проверенные в данном географическом регионе, так как в разных географических областях они могут действовать по-разному. Маастрихтский консенсус-V не рекомендует ис­пользовать быстрые (офисные) серологические тесты в рутинной практике из-за их невысокой чувствитель­ности и специфичности. Однако важно помнить, что серологическая диагностика вы­являет не только настоящую, но и прошлую (успешно вылеченную) инфекцию, поэтому серологический тест не должен применяться для диагностики эффективно­сти эрадикации. Для определения антител ис­пользуется лишь кровь пациента, не должны для этого применяться слюна или моча пациента.
Маастрихтский консенсус-V поднимает важный вопрос: во время лечения ингибиторами протонной помпы, антибиотиками и препаратами висмута при выполнении 13С-уреазного дыхательного теста, стул­-теста, быстрого уреазного теста возможно получение ложноотрицательных результатов. Это связано со сни­жением уреазной активности хеликобактерий при использовании данных препаратов. Это не касается применения Н₂-блокаторов и антацидов. И у практикующих врачей возникает вполне закономерный вопрос: сколь­ко времени должно пройти после использования пре­паратов, влияющих на уреазную активность H. pylori, чтобы можно было точно диагностировать H. pylori-ин­фекцию? В свою очередь в положениях Маастрихта-IV так же поднимались данные вопросы и имелись данные о назначении больным экс­периментального питания с повышенной кислотно­стью, что на некоторое время позволяло решить проблему ложных отрица­тельных тестов. В Маастрихте-V авторы анализируют все имеющиеся данные и дают четкие рекомендации: в отношении ингибиторов протонной помпы рекомендуемое время проведения данных тестов после окончания лечения должно составлять 14 дней, хотя указывается, что в отдельных случаях достаточным является и 7-дневный срок, а в отношении анти­биотиков и препаратов висмута рекомендовано выждать 4 неде­ли после окончания лечения данными препаратами для точной индикации H. pylori-инфекции.

В Маастрихте-V имеются данные, что в клинической практике, когда показана эндоскопия и нет противопоказаний для биопсии, быстрый уреазный тест рекомендуется в качестве теста первого ряда. В случае позитивного результата можно сразу начать лечение. Один биоптат получают из тела и один из привратника. Быстрый уреазный тест не рекомендуется для оценки H. pylori после эрадикации.

В Маастрихте-V поднимается вопрос и о гистологическом исследовании. Если в положениях Маастрихта-IV упоминается о противоречивых результатах данного исследования, т.к. берется биоптат из одной области. Гистологическое исследование биоптатов позволяет диагностировать не только H. pylori-инфекцию, но так­же и морфологические изменения слизистой оболочки желудка (в частности, атрофию и кишечную метапла­зию). Маастрихтский консенсус-V рекомендует с этой целью брать два биоптата из середины антрального от­дела (малая и большая кривизна) и два биоптата из се­редины тела желудка (малая и большая кривизна), при необходимости также берется дополнительный биоптат из угла желудка. В случае язв и других подозрительных очаговых изменений обязательно нужно проводить дополнительные биопсии. Использование более со­временных эндоскопических методик (NBI, BLI) с уве­личением изображения дает возможность улучшения диагностики заболевания. Обычно для идентифи­кации H. pylori в биоптате используют традиционные гистохимические способы (например, окраска гема­токсилин-эозином). В сложных диагностических слу­чаях применяются иммуногистохимические способы оценки, которые являются более точными, но и более дорогими.

Стоит перейти к вопросу о лечении HP-инфекции.

Как известно, на эффективность эрадикации H. pylori влияют различные факторы: комплайенс па­циента, повышенная кислотность желудка, высокая обсемененность слизистой хеликобактериями, харак­теристика штаммов H.pylori, резистентность к антибио­тикам. Безусловно, самым важным фактором является резистентность H. pylori к антибиотикам. Общей тен­денцией, наблюдаемой сейчас в большинстве стран, является то, что постепенно растет резистентность H. pylori к ключевым антибиотикам и, соответственно, снижается эффективность эрадикационных схем.

Существующие режимы терапии:

— Трехкомпонентная терапия, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин или метро­нидазол, предложенная на I Маастрихтской конфе­ренции для лечения инфекции H. pylori, стала универсальным инструментом, рекомендуемым всеми мировыми консенсусными конференциями. Однако эффективность этой сочетанной терапии снижается; нередко с ее помощью удается излечить не более 70% больных, что меньше первоначально ожидавшегося показателя 80% и значительно мень­ше, чем для любого другого инфекционного заболе­вания.

• 
  Новые препараты для лечения инфекции H. pylori не появились, поэтому в последние годы проводятся многочисленные исследования с ис­пользованием разных комбинаций имеющихся ан­тибиотиков. Большинство полученных данных ка­сается так называемого последовательного лечения, которое включает 5-дневный курс терапии ИПП и амоксициллином с последующим приемом ИПП, кларитромицина и метронидазола (или тинидазола) на протяжении еще 5 сут.
  
• 
  Предлагалось также назначать все три анти­биотика для одновременного приема вместе с ИПП (безвисмутовая квадротерапия).
  

С появлением галеновых препаратов, содер­жащих соли висмута, тетрациклин и метронидазол в одной таблетке, возобновляется интерес к прежней схеме лечения инфекции H. pylori — квадротерапии с препаратом висмута.

В прогнозировании эффективности антихеликобактерной терапии у конкретного пациента нужно учи­тывать, с одной стороны, ситуацию с резистентностью в данном географическом регионе, с другой — анамнез использования ранее антибиотиков. В случае если па­циент в недавнем прошлом принимал данный антибио­тик для лечения какого-нибудь заболевания, сущест­вует риск резистентности H. pylori у данного пациента к данному антибиотику. Все это касается кларитромицина, метронидазола, левофлоксацина и не имеет от­ношения к амоксициллину и тетрациклину.

Особенно актуальной является увеличивающаяся во многих странах резистентность к кларитромицину. Маастрихтский консенсус рекомендует не использо­вать тройную схему с кларитромицином в географи­ческих регионах с известной повышенной (> 15 %) резистентностью к кларитромицину без тестов на чув­ствительность к антибиотику. Важной также является повышенная резистентность к метронидазолу. И осо­бенно сложной является ситуация, если в регионе на­блюдается двойная резистентность к антибиотикам (> 15 % — к кларитромицину и > 15 % — к метронидазолу).

Вот что нам рекомендует Маастрихтский консенсус V пересмотра:

«При высокой двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу Маастрихтский консенсус рекомендует использовать висмутсодержащую квадро­терапию. При высокой к кларитромицину и низкой двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу рекомендуется применение висмутсодержа­щей квадротерапии или безвисмутной квадротерапии. В случае если имеются повышенная резистентность к кларитромицину и низкая резистентность к метронидазолу (такая ситуация наблюдается, например, в Китае), рекомендуется применение тройной терапии: ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол. При недоступности препаратов висмута рассматривается возможность использования других средств (левофлоксацин, рифабутин), а также комби­нации «ингибитор протонной помпы + амоксициллин в высокой дозе». При недоступности тетрациклина он в висмутсодержащей квадросхеме может заменяться на амоксициллин или фуразолидон. В некоторых ис­следованиях также использовалось добавление висмута к тройной схеме (ингибитор протонной помпы + амок­сициллин + кларитромицин или левофлоксацин). При проведении висмутсодержащей квадротерапии от­мечается меньше сложностей, связанных с резистент­ностью: устойчивость к тетрациклину очень низкая и не повышается даже после неудачной терапии, рези­стентность к метронидазолу не уменьшает эффектив­ность висмутсодержащей квадротерапии».

Алгоритм антихеликобактерной терапии первой линии



В различных исследованиях было отмечено, что резистентность к кларитромицину уменьшает эффективность тройной и последовательной схем, метронидазолу — уменьшает эффективность последовательной терапии, кларитро­мицину и метронидазолу (двойная) — снижает эффек­тивность последовательной, гибридной и одновремен­ной терапии. Какой вариант все же выбрать?

Как уже было сказано, при высокой резистентно­сти к антибиотикам эффективность тройной терапии снижается. Последовательная терапия уступает по эф­фективности одновременной, кроме того, замена анти­биотиков по ходу лечения может запутывать некоторых пациентов. Данных по гибридной терапии очень мало. И на сегодняшний день Маастрихт-V рекомендует сре­ди безвисмутных схем именно одновременную квадротерапию как наиболее предпочтительную в плане пре­одоления резистентности.

В регионах, где сохраняется низкая резистентность к кларитромицину, терапией первой линии продолжает оставаться традиционная тройная терапия: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол. Альтернативной терапией первой линии является висмутсодержащая квадротерапия. Таким образом, в регионах с низкой резистентно­стью к кларитромицину антихеликобактерная терапия не претерпела изменений по сравнению с положения­ми прошлых Маастрихтских консенсусов.

Очень важным элементом эрадикационной терапии является эффективная кислотосупрессия. При повы­шении рН хеликобактерии становятся чувствительны­ми к антибиотикам (кларитромицину и амоксициллину). Поэтому применение ингибиторов протонной помпы является обязательным в антихеликобактерной терапии, причем, как отмечено в консенсусе, они должны назначаться обязательно дважды в день. В кон­сенсус-V также обращается внимание на то, что эффек­тивность более старых ингибиторов протонной помпы (омепразол и лансопразол) может быть ниже из-за по­лиморфизма цитохрома 2С19. Поэтому предпочтение отдается более новым ингибиторам протонной помпы: рабепразолу и эзомепразолу, причем для эрадикационной терапии рекомендуются высокие дозы препа­ратов (например, рассмотрен эзомепразол 40 мг 2 раза в сутки).

Следующий вопрос, который поднимался в Маастрихтском кон­сенсусе-V: какова же оптимальная длительность эради­кационной терапии? Для висмутсодержащей квадро­терапии в различных исследованиях были получены различные результаты: в одних — 14-дневная терапия не имела преимуществ перед 10-дневной, в других — 14-дневная терапия была эффективней. Рекомендации консенсуса по этому поводу следующие: висмутсодержащая терапия должна назначаться не менее чем на 10 дней, но при высокой резистентности к метронидазолу она должна быть назначена на 14 дней. Счи­тается, что за 2 недели лечения метронидазол может преодолеть резистентность H. pylori к нему. Подобный подход рассматривается и в отношении длительности безвисмутной одновременной терапии. По рекомен­дации консенсуса, эта терапия должна быть назначена на 14 дней, за исключением ситуаций, когда 10-дневная терапия доказала свою эффективность на локальном уровне. Аналогичная рекомендация для тройной тера­пии (в странах с низкой резистентностью к кларитро­мицину): длительность терапии должна быть продлена до 14 дней, если эффективность 10-дневной терапии не была подтверждена локально. В отношении более длительного (14 дней) использования кларитромицина предлагается учитывать кардиологические аспекты. В любом случае вопрос длительности терапии должен решаться врачом в каждой конкретной ситуации на ос­новании анализа различных факторов.

Значительная часть Маастрихтского консенсу­са-5 посвящена рассмотрению такого вопроса: а что делать, если неэффективна та или иная схема терапии?

В случае неэффективности висмутсодержащей ква­дротерапии рекомендовано использовать тройную или четвертную терапию с левофлоксацином. При извест­ной резистентности к этому антибиотику рассматри­вается комбинация висмута с рифабутином и другими антибиотиками.

В случае неэффективности традиционной тройной терапии с кларитромицином терапией второй линии рекомендуется либо висмутсодержащая квадротерапия, либо тройная терапия (ингибитор протонной помпы + + амоксициллин + левофлоксацин). Эффективность этих схем практически одинакова (76—78 %), однако нужно учитывать возможную левофлоксациновую ре­зистентность. Еще одним вариантом эффективной те­рапии второй линии в этом случае является 14-дневная квадротерапия: ингибитор протонной помпы + вис­мут + левофлоксацин + амоксициллин. В отдельных исследованиях была показана эффективность тройной терапии: ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол.

В случае неэффективности безвисмутной одно­временной квадротерапии рекомендованными вари­антами терапии второй линии являются висмутсодер­жащая квадротерапия (ингибитор протонной помпы + + висмут + тетрациклин + метронидазол) или тройная/ четвертная терапия с использованием левофлоксацина. Необходимо учитывать возможную резистентность к фторхинолонам, однако добавление висмута к инги­битору протонной помпы, левофлоксацину, амоксициллину позволяет достичь высоких цифр частоты эрадикации H. pylori.

В случае неэффективности терапии первой (тройная с кларитромицином) и второй линии (висмутсодержа­щая квадротерапия) рекомендуется терапия, включа­ющая левофлоксацин (при отсутствии резистентности к фторхинолонам).

В случае неэффективности терапии первой (трой­ная или четвертная с кларитромицином) и второй ли­нии (включающая левофлоксацин) рекомендуется висмутсодержащая квадротерапия.

В случае неэффективности терапии первой (вис­мутсодержащая квадротерапия) и второй линии (со­держащая левофлоксацин) рекомендуется тройная или четвертная терапия с кларитромицином. Как альтерна­тива рассматривается комбинация, включающая вис­мут и два антибиотика, которые ранее не были исполь­зованы в терапии.

В случае неэффективности терапии второй ли­нии Маастрихт-5 рекомендует терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам.

Большой раздел Маастрихтского консенсуса посвя­щен вопросам профилактики рака желудка. В консенсу­се четко указывается, что H. pylori — это главный этио­логический фактор рака желудка. Считается, что 90 % случаев развития рака желудка связаны с хеликобактерной инфекцией. Доказана взаимосвязь H. pylori-инфек­ции с раком желудка как интестинального, так и диф­фузного типа. Ранее H. pylori связывали с дистальным (некардиальным) раком желудка. В настоящее время считают, что существует связь между H. pylori-инфек­цией и проксимальным раком желудка.

Успешная эрадикация H. pylori способна уменьшить риск развития рака желудка, что доказано в больших международных исследованиях. По средним оценкам, риск развития рака желудка после успешной эрадикации уменьшается на 34 %.

H. pylori считается канцерогеном первой группы, вы­зывающим развитие рака желудка. Однако отмечают возможность влияния и других факторов на его развитие. В на­стоящее время роль дополнительных факторов изучается. Как известно, процесс прогрессирования в сторону развития рака желудка является многошаговым в рам­ках каскада Корреа. В слизистой желудка происходят следующие этапы: острый гастрит — хронический га­стрит — атрофия — кишечная метаплазия — диспла­зия — аденокарцинома. Успешная эрадикация H. pylori способна предотвращать развитие предраковых изме­нений в желудке. После эрадикации в ближайшее вре­мя уменьшается активность воспаления в желудке (это подтверждается при морфологическом исследовании как в антральном отделе, так и в теле желудка, а также снижением пепсиногена II). В результате предотвра­щается прогрессирование процесса в сторону пред­раковых изменений слизистой желудка. При нали­чии у пациента атрофических изменений эрадикация H. pylori приводит к восстановлению желез желудка и, соответственно, уменьшению атрофических измене­ний. Несколько метаанализов показали, что степень атрофии как в антруме, так и в теле желудка уменьша­ется, то есть происходит обратное развитие атрофии после эрадикации. Обратного развития кишечной метаплазии после эрадикации обычно не происходит, однако у небольшой части пациентов прогрессирова­ние кишечной метаплазии приостанавливается.

Пятый раздел пятого Маастрихтского консенсуса посвящен желудочной микробиоте. Использование новых современных молекулярных способов оценки микробной флоры (в первую очередь 16S гДНК по­следовательный анализ) показало, что помимо самой известной H. pylori в желудке обитает значительное ко­личество другой микрофлоры разных классов, причем состав этой флоры значительно отличается от микро­флоры ротовой полости и глотки, что указывает на же­лудок как на место ее обитания, а не на ее транслока­цию из других частей организма. Однако полное представление о желудочной флоре на данный момент отсутствует, так же как и о взаимоотношениях между H. pylori и другой желудочной флорой. Недавно по­явились данные о том, что наличие H. pylori, возможно, уменьшает разнообразие желудочной флоры, что пока­зывает доминирование H. pylori над другой флорой.

Очень интересными являются данные, показыва­ющие различие содержания желудочной флоры при различных состояниях в желудке. Так, состав флоры желудка при раке желудка отличается от состава при хроническом гастрите; при кишечной метаплазии отмечается определенный оверлеп флоры, характер­ной для хронического гастрита и рака желудка. Наличие атрофических изменений, гипохлоргидрия позволяют усилить флору, рост которой был замед­лен при низких рН, характерных для здорового же­лудка. Таким образом, эти данные свидетельствуют, что H. pylori является важнейшим, но, по-видимому, не единственным микробным триггером в развитии патологии желудка, другие микроорганизмы также мо­гут участвовать в развитии осложнений H. pylori — индуцированного гастрита.

Еще один вопрос, активно обсужденный в Ма­астрихтском консенсусе, — влияние антихеликобактерной терапии на нормальную кишечную флору. Безусловно, применение антибиотиков для лечения H. pylori-инфекции способно вызывать краткосрочные побочные эффекты, свойственные для антибиотиков. У пациентов с нестабильным кишечником антихеликобактерная терапия должна проводиться с осторож­ностью. Еще одним негативным моментом антихеликобактерной терапии является возможное развитие резистентности другой кишечной флоры к антибиоти­кам, присутствующим в эрадикационных схемах.

Возможное негативное действие антибиотиков при эрадикации может быть уменьшено использованием пробиотиков. Маастрихтский консенсус призыва­ет использовать с этой целью те пробиотики, которые доказали свою эффективность в данном вопросе в кли­нических исследованиях (Lactobacillus, Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii). Важным является достаточная длительность пробиотической терапии, которая долж­на превышать 2 недели. Некоторые пробиотики (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii) способны также повышать эффективность эрадикационной терапии, что было показано в исследованиях (возможно, в большей степени за счет уменьшения по­бочных эффектов антибиотиков, чем за счет прямого антихеликобактерного действия). Требуются дальнейшие исследования по изучению прямого действия пробиотиков на хеликобактерную инфекцию. На се­годняшний день продолжаются исследования по поводу применения пробиотиков при антихеликобактерной терапии, которые смогут дать четкие рекомендации в отношении пробиотиков в дальнейшем (состав, дозы, длительность и др.).