|
|
хирка. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки
Остеобластокластома. Клиника. Диагностика. Лечение. Прогноз.
Амелобластома. Клиника. Диагностика. Лечение. Прогноз.
Амелобластома. Доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости и по микроструктуре напоминает стадию развития эмалевого органа. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста, в 80% случаев поражает нижнюю челюсть в области больших коренныхзубов, угла и ветви.
Клинические проявления малохарактерны. Заболевание протекает медленно, в течение нескольких лет, длительное время бессимптомно, иногда выявляется случайно на рентгенограмме или при присоединении воспаления. Постепенно нарастает безболезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожные покровы не изменяются. Со стороны преддверия полости рта определяется сглаженность или выбухание переходной складки, передний край ветви челюсти значительно расширен. Слизистая оболочка в областиРентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных очагов разрежения с четкими границами (поликистозный характер разрежения). Полости различных размеров разделены между собой костными перегородками. Иногда наблюдается монокистозное разрежение. При значительном поражении кортикальная пластинка истончена и в некоторых участках отсутствует.Периостальная реакция не выражена. Иногда в полости находится непрорезавшийся зуб или коронка. Корни зубов в границах опухоли нередко резорбированы. Диагностика амелобластомы клинико-рентгенологически затруднена вследствие сходства с зубосодержащей и первичной одон-тогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и амелобластической фибромой. Для постановки окончательного диагноза требуется морфологическая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат, полученный для цитологического исследования, часто, как при одонтогенной кисте, представляет собой прозрачную желтоватого цветаопалесцирующую жидкость с кристаллами холестерина, свободно поступающую в шприц, но отличающуюся от пунктата гиганто-клеточной опухоли, в котором обнаруживается кровянистое содержимое (в игле). Для дифференциальной диагностики амелобластомы от кистытребуется морфологическое исследование биопсийного материала. Проводится, как правило, открытая биопсия с ушиванием раны. При этом материал должен включать не только оболочку опухоли, но и прилегающую костную ткань.Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся солидную форму амелобластомы. Солидная форма характеризуется разрастанием соединительнотканной стромы опухоли, в которой располагаются мелкие кисты. При кистозной форме в полости амелобластомы обнаруживается жидкость с кристаллами холестерина; оболочка опухоли беловатого цвета, сравнительно плотная, толщиной до 3—4 мм, от кости отделяется труднее, чем при кисте.Микроскопически опухолевая ткань представлена островками,состоящими из массы звездчатых клеток, окруженных слоем кубических и цилиндрических клеток, и напоминает строение эмалевого органа. В островках довольно часто формируются кисты. Опухолевые клетки вегетируют в подлежащую костную ткань. Различают более 5 вариантов микроструктуры опухоли.
Лечение . Производят резекцию челюсти и, если возможно,осуществляют одномоментную костную пластику. При выскабливании опухоли часто наблюдаются рецидивы. Прогноз для жизни благоприятный. Удаление опухоли ведет к выздоровлению, однако возможна послеоперационная деформация лица.
Цементома. Одонтома. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием цементоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижней челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом обследовании выявляетсяцементома.
Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разрушения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность
при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявляется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения вследствие неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. Образование как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован, периодонтальная щель его в области опухоли не определяется. Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого цвета, которая в зависимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически опухоль состоит из разной степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотнойфиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно окрашивающихся клеток с одним ядром. Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли с капсулой.
Сложная и составная одонтомы. Одонтомы являются порокомразвития зубных тканей. Их деление на сложную и составную чисто условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани расположены хаотично и образуют плотный конгломерат. Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани. Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого возраста и проявляются в период прорезывания зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются случайно или при присоединении воспаления. Рост одонтом самоограничен, связан с окончанием формирования и прорезывания зубов.
Клиническая картина . Обычно одонтома проявляется при достижении больших размеров. Происходит деформация челюсти вследствие истончения кости. При дальнейшем росте опухоли перфорируются надкостница и слизистая оболочка над ней, одонтома как бы «прорезается». Нередко такая картина развивается у лиц, пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефект слизистой оболочки инструмент упирается в плотную зубоподобную ткань. В месте локализации одонтомы, как правило, отмечается задержка прорезывания зуба. В случае присоединения инфекциизаболевание иногда неправильно диагностируют как хронический остеомиелит.
Рентгенограмма одонтомы характерна. Определяетсяограниченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг нее (капсула). При составной одонтоме тень неоднородна вследствие наличия участков разрежения, соответствующего фиброзным прослойкам между отдельными зубоподобными включениями. Диагностика одонтомы, как правило, не представляет затруднений.
Лечение заключается в удалении одонтомы с капсулой. Операция показана при клинических проявлениях (деформация челюсти, свищи и др.). Небольшая одонтома, бессимптомно протекающая и являющаяся случайной рентгенологической находкой, лечения не требует.
Полиморфная аденома. Мономорфная аденома. Клиника. Диагностика. Лечение.
Полиморфная аденома (смешанная опухоль). Это доброкачест- венная опухоль -^ПяаиТюлее распространенная, встречается в 72% случаев всех эпителиальных опухолей слюнных желез. По частоте поражения на первом месте стоит дщдоушная слюнная железа, на-втором — слизисто-слюнные железы неба, затем соответственно поднижнечелюстная, подъязычная и малыёслюнные железы, железы губы, щеки. языка>_
Полиморфная ялгрнпмд рягтет безболезненно^ медленно, в течение нескольких лет и может достигать больших разметов. При локализации аденомы в околоушной слюнной железе пареза мимической мускулатуры лица не наблюдается. При обследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто с бугристой поверхностью. Консистенция ее плотноэластическая, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слю- ноотделительная функция пораженной железы обычно не страдает. Полиморфная__аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилега- ющую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значи- тельно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для озлокачествления опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в полиморфной аденоме.
Д и а г н о з опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной бело- ватой массы.
Макроскопически полиморфная аденома представляет собой опу- холь в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе в виде ка- шицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.
Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие из миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества меж- ду миоэпителиальными клетками.
Лечение хирургическое. При локализации опухоли в подниж- нечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает средний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей ли- цевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осуществляют двумя известными методами — Ковтуновича и Редона. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — центрального ствола.
Операция — паротидэктомия с сохранением вет- вей лицевого нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2—3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжают в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. Отпрепаровывают кожно-жировой лоскут и отводят кпе- реди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицевого нерва определяют расположение средней ветви: она находится рядом с протоком околоушной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из железы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитями-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. При- поднимая ветви нерва, отпрепаровывают глубокий и глоточный отделы железы и удаляют их вместе с опухолью, по ходу перевя- зывают наружную сонную артерию.
При операции по методу Редона после отведения кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную артерию. Затем находят ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Определяют место разветвления нерва и отпрепаровывают все три ос- новные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанной.
Операция, включающая удаление только поверхностного слоя железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого нерва, носит название су б тот а ль ной резекции железы в плоскости расположения ветвей нерва.
В случае резекции нижнего полюса околоушной слюн- ной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело че- люсти, отступя вниз на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, m. platysma и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.
|
|
|
Скачать 225.45 Kb.