хирка. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки
 Скачать 225.45 Kb.
|
|
Переломы костей и повреждения хрящей носа. Клиническая картина, диагностика. Методы лечения. Из всех костей лица кости носа наиболее часто подвержены переломам, что объясняется их центральной локализацией и выступающим контуром. В зависимости от механизма травмы возможны переломы верхней челюсти, глазницы, решетчатой пластинки, а также повреждение носослезного протока. Осложнения включают косметическую деформацию и функциональную закупорку проводящих путей. Гематома носовой перегородки являет собой субперихондриальное скопление крови, которое может привести к аваскулярному или септическому некрозу хряща с последующим развитием деформации (седловидный нос). Перелом пластинки решетчатой кости может привести к истечению спинномозговой жидкости (СМЖ), что повышает риск развития менингита или абсцесса мозга. К счастью, это осложнение встречается редко. Носовое кровотечение при травме лица может указывать на перелом носовых костей. Другие симптомы и признаки включают очевидную и скрытую деформацию носа, отек, болезненность при дотрагивании, крепитацию и нестабильность. Также могут иметь место разрывы, кровоподтеки (в области носа и периорбитально), отклонения носовой перегородки и нарушение проходимости носовых ходов. Гематома носовой перегородки проявляется ее припухлостью фиолетового оттенка. Ринорея спинномозговой жидкости (СМЖ) выглядит, как прозрачное отделяемое, но может быть смешана с кровью, что затрудняет ее идентификацию. Объективное обследование Диагностика основывается на данных физикального осмотра. При неосложненных переломах носа стандартная рентгенография неинформативна, поскольку она обладает низкой чувствительностью и специфичностью. При подозрении на другие переломы костей лица или осложнения проводят КТ костей лицевого скелета. Тест-полоски для определения уровня глюкозы не идентифицируют достоверно ринорею спинномозговой жидкости, поэтому такой метод не рекомендуется. Симптоматическое лечение При гематомах носовой перегородки – безотлагательное дренирование При деформациях – отсроченная репозиция Безотлагательное лечение включает контроль симптомов с прикладыванием льда и обезболиванием. Гематомы носовой перегородки необходимо безотлагательно надрезать и дренировать с целью предупреждения инфицирования и некроза хряща. Репозицию проводят только при переломах, вызывающих видимую деформацию или закупорку носовых дыхательных путей. Основанием для завершения репозиции служат клиническое состояние пациента и восстановление проходимости носовых дыхательных путей. Обычно репозицию откладывают на 3–5 день после травмы до уменьшения отека, но не более чем 2 недель, чтобы не успела сформироваться костная мозоль. Репозицию переломов носа у взрослых можно проводить под местной анестезией; у детей необходима общая анестезия. Повреждения мягких тканей лица. Особенности ран челюстно-лицевой области. Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области. Ссадины возникают от воздействия тупого, негладкой поверхности ранящего предмета и величина ссадины соответствует величине трущей поверхности ранящего предмета и длине пройденного им пути. При действии тупого предмета на мягкие ткани лица с относительно небольшой силой происходит разможжение мелких сосудов подкожножировой клетчатки, с последующим развитием фибринозного воспаления и через некоторое время ссадина покрывается коркой (струпом). Учитывая большое количество рыхлой подкожножировой клетчатки, в области травматического воздействия быстро возникает выраженный отек (особенно в области щек и губ). Ссадины характеризуются нарушением целостности поверхностных слоев кожи. Однако в таких ситуациях наложение швов не показано. Достаточно обработать кожу антисептическим средством (3% раствором перекиси водорода, 0,5% раствором иодопирона, 0,1% раствором иодинола, 0,5-1% раствором повидон-йода, 0,05-0,1% водным раствором хлоргексидина биглюконата), а поврежденную поверхность смазать раствором 1% бриллиантового зеленого или 5% настойкой йода, Хороший эффект дает неоднократная обработка ссадины раствором калия перманганата 1:10 с перерывом в 5-7 мин. Заживление ссадин происходит под корочкой (струпом). Необходимо следить за тем, чтобы пациент не снимал эту корочку, в противном случае раневая поверхность будет мацерироваться в следствие выделения плазмы и лимфы с раневой поверхности. Ушибленные раны чаще возникают от действия тупых предметов с небольшой травмирующей поверхностью, сдавления, растягивания и сильного трения участков кожи, близко прилегающих к кости. В зависимости от глубины раневого канала они могут быть поверхностными и глубокими. При поверхностной ране повреждаются кожа и подкожно-жировая клетчатка. Глубокие раны характеризуются повреждением мышц, сосудов, нервов, протоков слюнных желез. Раны лица могут быть проникающими в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху; сочетаться с повреждением других органов (ЛОР-органы, глаза, мозговой череп). Ушибленные раны имеют неровные разможженные края. Форма таких ран может быть вариабельной. При повреждении сосудов чаще на дне раны могут возникнуть гематомы. При повреждении тупым предметом мягких тканей в выступающих областях лица (нос, скуловая область, подбородок, надбровные дуги) вид ушибленной раны становится похож на резанную. Ушибленная рана может быть лоскутной, когда отрывается часть кожи или пласт мягких тканей, а также рваной, когда ткань рвется от чрезмерного растяжения. При ударе тупым твердым предметом с неровной поверхностью возникает ушибленно-рваная рана. Ушибленные раны часто бывают загрязнены и имеют инородные тела (стекло, металл, дерево, земля, мелкие камни и др. Ранения мягких тканей острыми предметами подразделяются на: резаные, колотые, колото-резаные, рубленные. Резаные раны в области лица встречаются значительно чаще. Они могут быть получены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, ножом, осколками стекла и другими режущими предметами. Для резаной раны характерны острые, гладкие края. Края раны хорошо сближаются, указывая на форму разреза. За счет сокращения поврежденной мимической мускулатуры рана значительно зияет, края ее подворачиваются. Такое состояние называют «ложным дефектом». Глубокие резаные раны клинически проявляются повреждением сосудов и нервов, слюнных желез и их выводных протоков. Поверхностные резаные раны повреждают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Колотые раны имеют входное отверстие, при сквозных – входное и выходное. Колотые раны образуются от действия шила, гвоздя, иглы, спицы, шампура и прочих колющих предметов. При этом происходит расщепление, раздвигание и сдавление тканей. При повреждении мышц и сокращении их могут образовываться карманы, превышающие размеры наружной раны. Колото-резаные раны представляют собой сочетанное повреждение. характерное как для колотой, так и для резаной раны в следствие воздействия предметов, которые имеют острый конец и режущий край – нож, ножницы и пр. В такой ране различают основной и дополнительный раневые каналы. Основной разрез на коже соответствует ширине клинка на уровне погружения его в ткани, дополнительный - связан с извлечением из раны. Концы раны при двусторонней заточке лезвия острые, при односторонней – один конец раны может быть закруглен или иметь П-образную форму (в зависимости от формы обушка ранящего предмета). Рубленые раны отличаются обширностью повреждений, их особенности зависят от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с котрой наносится травма. К рубящим орудиям относят топоры, тяпки и пр. Если лезвие острое, то рана напоминает по своему характеру резаную. Затупленнные края оружия приводят к разрывам тканей и кровоподтекам (разможжениям) краев. Рубленые раны нередко сопровождаются повреждениями костей лицевого скелета. Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области необходимо проводить в ранние сроки. Это позволяет уменьшить опасность развития раневой инфекции и добиться первичного заживления раны. В зависимости от временного фактора первичная хирургическая обработка ран подразделяется на раннюю (в первые 24 часа), отсроченную (спустя 24-48 часов) и позднюю (после 48 часов). Ранняя хирургическая обработка осуществляется в ране, в которой отсутствуют признаки явного воспаления. В это время создаются условия для соблюдения основных принципов ее выполнения. Прежде всего это создает возможность проведения окончательной хирургической обработки, которая исключает повторные вмешательства. В настоящее время считается порочной поэтапная хирургическая обработка ран в лечебных учреждениях, где нет возможности оказания специализированной помощи. В данном случае следует ограничиться оказанием объема первой врачебной помощи и как можно быстрее доставить пострадавшего в специализированный стационар. При нетранспортабельности больного, последнего должен осмотреть стоматолог совместно с другими специалистами территориального лечебного учреждения и решить вопрос о вызове челюстно-лицевого хирурга через санитарную авиацию республики из специализированного стационара областного или республиканского значения. При крайне тяжелых состояниях, обусловленных сочетанной травмой , первичная хирургическая обработка может быть отсрочена и выполнена через 24-48 часов. В данном случае объем хирургической помощи определяется в индивидуальном порядке и зависит от состояния пациента и раны. При проведении ее на фоне антибактериальной терапии, начатой в первые часы после травмы, объем отсроченной первичной хирургической обработки приближается или соответствует объему ранней. Ожоги лица. Виды. Особенности клинического течения ожогов. Тактика врача. Термические ожоги. Клиническая картина. Степени ожогов. Особенности ожогов головы, лица и шеи. Диагностика. Лечение. Классификация ожогов: • в зависимости от этиологического фактора: о термические; о химические; о электрические; о лучевые (ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, радиоактивное излу- чение); в зависимости от обстоятельств, в которых произошло поражение: о бытовые; о производственные; военного времени; в зависимости от локализации: о изолированные; о сочетанные с ожогами других областей тела. Степепи ожогов по глубине поражения тканей: / степень - гиперемия и умеренно выраженная отечность кожи, умеренная болезненность. Эти изменения ликвидируются через 3-5 суток. Поверх-ностные слои эпидермиса слущиваются, а ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На месте ожога остается разной степени выраженнос-ти пигментация, которая в дальнейшем бесследно исчезает. II степень - отслоение рогового слоя эпидермиса выпотевающей жидкос- тью, по составу близкой к плазме крови. Образуются интраэпидермальные пу-зыри, дном которых является базальный (ростковый) слой эпидермиса. Волокна сосочкового слоя разрыхлены, сосочки сглажены. В толще дермы - расширенные кровеносные сосуды, капиллярные стазы, кровоизлияния. Через сутки после ожога в жидкости пузыря появляются лейкоциты. Лейкоцитарная ин-фильтрация дермы наиболее выражена в сосочковом слое и вокруг эпителиаль-ных придатков кожи. Острые воспалительные явления и отек начинают уменьшаться с 3-4-го дня, а через 7-10 дней обожженная поверхность покрывается эпителием, который вначале не имеет рогового слоя. Рубцы не образуются, так как происходит эпителизация из сохранившихся слоев эпидермиса. I/IA степень - разрушение всех слоев эпидермиса, включая ростковый, а также омертвение поверхностного слоя дермы. Сохранившисся глубокие слои дермы отечны. Отек распространятся на подлежащую клетчатку. Ожоговая поверхность представлена глубокими пузырями, струпом или их сочетанием. На границе омертвевших и жизнеспособных клеток через сутки начинает формироваться демаркационный вал, а через 2 недели -- грануляции. Начинается отторжение струпа. Из сохранившихся эпителиальных придатков кожи происходит разрастание эпителия и ожоги заживают. Эпителизация ожоговой поверхности происходит в течение 4-6 недель с образованием рубцов. ТБ степень - гибель кожи на всю глубину. В результате некроза образуется струп. Через 5-6 дней под ним начинаются пролиферативные процессы, формирование грануляций, отторжение струпа, которое заканчивается через 4-5 недель. После отторжения погибших тканей образустся гранулируюшая поверхность, заживление которой происходит рубцовым стяжением и краевой эпителизацией. Сроки заживления зависят от локализации и размеров ожога. Клиничсски достаточно трулно дифференцировать ожоги ІНА и ІПБ сте- пени. IV степень - гибель эпидермиса, дермы, подкожной клетчатки и подлежа-ших тканей (фасций, мышц, кости). Часто степени ожогов сочетаются. Ожоги 1, 11 и ШПА степепей относят к поверхностным, ІБ и IV степе- ней - к глубоким. При поверхностных ожогах частично сохраняются клетки эпилермиса или эпителиальные придатки кожи, что и является источником самостоятельной эпителизации ожоговой поверхности. При глубоких ожогах кожный покров самостоятельно не восстанавливается. При поверхностных (у взрослых до 10-12 %, у детей и стариков - 7-8 % поверхности тела) и глубоких (5---6 % и 3-4 % поверхности тела соответствен-но) ожогах процесс протекает, как местное поражение. При более распространенных по площади ожогах появляются нарушения деятельности различных органов (печени, почек) и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, ЖКТ, кроветворения и др.). Помимо степени (глубины) ожога в развитии ожоговой болезни значительную роль играет плошаль поражения. Чаше всего плотадь ожога ориснти-ровочно измеряют площадью ладони постралавшего: площадь ладони взросло-го человека приблизительно равна 1 % площади поверхности тела. A. Wallace (1951) предложил так называемое правило девяток. Согласно этому правилу, площадь поверхности головы и шеи составляет 9 %, верхней конечности - 9 %, нижней конечности - 18 %, задней поверхности туловища - 18 %, передней поверхности туловища - 18 %, промежности - 1 % от общей поверхности тела взрослого человека. Ожоговая болезнь - совокупность нарушений в различных системах и ор- ганах, которые возникают при обширных и глубоких ожогах. Периоды ожоговой болезни: период ожогового шока; период ожоговой токсемии; период ожоговой септикотоксемии; период реконвалесценции. Длительность каждого периода болезни не имеет четких границ. Легкий шок развивается при поверхностных ожогах на площали не более 20 % (глубоких - не более 10 %), тяжелый шок - при ожогах на площади 20-55 %, крайне тяжелый шок - при ожогах на площади 60 % и более к поверхности тела пострадавшего (глубоких - свыше 40 %). Ожоговый шок продолжается 2-48 ч, редко - до 72 ч. В этот период наступает проявление второй стадии ожоговой болезни - ожоговой токсемии, которая длится в среднем 10--15 дней и постепенно переходит в септикоток-семию (характеризустся гнойно-резорбтивной лихорадкой). В течение ожого-вой болезни могут развиться психические расстройства (психозы, истеричес-кие состояния, депрессии и др.). Этиология. Термические ожоги возникают в результатс действия пламени (рис. 15.29), горячих жидкостей (кипятка), пара, раскаленных метал-лов, горящих газов или жидкостей и др. Клинические проявления. Ожог І степени характеризуется болью, покраснением и небольшой отечностью, которая появляется через несколько секунд после возлействия термического фактора (кипятка, пламени, пара) или через несколько часов при лучевом возлействии (УФО). Спустя несколько часов боль начинает уменышаться и исчезает через 3-5 дней. Повреж-денный эпителий слущивается, на месте ожога в течение месяца может остаться небольшая пигментация, которая в дальнейшем самостоятельно исчезает. Ожог II степени отличается более выраженной симптоматикой проявления гиперемии, отека и боли. Образуются пузыри, вначале заполненные прозрач-ной жидкостью, мутнеющей в дальнейшем из-за свертывания белка. Острые воспалительные явления уменьшаются с 3-4-го дня и через 7--10 дней заживают без рубцов. В течение около двух месяцев может сохраняться краснота и пигментация. Ожог II степени характеризуется образованисм струпа. При сухом (коагу-ляционном) некрозе пораженная кожа плотная, сухая, бурого или черного цвета. По краям раны свисат обрывки обгоревшего эпидермиса. Кожа нечувствительна к прикосновению. При влажном (колликвационном) некрозе (чаще возникает от лействия кипятка или пара) кожа серо-желтого цвета, покрыта пузырями. Мягкие ткани вокруг влажного нскроза отечныс. При ожоге I/А степени наблюдают краевую или островковую эпителизацию за счет со-хранившихся эпителиальных придатков и остатков мальпигиевого слоя эни-дермиса. При ожоге /Б степени после отторжения струпа остается гранули-рующая рана, которая заживает путем рубцевания и краевой эпителизации. Ожог ТУ степени характеризуется более глубоким струпом, чем при I1Г степени ожога. Нередко развивается обугливание тканей. Заживление ожогов IV степени происходит очень медленно, сопровождается частичной или полной утратой определенных анатоми-ческих образований. Установление степени (глубины) ожога основано на характерных кли-нических •симптомах. Определяют площадь ожогового поражения. Показателем тяжести ожога (индекса тяжести поражсния) с учетом глубины и площади поражения служит индекс Франка: 1 % площади поверхностного ожога равен 1 ЕД, 1 % глубокого ожога - 3 ЕД. При поражении дыхательных! путей прибавляют 30-45 ЕД. К легким поражениям относят индекс до 30 ЕД. средней тяжести - 31-60 ЕД, тяжелым - 61-90 ЕД, крайне тяжелым - свыше 90 ЕД. Особенности ожогов челюстно-лицевой области. Поверхность лица составляет около 3 % обшей площади тела. Особенности анатомического строения челюстно-лицевой области: обильная иннервация, хорошая васкуляризация, неровность рельефа (выступающие части - нос, губы, уши), различная толщина кожи на разных участках, наличие органов зрения, начало дыхательного и пищеварительного трактов. Обсображивание лица приводит к психическим и функциональным расстройствам (слезотечение, слюнотечение и др.). Ожоги лица вызывают выраженный отек мягких тканей, появляющийся с первых часов после травмы и быстро нарастающий. Из-за обильной иннерва-ции возникает интенсивная боль. В результате неровности рельефа лица и неодинаковой толщины кожи на отдельных участках лица образуются разной степени (глубины) ожоги. Глубокие ожоги чаще развиваются на выступающих частях челюстно-лицевой области (нос, уши, губы, надбровные дуги, подборо-лок и др.). Возникает выраженный отек век, отек коньюнктивы глазного яблока (хемоз), возможны ожоги глазного яблока. Красная кайма губ выворачива-ется. При ожогах приротовой области в результате отека губ они приобретают характерный вид "рыбьего рта". При непродолжительном лействии термичес-кого агента (взрыве) поражаются только открытые части лица. Головной убор, шлем, очки, ворот одежды могут предохранять от ожога волосистую часть го-ловы, веки, лоб, ути, шею. Ожог лица часто сочетается с поражением верхних дыхательных путей (затрудненное дыхание, вплоть до асфиксии) и слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а иногда и гортани (отек гортани, вплоть до ларингоспазма). Нарушаются прием пищи, носовое дыхание, а при вывороте век появляется слезотечение коньюнктивы и даже кератит. В результате ожогов мягких тканей челюстно-лицевой области развиваются послеожоговые рубцовые деформации кожи лица и шеи, вывороты нижних и верхних век, губ, микростома, дефекты и деформации ушных раковин или крыльев носа и др. Лечение. Первую помощь при ожогах оказывают на месте происшес-твия. Она состоит из мероприятий, направленных на прекращение действия термичсского агента. Чтобы сократить длительность тканевой гипертермии и уменьшить глубину повреждения тканей необходимо быстро охлалить повреж-денный участок доступными средствами (погружение в холодную воду, обер-тгвания полотенцем, смоченным в холодной воде, пузырь со льдом и др.). Если отсутствует возможность применить холод, то обожженную поверхность оставляют открытой для охлаждения воздухом. Больного уклалывают. При оказании первой медицинской помощи нельзя проводить какие-либо манипу-ляции на ожоговых ранах. Перед транспортировкой пострадавшего обожженную поверхность закры-ват асептической повязкой. На лицо повязки можно не накладывать. Довра-чебное оказание помоти должно быть направлено на превентивное лечение ожогового шока, то есть больному вводят аналгетики, антигистаминные и сер-лечно-сосудистые препараты. |