хирка. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки
Скачать 225.45 Kb.
|
Специфические воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: актиномикоз. Этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение 24.АКТИНОМИКОЗ Актиномикоз, или лучисто-грибковая болезнь — инфекционное заболевание, возникающие в результате внедрения в организм ак- тиномицетов (лучистых грибов). Заболевание может поражать все органы и ткани, но чаще (80—85 % случаев) челюстно-лицевую область. Э т и о л о г и я . Возбудители актиномикоза — лучистые грибы (бактерии). Культура актиномицетов может быть аэробной и ана- эробной. При актиномикозе у человека в качестве возбудителя в 90 % случаев выделяется анаэробная форма лучистых грибов (про- актиномицеты), реже — отдельные виды аэробных актиномицетов (термофилов) и микромоноспоры. В развитии актиномикоза значи- тельную роль играют смешанная инфекция — стрептококки, ста- филококки, диплококки и другие кокки, а также анаэробные мик- робы — бактероиды, анаэробные стрептококки, стафилококки и др. Анаэробная инфекция помогает проникновению актиномицетов в ткани челюстно-лицевой области и дальнейшему распространению их по клеточным пространствам. П а т о г е н е з . Актиномикоз возникает в результате аутоинфек- ции, когда лучистые грибы проникают в ткани челюстно-лицевой области, и формируется специфическая актиномикозная гранулема или несколько гранулем. В полости рта актиномицеты находятся в зубном налете, кариозных полостях зубов, патологических зубодес- невых карманах, на миндалинах; актиномицеты составляют основ- ную строму зубного камня. Развитие актиномикозного процесса отражает сложные измене- ния иммунобиологической реактивности организма, факторов не- специфической защиты в ответ на внедрение инфекционного аген- та — лучистых грибов. В норме постоянное присутствие актиноми- цетов в полости рта не вызывает инфекционного процесса, поскольку между иммунологическими механизмами организма и антигенами лучистых грибов существует естественное равновесие. Ведущим механизмом развития актиномикоза является наруше- ние иммунной системы. Для развития актиномикоза в организме человека нужны особые условия: снижение или нарушение имму- нобиологической реактивности организма, фактора неспецифической защиты в ответ на внедрение инфекционного агента — лучистых грибов. Среди общих факторов, нарушающих иммунитет, можно выделить первичные или вторичные иммунодефицитные заболевания и состояния. Большое значение имеют местные патогенетические причины — одонтогенные или стоматогенные, реже — тонзилло- генные и риногенные воспалительные заболевания, а также повреж- дения тканей, нарушающие нормальный симбиоз актиномицетов и другой микрофлоры. При актиномикозе развиваются нарушения специфического иммунитета и феномены иммунопатологии, из ко- торых ведущим является аллергия. Входными воротами внедрения актиномикозной инфекции при поражении тканей и органов челюстно-лицевой области могут быть кариозные зубы, патологические зубодесневые карманы, повреж- денная и воспаленная слизистая оболочка полости рта, зева, носа, протоки слюнных желез и др. Актиномицеты от места внедрения распространяются контакт- ным, лимфогенным и гематогенным путями. Обычно специфический очаг развивается в хорошо васкуляризованных тканях: рыхлой клет- чатке, соединительнотканных прослойках мышц и органов кости, где актиномицеты образуют колонии — друзы. Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2—3 нед, но может быть и более длительным — до нескольких месяцев. Патологическая анатомия. Вответнавнед- рение в ткани лучистых грибов образуется специфическая гранулема. Непосредственно вокруг колоний лучистого гриба — друз актино- мицетов скапливаются полинуклеары и лимфоциты (рис. 77). По периферии этой зоны образуется богатая тонкостенными сосудами малого калибра грануляционная ткань, состоящая из круглых, плаз- матических, эпителиоидных клеток и фибробластов. Здесь же из- редка обнаруживаются гигантские многоядерные клетки. Характерно наличие ксантомных клеток. В дальнейшем в центральных отделах актиномикозной гранулемы происходит некробиоз клеток и их рас- пад. При этом макрофаги устремляются к колониям друз лучистого гриба, захватывают кусочки мицелия и с ними мигрируют в соседние со специфической гранулемой ткани. Там образуется вторичная гранулема. Далее подобные изменения наблюдаются во вторичной гранулеме, образуется третичная гранулема и т. д. Дочерние гра- нулемы дают начало диффузным и очаговым хроническим инфиль- тратам. По периферии специфической гранулемы грануляционная ткань созревает и превращается в фиброзную. При этом уменьшается количество сосудов и клеточных элементов, появляются волокнистые структуры, образуется плотная рубцовая соединительная ткань. Морфологические изменения при актиномикозе находятся в пря- мой зависимости от реактивности организма — факторов специфи- ческой и неспецифической его защиты. Это обусловливает характер тканевой реакции — преобладание и сочетание экссудативных и пролиферативных изменений. Немаловажное значение имеет при- соединение вторичной гноеродной инфекции. Усиление некротиче- ских процессов, местное распространение процесса нередко связаны с присоединением гнойной микрофлоры. Клиническая картина болезни зависит от ин- дивидуальных особенностей организма, определяющих степень об- щей и местной реакции, а также от локализации специфической гранулемы в тканях челюстно-лицевой области. Актиномикоз наиболее часто протекает как острый или хрони- ческий с обострениями воспалительный процесс, характеризующийся нормергической воспалительной реакцией. При длительности забо- левания 2—3 мес и более у лиц, отягощенных сопутствующей патологией (первичные и вторичные иммунодефицитные заболева- ния и состояния), актиномикоз приобретает хроническое течение и характеризуется гипергической воспалительной реакцией. Сравни- тельно редко актиномикоз протекает как острый прогрессирующий и хронический гипербластический процесс с гиперергической вос- палительной реакцией. Нередко общее гипергическое хроническое течение сочетается с местными гипербластическими изменениями тканей, выражающи- мися в Рубцовых изменениях тканей, прилежащих к лимфатическим узлам, аналогичных гипертрофии мышц, гиперостозному утолщению челюстей. В зависимости от клинических проявлений болезни и особенно- стей ее течения, связанных с локализацией специфической грану- лемы, нужно различать следующие клинические формы актиноми- коза лица, шеи, челюстей и полости рта: 1) кожную, 2) подкожную, 3) подслизистую, 4) слизистую, 5) одонтогенную актиномикозную гранулему, 6) подкожно-межмышечную (глубокую), 7) актиномикоз лимфатических узлов, 8) актиномикоз периоста челюсти, 9) акти- номикоз челюстей, 10) актиномикоз органов полости рта — языка, миндалин, слюнных желез, верхнечелюстной пазухи (классифика- ция Т. Г. Робустовой). Вывихи и переломы зубов и альвеолярного отростка. Вывихи нижней челюсти. Клиническая картина, дифференциальная диагностика. Методы временной и постоянной иммобилизации. Вывих зуба - смещение зуба в лунке в любую из сторон в различных направлениях или же в губчатую ткань челюсти, сопровождающееся разрывом окружающих зуб тканей. Вывихи и переломы зубов составляют, по данным наших наблюдений, 4,7 % от всех посттравматических повреждений мягких тканей и костей лицевого скелета. Чаше вывихам полвержены фронтальные зубы на верхней и нижней че-люстях. Причиной вывиха, как правило, являстся механическая травма (паде-ние, удар). В редких случаях вывих зуба имеет ятрогенную этиологию - при неправильном использовании элеватора или щипцов во время удаления зубов (см. раздел 3.5.2.2). Повышенная нагрузка на зуб при откусывании или перс-жсвывании твердой пиши также может спровоцировать вывих зуба. Виды вывиха зуба: Неполный; ПОлНыЙ; вколоченный. Неполный вывих зуба. На фоне смещения зуба в язычную (небную) или щеч-ную сторону сохраняется связь зуба с лункой. Вывих сопровождается повреждением (разрывом) тканей периодонта и нервно-сосудистого пучка: часть волокон периодонта разрывается, часть - растягивается, нервно-сосудистый пучок или разрывается, или его целостность клинически остастся ненарушенной, особенно при повороте зуба вокруг оси. Лунка зуба, как правило, не нарушена. Больной жалуется на боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении к нему, подвижность и смещение зуба по отношению к соседним зубам. Слизистая оболочка десны иногда разорвана. На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за наклонного положения. Определяют расширение периодонтальной шели не только в боковых, но и в верхушечных частях корня зуба. При неполном вывихе следует стремиться к сохранению зуба. После проведения местного обезболивания проводят мануальное вправление зуба и его иммобилизацию с помощью лигатурного связывания или назубной шины в течение около 2 недель. Полный вывих зуба. Зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет адгезивных свойств двух влажных (смоченных кровыю) поверхностей. Происходит разрыв всех волокон периодонта и нервно-сосудистого пучка. Полный вывих может сочетаться с переломом альвеолы и выпалением зуба из лунки. Редко зуб может удерживаться в лунке за счет сохранения незначительного количества волокон круговой связки зуба. При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком, десна ра-зорвана. Стенки лунки поломаны или отсутствуют, что не позволяет осуществить реплантацию зуба, которая показана при его полном вывихе (см. раздел 4.1.2, Лечение). Вколоченный вывих зуба - разновидность полного вывиха зуба, когда зуб, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется на разную глубину в губчатое вещество челюсти или мягкие ткани, а на верхней челюсти - и в полости (носовую или верхнечелюстную). При вколоченном вынихе нервно-сосудистый пучок разрывается, а зуб удерживается в кости за счет заклинива-ния. Расположение вколоченного зуба вариабельно: либо он повернут вокруг своей оси, либо наклонен в любую сторону. Иногда коронка зуба полностью погружена в лунку. На рентгенограмме линия периодонта отсутствует на всем протяжении. При вколоченном вывихе удаление постоянного зуба показано при острых воспалительных явлениях, его смещении в мягкие ткани или полости (носо-вую, верхнечелостную), полном погружении в тело челюсти. Если корень молочного зуба резорбирован или внедрился в фолликул постоянного зуба, то молочный зуб удаляют. Реплантацию проводят при сохранении стенок альвеолы (см. раздел 4.1.2, Лечение). После приживления зуба его треланируют, удаляют некротически измененную пульпу и пломбируют корнсвой канал. Перелом зуба возникает по причине механической травмы: при ударе (па-дении), неаккуратном или неправильном удалении зуба (при рывках, соскаль-зывании щипцов, см. раздел 3.5.2.2). Чаще диагностируют переломы фрон-тальных зубов на верхней челюсти (рис. 15.3). Виды переломов зубов: неполные - без вскрытия пульпы; полные - со вскрытием пульпы: о открытые (с повреждением коронки зуба), закрытые (перелом корня); о поперечные, косые, продольные. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, так как нарушение целостности твердых тканей сопровождается травмой периодонта. Перелом корня может произойти в верхней, средней и нижней трети зуба. Клинические проявления. При отломе коронки зуба со вскрытием пульны больные жалуются на самопроизвольную боль, которая резко усиливается при воздействии любого раздражителя (пиши, холодного возлуха или воды). На месте отломившейся части коронки зуба виден участок обна-женной пульпы, которая может кровоточить. Отек мягких тканей альвеоляр-пого отростка выражен в большей или меньшей степени, иногда видны крово-подтеки, ссалины и раны на слизистой оболочке. При переломе корня зуб становится подвижным, перкуссия болезненная. При пальпации смещается только отломанная часть зуба без подвижности другой части в проскции кор-ня. Если перелом корня произошел в области верхней трети (верхушки), то его подвижность нередко не определяется, выявляют только боль при перкуссии (накусывании). Таким образом, чем ближе к верхушке корня зуба расположена линия перелома, тем менее подвижен зуб. Диагностик а. На рентгенограмме видна линия перелома корня зуба. Лечение зависит от вида перелома. При отломе коронки без вскрытия пульпы проводят сошлифовывание острых краев и восстанавливают дефект зуба при помоши помбы или вкладки. Если при переломе коронки произошло вскрытие пульпы, то зуб депульпируют, канал пломбируют и дефект восстанавливают путем изготовления вкладки. При переломе корня в области верхушки оперативно удаляют его отло-мившуюся часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня. Костный дефект необходимо заполнить гидроксиапатитом или препа-ратами, изготовленными на его основе (коллапан и др.). Если не удается плотно сопоставить отломки корня, то в дальнейшем развивается резорбция зуба в области перелома. Хронический воспалительный процесс часто сопровождается образованием свищей и заканчивается удаленисм зуба. Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при про- дольном персломе. При переломе корня молочного зуба с воспаленной некротизированной пульной или периапикальными изменениями зуб удаляют. Классификация изолированных переломов альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей: частичный - линия перелома проходит через наружную компактную пластинку и губчатое вещество; полный - линия перелома проходит через всю толщу альвеолярного отростка; отрыв альвсолярного отростка; оскольчатый перелом; перелом альвеолярного отростка, сочетающийся с вывихом или переломом зубов. Наиболее часто переломам подвержен фронтальный отдел альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 15.4). Отломок альвеолярного отростка челюсти во фронтальном отделе смещается кзади (в сторону неба или языка), в боковом отделе - вовнутрь. На верхней челюсти сломанный фрагмент может сместиться кнаружи, если вектор травмирующей силы направлен через зубы нижней челюсти. Линия перелома имеет аркообразную форму и проходит на верхней челюс- ти выше верхушек корней зубов, на нижней челюсти - ниже их. Клинические проявле-и и я. Больной жалуется на самопроизвольную боль (усиливается при смы-кании зубов или накусывании твердой пищи) в области травмированной челюсти, невозможность закрыть рот из-за нарушения смыкания зубов, некоторое нарушение речи, кровоте-чение из полости рта. . При осмотре определяют отек мягких тканей приротовой области, на коже - кровоподтеки, ссадины, раны. Изо рта вытекает вязкая слюна с примесью крови. На слизистой обо лочке губ и щек - кровоизлияния, на альвеолярном отростке - разрывы слизистой и обнажение кости или обнаженные верхушки зубов. Прикус, как пра-вило, нарушен. Иногла нарушена форма зубной луги. При пальпации альвсо-лярного отростка определяют его патологическую подвижность на протяжении нескольких зубов. Отломившийся участок альвеолярного отростка подвижен вместе с зубами. У детей вместе с альвеолярным отростком смещаются фолликулы постоянных зубов, что может привести к их гибели. Разорванная слизистая оболочка может кровоточить. Перкуссия зубов положительная, некоторые из них вывихнуты или поломаны. Диагностика. На прицельной рентгенограмме четко видна линия перелома альвеолярного отростка челюсти и характер повреждения верхушек корней зубов, входящих в отломок (см. рис. 15.4). Лечение проводят под местным обезболиванием - проводниковым (чаше) или инфильтрационным (реже). Проводят пальцевое выравнивание от-ломанного фрагмента альвеолярного отростка. При достаточном количестве устойчивых зубов на поврежденном и неповрежденном участках челюсти накладывают гладкую шину - скобу. Число зубов, включенных в шину на не-поврежденном участке альвеолярного отростка, должно быть не меньше такового на отломанном фрагменте. Кроме этого, возможно изготовление каипы - шины из быстротвердеющей пластмассы. Тщательно контролируют состояние пульны травмированных зубов. При необходимости эти зубы подлежат лечению. К фолликулам постоянных зубов применяют щадящую тактику и удаляют только явно нежизнеспособные фолликулы. • Проводят первичную хирургическую обработку раны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Шину удерживают в зависимости от вида перелома около 2-3 недель с последующей 2-3-недельной шадящей диетой. Необходимо обязательное соблюдение гигиены полости рта. Переломы нижней челюсти. Классификация. Клиника, диагностика Переломы нижней челюсти - самые распространенные переломы костей лицевого скелета - составляют, по данным разных авторов, 60-90 % от общего числа повреждений костей лицевого скелета. Около 80 % переломов нижней челюсти локализуются в пределах зубного ряда и являются открытыми, то есть инфицированными. Чаше переломы нижней челюсти локализуются в области угла и подбородочного отдела. Почти одинаково часто регистрируют односторонние (44 %) и двусторонние (49 %) переломы нижней челюсти. Этиология, патогенез. Перелом нижней челюсти происходит в результате прогиба, перегиба или сжатия. Для переломов нижней челюсти характерна типичная локализация ("слабые места"): в области центральных резцов (по средней линии), клыков, премоляров, угла нижней челюсти, шейки мыщелкового отростка (рис. 15.5). Факторы, влияющие на степень смещения отломков нижней челюсти: приложенная травмирующая сила; собственная тяжесть отломков; тяга мыши, прикрепленных к отломанным фрагментам. Действие тяги мышц проявляется при полных переломах нижней челюсти. При поднадкостничных переломах отломки не смешаются. Тяга мышц имеет решающее значение в смещении отломков. Смещение отломков тем значительнее, чем больше прикреплено мышц к фрагментам челюсти. Учитывая тягу мышц, можно определить характер смещения отлом-ков. Величина смещения отломков зависит от локализации, характера и направления щели перелома. Прикладная анатомия. Нижняя челюсть имеет дугообразную форму. Движение челюсти осуществляется за счет взаимодействия двух групи мышц - поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Классификация переломов нижней челюсти в зависимости от сроков получе- ния травмы: свежие - до 10 дней; застарелые - от 11 до 20 дней; неправильно сросшиеся - более 20 дней. Классификация переломов нижней челюсти в зависимости от локализации: односторонние, двусторонние; одиночные, двойные, множественные; в зависимости от топографо-анатомической локализации: • переломы тела челюсти (открытые, то есть в пределах зубного ряда): о срелинные (в области резцов); о ментальные (в области клыка и премоляров); о в области моляров; о в области угла челюсти (открытые, закрытые); • переломы в области ветви челюсти (закрытые): о мыщелкового отростка (основания, шейки, головки); о венечного отростка; о собственно ветви (продольные, поперечные). Классификация переломов нижней челюсти в зависимости от характера пере- лома: полные, неполные (субпериостальные); без смещения отломков, со смещением отломков; линейные, оскольчатые, комбинированные; изолированные, сочетанные (с черепно-мозговыми повреждениями, ра- нением мягких тканей, повреждением других костей). Классификация переломов нижней челюсти в зависимости от направления щели перелома: 1) щель перелома проходит: перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти; под острым углом (косая линия) к продольной или горизонтальной оси тела челюсти; параллельно к горизонтальной оси тела челюсти (переломы в области собственно ветви, мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти); 2) щель перелома проходит: симметрично на наружной и внутренней компактных пластинках че-лЮСти; несимметрично на наружной и внутренней компактных пластинках че- ЛЮсти, 3) отсутствие зуба в щели перелома, паличие зуба в щели перелома (весь ко- рень зуба, пришеечная часть зуба, верхушечная часть зуба). Клинические проявления. Характер жалоб больного позволяет предположить наличие поврежления нижней челюсти и локализацию пе-релома. Жалобы разнообразны и зависят от места перелома и сго характера. Пострадавших практически всегда беспокоит боль на определенном участке нижней челюсти, которая резко усиливается при движении, а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кро-вотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов-антагонис-тов). Нередко нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка. Общие и местные жалобы изменяются в зависимости от характера травмы, наличия осложнений (см. вклейку, рис. 15.6; рис. 15.7). При осмотре обращают вниманис на наличие асимметрии лица (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), пелостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны), их окраску (гиперемия, кровоподтеки). Уточняют у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи. Обследование нижней челюсти начинают с неповрежденной и заканчивают поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по залнему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Определяют неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. При введении пальцев в наружный слуховой проход определяют амплитуду движения головки мыщелкового отростка в сустав-ной впадинс. Головку мыщелкового отростка также пальпируют впереди ко-зелка уха в состоянии покоя и в лвижении, определяя ее смешение и степень подвижности при открывании рта. Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челости определяют при пальпации, используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли): давление пальцами на подбородок вызывает боль в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). Симитом шпателя: деревянный шпатель уклалывают между зубами и смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом под-бородочного отдела челюсти одновременно налавливают на углы челюсти, как бы сближая их. При повреждении нижнечелюстного нерва обнаруживают нарушение болевой и тактильной чувствительностей кожи нижней губы и подбо-родка. При осмотре определяют нарушение прикуса, которое зависит от степени смещения отломков, локализации места перелома (односторонний или двусторонний, олиночный, двойной или множественный и др.), его характера (без смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.). Изучают смешение средней линии в сторону перелома по несовпале-нию средней линии между центральными резцами на верхней и нижней че-люстях, при их отсутствии - по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губ. Нарушения прикуса при переломе нижней челюсти: при срединном переломе нарушение прикуса, как правило, отсутствует, но при смешении отломков возникает так называемый бугорковый контакт - наклон жевательных зубов в язычную сторону; при олностороннем переломе нижней челюсти в области тела или угла зубы смыкаются на малом фрагмснте. При одностороннем переломе мыщел-кового отростка (со смешением отломков) коренные зубы контактируют только на стороне повреждения, на здоровой стороне контакт отсутствует. Наблюдают двухмоментное смыкание зубов: сначала смыкаются зубы-антагонисты на поврежденной стороне, затем, при дальнейшем подьеме челюсти, - на не-поврежденной; при двустороннем переломе в области тела или углов нижней челюсти, а также мыщелковых отростков, наблюдают открытый прикус - отсутствие контакта между фронтальными зубами. Смыкаются зубы-антагонисты только в области моляров с обеих сторон. Определяют ограниченис амплитуды вертикальных и боковых движений нижней челюсти. При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. При осмотре полости рта обнаруживают разрывы слизистой оболочки аль-веолярного отростка (кровоточивость, налет фибрина и др.), кровоизлияния в области переходной склалки, иногда - обнажение кости. Пальпаторно опре делят острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологичес-кой подвижности челюсти. При смещении отломков челюсти иногда обнаруживают обнаженную шейку или корень зуба, находящиеся в щели перелома. Симптом подвижности отломков нижней челюсти определяют по вертикали (вверх-вниз), горизонтали (вперед-назад) и "на излом". При травматическом улалении зуба из щели перелома лунка выполнена кровяным сгустком или пустая, покрытая налетом фибрина. Диагностика. С целью уточнения локализации и характера перело-ма, степени смещения отломков, направления линии перелома, характера вза-имоотношения зуба с щелью перелома проводят рентгенологическое исследо-вание. • Рентгенографию нижней челюсти проводят в обзорной (лобно-носовой укладке) и боковой (каждой половины челюсти) проекциях. На рентгенограм-ме обнаруживают нарушение целостности костной ткани (рис. 15.8, 15.9). Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней че-люсти. В щели перелома может нахолиться зуб. Симптом раздвоения: при переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компакт-ной пластинках челюсти, то есть линии повреждения (нарушения целостнос-ти) кости не совпадают, что создает ложное впечатление о наличии оскольча-того перелома тела нижней челюсти (рис. 15.10). Симитом супериозиции теней: смещение отломков нижней челюсти в вертикальном или горизонтальном направлении в сочетании с их захождением по лине (рис. 15.11). При переломе мыщелкового отростка используют укладки по Пюллеру, Пордесу или Парма (см. раздел 1.6.1.4). В некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка проводят КТ. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе выполняют внутри- ротовую (прицельную) рентгенографию. В большинстве случаев рентгенологическая диагностика переломов нижней челюсти не представляет трудностей (рис. 15.12). Ортопантомография нижней челюсти позволяет на одном снимке увидеть все изменения, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении. Особенности смещения отломков нижней челюсти в зависимости от локализации перелома. Олиночные переломы нижней челюсти в подбородочном отделе характеризуются особенностями направления линии перелома: 1) линия перелома может проходить строго по срединной линии, то есть между центральными резцами (щель перелома идет от альвеолярного отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти); 2) линия перелома, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резцами, может отклоняться в правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проск-ции второго резца, клыка или премоляра (косой перелом). При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковы, и они находятся в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается. Этаны и приоритеты лечения переломов нижней челюсти: при нереломах нижней челюсти первая медицинская помошь заключа-ется во временной иммобилизации, то есть в наложении средств транспортной (временной) иммобилизации. Основными задачами первой врачебной помощи являются: борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобили-зация, подготовка к эвакуации, бережная транспортировка в лечебное учреждение; обезболивание места перелома, проведение репозиции и фиксации (ле-чебной иммобилизации) отломков челюстей на период консолидации отломков (этап включает удаление зуба из линии перелома и первичную хирургическую обработку раны); создание наиболее благоприятных условий для репаративного остеоге-неза; профилактика развития гнойно-воспалительных осложнений в повреж-денной кости и окружающих мягких тканях. |