хирка. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки
 Скачать 225.45 Kb.
|
|
Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки. Показания к удалению зубов: * абсолютные (срочные); * относительные (плановые). Показания к срочному удалению зубов: * несмотря на ранее проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс в периодонте не стихает, а усиливается -- развивается острое гнойное (обострение хронического) воспаление, которое является источником развития воспаления в кости, синуситов, околочелюстных воспали-тельных инфильтратов, абсцессов и флегмон, лимфаденитов и др; * осложненное прорезывание зубов мудрости; * нагноение кистозных форм некоторых опухолей челюстей (амелоблас-том и др.) и радикулярных кист; * переломы нижней челюсти, если зуб находится в линии перелома (см. * раздел 15.3.2). Показания к плановому удалению зубов: * хронический гранулирующий или гранулематозный периодонтит, который в результате неэффективного консервативного лечения остается очагом хронической инфекции и не может быть устранен другими хи-рургическими методами лечения (резекцией верхушки корня, коронаро-радикулярной сепарацией, реплантацией, гемисекцией, ампутацией корня зуба и др.); * осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация полости зуба или его корня, поломка инструмента в труднодостунных участках зуба и др.); * невозможность медикаментозного лечения зуба при разрушении значи-тельной части его коронки, когда корень нельзя использовать для про-тезирования; * неправильно расположенные в зубном ряду одиночные зубы, которые вызывают постоянное травмирование слизистой оболочки щеки, языка, крыловидно-нижнечелюстной складки, особенно в случае возникнове-ния посттравматических эрозий и язв; * конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплектные зубы, мешаю-шие изготовлению зубного протеза; * подвижность зубов I степени и зубы, выдвинувшиеся из-за отсутствия антагонистов (феномен Попова-Годона); * одиночные зубы, препятствующие стабилизации съемного протеза; * зубы, препятствующие устранению аномалий прикуса при ортодонти-ческом и хирургическом лечении; * зубы, обезображивающие внешний вил больного (особенно при улыбке); * зубы, способствующие дефектам фонации; * зубы, препятствующие оперативному доступу при удалении новообразований альвеолярного отростка; * молочные зубы (обычно нижние резцы), прорезавшиеся у детей при рождении (препятствуют кормлению грудью, если их не удалось покрыть защитной пластинкой); Абсолютных противопоказаний к удалению зубов не существует, но при некоторых заболеваниях и физиологических состояниях операцию следует временно отсрочить с целью проведения соответствующей подготовки. Относительные (отсроченные) противопоказания к удалению зубов: * сердечно-сосудистые заболевания (криз ГБ, ИБС с частыми приступами стенокардии покоя, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикар-дия, предынфарктное состояние, первые 3-6 месяцев после инфаркта миокарда, ревматизм, асептический эндокардит в период обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности и др.); * заболевания почек (острый гломерулонефрит, почечная недостаточ-ность); * заболевания полжелудочной железы (острый панкреатит, гипер- и ги-погликемическая кома); * инфекционный гепатит (острый и в стадии обострения); * заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз, геморрагические диатезы - гемофилия, тромбоцитопения и лругие состояния, протекающие с ге-моррагическими симптомами); * гиповитаминозы (С-авитаминоз); * острыс инфекционные заболевания дыхательных путей (грипп, бронхи-ты, пневмонии и др.); * острые инфекционные заболевания (дифтерия, коклюш, корь, скарла-тина, дизентерия, туберкулез и др.); * заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты, инсульты и др.); * психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофре-ния, маниакально-депрессивный психоз и др.); * беременность (1-2-й месяцы - из-за угрозы выкидыша, 8-9-й месяцы - из-за опасности преждевременных родов); * острая лучевая болезнь; * лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей челюстно-лицевой ло-кализации; * острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и зева (стоматиты, гингивиты, ангина и др.); * зубы, расположенные в зоне злокачественной опухоли (рак, саркома) или гемангиомы; * молочные зубы у взрослых людей при отсутствии смены их постоянными зубами Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее благоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или корней. Неправильный выбор положения больного и врача может привести к различным осложнениям (см. раздел 3.5.2). При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле сидя или полусидя, на операционном столе - в положении лежа. При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб приблизительно находился на уровне плечевого сустава врача. Врач нахолится справа и спереди от больного. При удалении нижних зубов кресло необходимо опустить как можно ниже. Спинка кресла и подголовник перемещают так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положении или голову наклоняют несколько кпереди. При этом нижняя челюсть должна быть расположена на уровне локтевого сустава опушенной руки врача. При высоком росте больного и малом ростс врача спинку кресла следует откинуть кзади и расположить больного полусиля. С помощью подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения. При удалении нижних правых болыших и малых коренных зубов врач на- ходится справа и несколько кзади от больного. Операцию удаления начинают с отделения круговой связки от шейки зуба. Отделять десну удобно при помощи гладилки или узкого распатора. Если уда-ляемые зубы сильно разрушены, то необходимо десну отделить от края альве-олы, то есть осуществить синдесмотомию - отслаивание циркулярной связки зуба. Это облегчает наложение щечек щипцов и дает возможность точнее ориентироваться в отношении поперечного размера корня, а также сохраняет це-лостность слизистой оболочки при извлечении зуба. Удаление зуба осуществляют щипцами для удаления зубов. Последовательность приемов при удалении зубов: • наложение щипцов; • продвижение щечек шипцов; • смыкание щипцов (фиксация); • вывихивание зуба (люксация или ротация); • извлечение зуба из лунки (тракция). Удаление верхних резцов Особенности строения. Центральный резец имеет одиночный корень конусовидной формы (на поперечном разрезе - округлой формы), верхняя часть которого иногда несколько искривлена. Боковой резец имеет несколько сплюснутый с боков корень (на поперечном разрезе - овальной формы), верхняя часть которого иногда загнута в неб-ную сторону. Наружная стенка лунок верхних резцов значительно тоньше, чем небная. Методика. При удалении верхних резцов указательным пальцем левой руки отодвигают верхнюю губу и фиксируют палец на наружной стороне аль-веолярного отростка в области удаляемого зуба, большой палец - с небной стороны. Удаляют верхние резцы с помощью прямых щипцов (см. вклейку, рис. 3.6). Одну щечку щипцов помещают с преддверной стороны зуба, другую - с не-бной (захватывают бугорок коронки резца и проходят выше под десну). Делают ротационные (реже - раскачивающие) движения. Удаление корней верхних резцов проводят прямым элеватором или прямыми шипцами, а также шипцами для удаления малых коренных зубов --штыковидными (байонетными) щипцами. Щипцы продвигают глубоко под десну и захватывают выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем. Делают ротационные (реже - раскачивающие) движения. Удаление верхнего клыка Особенности строения. Верхний клык имеет одиночный динный массивный корень, несколько сдавленный с боков. Нередко верхняя часть корня искривлена. Стенки альвеолы значительно толще, чем у верхних резцов. Кость с наружной части клыка тоньше, чем с небной. Мстодика. При удалении правого клыка голова больного ловернута несколько влево, левого - вправо. Положение пальцев левой руки такое же, как и при удалении верхних резцов. В некоторых случаях при удалении левого верхнего клыка врач становится справа и несколько позади больного, обхватывая голову левой рукой сзади с левой стороны. Указательным пальцем левой руки поднимают верхнюю губу, а средним - оттягивают кнаружи и кзади угол рта. Удаление зуба проводят прямыми щипцами. Первое вывихивающес движение лелают кнаружи, а затем рота-ционными движениями продолжают вывихивание, прикладывая значительные усилия. Корень клыка удаляют прямым элеватором. Небольшими вращательными движениями вводят рабочую часть прямого элеватора в участок между альвеолой и корнем с небной стороны, при этом клык смещают к противоположной (наружной) стенке лунки. Увеличивая амгтитуду вращательных движений и разрывая волокна периодонта, вывихивают зуб. При улалении верхнего клыка с разрушенной коронкой накладывают прямые или штыковидные (с широкими щечками) щипцы на выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем. Сочетая раскачивающие и ротаци-онные движения, удаляют клык. Удаление верхних малых коренных зубов Особенности строения. Первый верхний премоляр почти в половине случаев имеет два корня (щечный и небный), крайне редко - три (два щечных и один небный). Если первый верхний премоляр имеет один ко-рень, то он сплюснут с боков, если два или три, то корни круглые (конусовид-пые), часто искривленные. В случае раздваивания корней, небный корень располагается более глубоко в костной ткани. Второй верхний малый коренной зуб имсет один корень, сплющенный с боков и с продольными желобками по медиальной и дистальной сторонам. Крайне редко корень в верхнем отделе бывает расшеплен или искривлен. Наружная стенка лунок этих зубов более тонкая, чем небная. Методика. При удалении правых премоляров голову больного поворачивают немного влево, при удалении девых - несколько вправо. Врач рас-полагастся справа и впереди больного. При удалении правых зубов большим пальцем левой руки оттягивают верхнюю губу и угол рта кнаружи, а указательный палец помещают на альвеоляр-ный участок со стороны неба. При удалении левых премоляров указательным пальцем левой руки оттягивают верхнюю губу, а большой палец располагают с небной стороны альве-олярного отростка. Этим способом также можно пользоваться при удалении правых премоляров. Удаление верхних малых коренных зубов проводят S-образными щипца-ми. Одну из щечек щипцов накладывают со щечной стороны зуба, другую - с небной. Первое вывихивающее движенис лелают в щечную сторону, следу-ющее - в небную. Раскачивающие движения должны быть плавными, так как при резких движениях можно поломать один из корней первого премо-ляра. Корни верхних малых коренных зубов можно удалять штыковидными щипцами путем раскачивающих движений в щечную и небную стороны. При разделении корней первого премоляра их удаляют вращающими движениями каждый отдельно. При удалении первого верхнего премоляра вводят острие рабочей части прямого элеватора между разрушенным корнем и стенкой альвеолы со стороны клыка, при удалении второго малого коренного зуба - между премоляра-ми или между корнем второго премоляра и первым моляром. Вогнутую часть острия элеватора направляют к удалясмому корню, выпуклую - к стенке аль-веолы. Удаление верхних больших коренных зубов Особенности строения. Первый и второй моляры имеют три корня (два щечных и один небный). У второго моляра все корни могут быть сросшимися. Щечные корни первого и второго верхних моляров сдавлены с боков, короче и тоные, чем конусовидный и массивный небный. Щечные корни иногда искривлены. Корни первого верхнего моляра часто значительно расходятся в стороны; межкорневые перегородки плотные, массивные. Третий моляр (зуб мудрости) имеет один, два, три и более корней, которые могут быть сросшимися (чаще), расходящимися в стороны (реже) и ис-кривленными. Коронка зубов мудрости обычно развита слабее, чем у других моляров, и часто смещена в щечную сторону. Наружная стенка альвеолярного отростка в области второго и третьего моляров тоньше, чем небная. В области первого моляра наружная стенка утолщена за счет скулоальвеолярного гребня верхнечелюстной кости. Методика. Положение врача такое же, как при удалении верхних ма- лых коренных зубов. Первый и второй моляры удаляют коронковыми S-образными щипцами с шинами. Щечку с шипом накладывают на наружную сторону зуба, при этом шип вводят в промежуток между щечными корнями, другой щечкой охватыва-ют область небного корня. При удалении первого верхнего большого коренного зуба первое вывихи-вающес (раскачивающее) движение делают в небную сторону, при удалении второго и третьего - в щечную сторону. При удалекии верхнего зуба мудрости пользуются S-образными щипцами для верхних зубов мудрости. Если коронковая часть первого моляра разрушена, то при прочной меж-корневой перегородке необходимо разделить ее при помощи прямого элеватора или бора. Затем корни удаляют прямым элеватором или штыковидными щипцами вращающими движениями каждый отдельно. Иногда разьединяют корни с помощью долота и молотка, к чему, по мнению автора издания, необходимо прибегать крайне редко. С помощью прямого элеватора, вводя щечку его рабочей части вогнутостью к удаляемому корню, а выпуклостью - к соседнему зубу, проводят удаление разрушенного второго или третьего большого коренного зуба. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней нижней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки. Атипичные методы удаления зуба. Показания и противопоказания. Техника операции. Атипичное удаление зуба - метод удаления зубов или корней с помощью долота и/или бора. Этот метод удаления показан в случаях, когда удалить зуб или корень с использованием щипцов и элеваторов не представляется возмож-ным, что чаще всего бывает при ретенции или дистопии зубов, удалении по-луретенированных или при незаконченном удалении зубов. Дистопия зуба (от греч. горо - место, положение) - расположение зуба за пределами альвеолярного отростка, обусловленное нарушением эмбриональ-ного развития, травмой или оперативным вмешательством (см. раздел 5.1). Ретенция зуба (от лат. retentio - удерживание, задерживание) - задержка сроков прорезывания нормально сформировавшегося постоянного зуба (см. раздел 5.1). Причиной ретенции зуба могут являться воспалительные процес-сы, опухоли, опухолеподобные образования и др. Если зуб не полностью прорезался коронковой частью через слизистую оболочку в зубном ряду, то такой зуб называют полуретенированным. Некоторые из ретенированных зубов могут быть дистопированными. Показания к удалению ретенированных и дистопированных зубов: • зуб, с наличием которого связаны общие патологические проявления (головная боль и др.); • местоположение зуба в опухоли или опухолеподобном образовании; • местоположение зуба в линии остеотомии. Если ретенированный или дистопированный зуб не вызывает общих и местных патологических проявлений, то его не удаляют. Атипичное удаление зуба является болес трулоемким оперативным вмеша-тельством, чем обычное удаление зубов, поэтому его вылолняют при помощи ассистента. Обработку рук хирурга и операционного поля проводят по обще-принятым в хирургии методам. Положение больного - полулежа или лежа. При атипичном удалении зуба слева голова больного повернута в сторону хи-рурга, при атипичном удалении зуба справа - в противоположную сторону. Обезболивание проводят в зависимости от расположения удаляемого зуба. Помощник с помощью тупого крючка оттягивает щеку и губу, создавая свобол-ный доступ к операционному полю. Этапы атипичного удаления зуба представлены на рис. 3.13 (см. вклейку). Если атипичное удаление зубов проводят в области больших коренных зубов, то на нижней челюсти рекомендуют делать угловой разрез, а трапецие-видный - в ментальном отделе. Разрез слизистой оболочки делают через всю толду тканей, то есть до кости. Горизонтальное направление разреза проводят по альвсолярному гребню (при отсутствии зуба в зубном ряду) или по десне-вому краю. Вертикальный разрез делают от впередистояшего зуба (при трапе-циевидном - также и от позадистоящего зуба) до переходной складки. С помощью распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от альвеоляр-ного края по паправлению к переходной складке. Особую осторожность следует проявлять при отслойке слизисто-надкостничного лоскута в менталь-ном отделе, так как здесь имеется подбородочное отверстие нижнечелюстной кости, через которое выходит нервно-сосудистый пучок. Травмирование пос-леднего может спровоцировать развитие кровотечения или посттравматичес-кого неврита, поэтому лоскут необходимо отслаивать только до ментального отверстия. Тупым крючком удерживают отслоенный слизисто-надкостничный лоскут. При помощи долота удаляют наружную стенку альвеолярного отростка в проскции непрорезавшегося зуба или неудаленного корня. Для этих целей можно использовать бормашину. Шаровидным бором просверливают ряд от-верстий, которые соединяют между собой фиссурным бором. Долотом или прямым элеватором удаляют наружную костную стенку. Бором можно распилить корни зубов для того, чтобы в дальнейшем удалить их по отдельности. Вначале обнажают лишь небольшой участок зуба или корня. В дальнейшем необходимо освободить большую часть ретенированного зуба или неудаленно-го корня, лишь после этого следует проводить попытки удаления при помощи элеватора (рычагообразными движениями вывихивают зуб или корень). В не-которых случаях удалить верхушку корня зуба возможно с помощью гладилки или инструмснта для снятия зубных отложений. Кусачками и острой костной ложкой сглаживают острые костные края, удаляют костные осколки и грану-ляционную ткань. Удаление ретенированного зуба возможно по частям, если коронковая часть ретенированного зуба повернута в шечную или язычную сторону, либо зуб расположен в горизонтальном, медиально-косом или дистально-косом по-ложении. При обнажении коронковой части зуба из кости возможно полное ее отпиливание бормашиной или частичное удаление для беспрепятственного вывиха в вертикальном или горизонтальном направлении оставшейся части непрорезавшегося зуба. Послеоперационую костную рану промывают водорода пероксидом для удаления мелких осколков. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. Если не удается полностью закрыть костную рану в области альвеоляр-ного края, то необходимо мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут, то есть горизонтально рассечь надкостницу в области переходной складки. На послеоперационную рану накладывают швы из кетгута или шелка. Швы из шелка снимают на 4--6-е сутки. Ретенированными на верхней челюсти наиболее часто бывают клыки, зубы мудрости и центральные резцы. При вестибулярной локализации непрорезав-шегося зуба отмечается некоторое вздутие челюсти, а если зуб расположен с небной стороны, то костных изменений может не отмечаться, но чаще видно выпячивание кости со стороны неба. Расположение ретенированного зуба оп-ределяет подход к нему при удалении - с вестибулярной стороны челюсти или со стороны неба. В некоторых случаях выпячивание кости может отсутствовать как с вести-булярной, так и с небной стороны, тогда доступ к зубу производят со стороны преддверия полости рта, так как он является наименее трудоемким и травма-тичНым. На верхней челюсти с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка производят угловые (в области моляров и премоляров) или трапециевидные разрезы (во фронтальном отделе) слизистой оболочки; с небной стороны - дугообразные разрезы вдоль альвеолярного края или Г-образный (угловой) разрез вдоль альвеолярного края и срединного небного шва. Принципиальных отличий в атипичном удалении зуба на верхней и нижней челюсти не сущест-вует. При удалении непрорезавшихся и дистопированных зубов на верхней челюсти необходимо соблюдать особую осторожность для предупреждения перфорации слизистой оболочки, а также проникновения зуба или его части в верхнечелюстную пазуху и полость носа. |