хирка. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки
 Скачать 225.45 Kb.
|
|
Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства. Этиология, топография, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение. Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюст-ного пространства. Причиной гнойного поражения крыловидно-нижнечелюстного пространства являются воспалительные процессы в области нижних больших коренных зубов, в том числе за-трудненное прорезывание нижнего зуба мудрости. Реже воспалительные заболевания крыловид-но-нижнечелюстного пространства возникают в результате распространения гноя от области верхних моляров. Иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, в том числе из челюстно-язычного желобка, из поднижнече-люстного треугольника, дна полости рта, около-ушно-жевательной области. Границы крыловидно-нижнечелюстного про-странства: наружная - ветвь нижней челюсти; внутренняя - медиальная крыловидная мышца; верхняя - латеральная крыловидная мышца. Спереди пространство граничит с щечной мыш-цей, прикрепляющейся к крыловидно-нижнече-люстному шву, сзади оно частично прикрыто околоушной слюнной железой. Крыловидно-нижнече-люстное пространство выполнено рыхлой клет-чаткой, которая в различ-ных местах сообщается с прилежащими клетчаточ-ными промежутками: через щель вдоль заднего края медиальной крыло-видной мышцы - с поза-динижнечелюстной обла- стью и передним отделом окологлоточного про-странства; вверху - с височной, подвисочной и крыловидно-небной ямками, внизу - с поднижне-челюстным треугольником; в верхнепереднем отделе в него проникает жировой комок шеки. Различают абсцесс и флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства. При абсцессе воспалительные явления могут нарастать медленно и постепенно, пациенты жалуются на боли, усиливающиеся при глота-нии, прогрессирующе ограничивается откры ва-ние рта. Воспалительные явления при абсцессе чаще захватывают только клетчатку в пределах крыловид- НО-нижнечелюстного пространства и иногда толь- ко средний ее отдел. При внешнем осмотре при абсцессе воспалительных изменений может не быть, отмечается болезненность лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. От-крывание рта резко ограничено из-за воспалите-льной контрактуры III степени. В полости рта от-мечается резко болезненный по крыловидно-ниж-нечелюстной складке инфильтрат. Слизистая оболочка в этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на небно-языч-ную дужку. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства характеризуется быстрым нарастани-ем воспалительных симптомов. Нередко гнойный процесс в течение 2-3 дней распространяется по всей клетчатке этого пространства. Отмечаются отечность и болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Находящиеся здесь лимфатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области. В полости рта после медленного отведения нижней челюсти инструментом (поворачивание широкого шпателя, винтовым роторасширителем и др.) удается увидеть гиперемию и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки, зева. Иногда инфильтра-ция распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отлел подъязычной области. Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных заболеваниях крыловидно-ниж-нечелюстного пространства проводят со стороны рта или наружным доступом. Абсцессы кры-ловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают разрезом длиной около 2 см через слизистую оболочку параллельно крыловидно-нижне-челюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5-0,75 см. Если гной не появляется, то в рану вводят пан и, проникая им в крыловидно-нижнечелюстнос пространство (придерживаясь правил проводни-кового обезболивания у нижнечелюстного отверстия нижней челюсти), раздвигают ткани, опорожния гнойный очаг. Этот путь не позволяет широко вскрывать крыловидно-нижнечелю-стное пространство, и им пользуются чаще при абсцессах. Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают разрезом со стороны кожных покровов, окаймляющим угол нижней челю-сти. Достигнув скальпелем кости в области угла и основания нижней челюсти, отделяют или отсекают нижний отдел медиальной крыловидной мыш-цы, проникают тупым путем кверху на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти к участку скопления гноя. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства может осложняться распространением гнойного процесса на окологлоточное простран-ство, поднижнечелюстной треугольник, позадиче-люстную, подъязычную области, а также на око-лоушно-жевательную, височную области, подви-сочную ямку. Иногда абсцессы и флегмоны этого пространства могут вести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви нижней челюсти с распространением процесса на кость, в результате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит. Абсцесс и флегмона позадичелюстной области. Этиология, топография, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение. Абсцесс и флегмона позадичелюстной области (позадичелюстная ямка). Гнойные процессы в по-задичелюстной области развиваются вторично при распространении инфекции из крыловидно-ниж-нечелюстного и окологлоточного пространств, реже - из околоушно-жевательной области и поднижнечелюстного треугольника. • Границы позадичелюстной области: верхняя - нижняя стенка наружного слухового прохода и капсула височно-нижнечелюстного сустава; нижняя - нижний край нижней челюсти, передняя - задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы; задняя - сосцевидный отросток пирамили височной кости и грудиноключично-сосцевидная мышца; внутренняя - шиловидный отросток пирамиды ви-сочной кости с прикрепляющимися к пему / мышцами; наружная - жевательная фасция. В позадичелостной области находится дисталь-но-нижний огдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы. Позади- челостная область сообщается с окологлоточным и крыловидно-нижнечелюстным пространством. Различают абсцесс и флегмону позадичелюст-ной области. Воспалительные заболевания позадичелюстной области характеризуются усилением самопроизвольных болей, особенно при повороте головы, нараста-нием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации наблюдается плотная болезненная припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сплаживает ее контуры. Кожа над ней спая-на, в складки не собирается, ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной стороне. Ограничение откры-вания рта нарастает, воспалительная контрактура обычно бывает III степепи. В сочетании с воспали-тельными явлениями в других областях заболевание носит характер распространенной флегмоны. Абсцесс и флегмону позадичелюстной области вскрывают разрезом длиной 5-7 см параллельно переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти. Проведя рассечение кожи и фасции, раздвигают ткани и тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует учитывать располо-женный здесь участок околоушной слюнной железы и ствол лицевого нерва во избежание их травмы. Воспалительный процесс из позадичелюстной области может распространяться на близлежащие области, а также спускаться вниз на области шен. Абсцесс и флегмона подчелюстной и подбородочной области. Этиология, топография, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение. Границы поднижнечелюстной области: наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти; передняя и задняя - соответственно переднее и заднее брюшки дву-брюшной мышцы; верхняя - глубокий листок собственной фасции шеи, покрывающий челюстно-подьязычную мышцу; нижняя - поверхностный листок собственной фасции шеи. В поднижнечелостном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевые артерия и вена. Этиология, патогенез. Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в больших и малых коренных зубах нижней челюсти. Вторичное поражение наблюдают при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подбородочной областей, позадичелюстной ямки, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной железы. Часто наблюдают проникновение инфекции по лимфатическим путям (см. вклейку, рис. 8.6). Клинические проявления. Больные жалуются на боль в области припухлости. Боль усиливается при движении челюсти, глотании, разговоре. Припухлость особенно выражена при поверхностной локализации процесса. Кожа над припухлостью гиперемирована, вначале она свободно собирается в складку, но затем становится все более напряженной. Инфильтрат болезнен при пальпации, определяют флюктуацию. Открывание рта несколько ограничено из-за болезненности, возникающей по причине сдавления вышеупомянутого инфильтрата краем нижней челюсти. При распространении воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая картина заболе-вания изменяется соответственно локализации гнойного очага. Воспалительную реакцию со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не определяют, в некоторых случаях на стороне поражения обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки подьязычной области. Гнойно-воспалительные процессы данной локализации могут осложниться передним медиастинитом. Диагностик а. Для дифференциальной диагностики абсцесса под-нижнечелюстной области и субмаксиллита необходимо тщательно собрать анамнез, опрелелить состояние выводного протока и характер выделяющейся из него слюны. Лечение. Оперативное вмешательство осушествляют в поднижнете-люстной области. Разрез длиной 5-6 см выполняют, отступив 2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить красвую ветвь лицевого нерва. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи. Проводят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну обшую полость. При значительных инфиль-трации и отске мягких тканей этой области анатомическое взаимоотношение краевой ветви лицевого нерва и лицевой артерии нарушается, поэтому в качестве основного ориентира для проведения разреза используют линию, соединя-ющую точки, расположенные на границе верхней и средней трети длины гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы и верхнего края щитовидного хряща. Дрепирование гнойного очага осуществляют сдвоенным трубчатым перфори-рованным дренажем. Границы подподбородочной области: • передняя и верхняя - нижний край подбородочного отдела нижней че- лЮсти; задняя - челюстно-подьязычная мышца; наружная -- передние брюнки правой и левой двубрюшной мышцы; нижняя - подьязычная кость. Даннос клетчаточное пространство располагается между глубоким лист-ком собственной фасции шеи, покрывающей нижнюю поверхность челюстно-подьязычной мышцы, и поверхностным листком этой фасции. В переднем отделе клетчаточного пространства и у подьязычной кости находятся лимфа-тические узлы. В подполбородочной области расположены две грунцы лимфа-тических узлов: 2-4 узла позади нижнего края подбородочного отлела тела нижней челюсти и 1-2 - у подьязычной кости. Не следует путать вышеупомянутую и подбородочную области. Подборо-дочная область - это нижняя часть лица, ограниченная сверху подбородочно-губной бороздой, снизу - нижним краем нижней челюсти, с боков -- линия-ми, опущенными вниз от углов рта. Этиология, патогенез. Инфекция в подполбородочное клетча-точное пространство чаще проникает лимфогенным путем, вызывая развитие лимфаденита, периаленита, а затем и аденофлегмоны. Другим источником инфицирования служат патологические очаги, расположенные в области резцов и клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки и кожи нижней губы, альвеолярного отростка нижней челюсти. Клинические проявления. Клиническое течение абспессов и флегмон подподбородочной области обычно средней степени тяжести. Больного беспокоит боль, усиливающаяся при движении нижней челюсти. При осмотре обнаруживают припухлость мягких тканей, лицо удлинено. Пальпа торно определяют плотный болезненный инфильтрат, который располагается симмстрично относительно средней линии тела. Кожа над ним гиперемирова-на, напряжна, в складку не собирастся. В центре инфильтрата часто опреде-ляют флюктуацию. Открывание рта свободное. Язык слегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его болезненны, так как мышцы корня языка прикрепляются к подьязычной кости, которая находится в непосредственном контакте с воспалительно-измененными тканями. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной области иногда гиперемирована. Лечсние. Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очата со стороны кожных покровов. Направление линии разреза: от середины подбородочного отдела нижней челюсти к подъязычной кости или параллельно краю нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу соответственно протяженности воспалитель-ного инфильтрата. К гнойному очагу проникают с помощью кровоостанавли-вающего зажима. Дренирование раны осуществляют сдвоенным активным трубчатым дренажем. Абсцесс и флегмона языка в области верхушки (кончика) и тела языка. Этиология, топография, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение. .Абсцесс и флегмона языка. Гнойные воспалительные заболева- ния языка могут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзиллогенной природы. Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных проме- жутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, сто- матологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке развивается на фоне острого тон- зиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из под- подбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса. Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вер- тикальное переплетенные направления. Между ними нет значитель- ных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-языч- ными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мыш- цами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лим- фатические узлы. Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка. Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болез- ненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болез- ненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю повер- хность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях —очаг размягчения и флюктуации. Иногда про- исходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспали- тельные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка. Флегмона тела языка характеризуется распространением вос- палительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх — до переплетения мышц языка. У больных наблюдаются более ин- тенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко затрудненное дыхание. Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных треуголь- ников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области паль- пируется разлитой болезненный инфильтрат. Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрак- тура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не поме- щается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприят- ный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруд- нено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распростра- нением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассе- чения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раз- двинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбород- чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дуго- образный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные проме- жутки корня языка. Гнойные воспалительные процессы в языке могут распростра- няться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одно- временное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и ас- фиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассе- чения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раз- двинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбород- чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дуго- образный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные проме- жутки корня языка. Гнойные воспалительные процессы в языке могут распростра- няться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одно- временное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и ас- фиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов. |