хирка. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки
 Скачать 225.45 Kb.
|
|
Переломы верхней челюсти. Классификация. Клиника, диагностика. Для неогнестрельных переломов верхней челюсти характерна типичная локализация линии перелома. При определении типов переломов тела верхней челюсти используют классификацию Лефор (Le Fort, 1901). Автор описал разные типы переломов верхней челюсти, обнаруженные им экспериментальным путем на трупах. Тины переломов верхней челюсти (Лефор, 1901): 1-й тип - нижний - характеризуется расположением линии перелома над альвеолярным отростком и твердым небом (почти параллельно им), через нижний край грушевидного отверстия и концы крыловидных отростков кли-новидной кости, по дну верхнечелюстных пазух. Данный тип перелома напоминает описанный ранее Гереном, поэтому в литературе этот перелом называ-т переломом Герена-Лефора. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе (рис. 15.22, П); 2-й ти - суборбитальный, средний - характеризуется тем, что обе верх-нечелюстные кости как бы выламываются из окружающих костей. Линия перелома проходит через корень носа (место соединения лобных отростков верхней челюсти и носового отростка лобной кости), лалее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости.Такие переломы чаще возникают при нанесении удара тупым предметом в область переносицы (рис. 15.22, 2); • 3-й тип - суббазальный, верхний - ха-рактеризустся отрывом верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей мозгового черепа. Линия перелома проходит в области корня носа (место соединения лобных отрост-ков верхнечелюстных костей с носовым отрост-ком лобной кости), по медиальной стенке глазницы до нижнеглазничной щели, через крыловидные отростки клиновидной кости, затем направляется вперед по нижней стенке орбиты, через лобно-скуловой шов (место соединения лобного отростка со скуловым от ростком лобной кости и большим крылом клиновидной кости) и скуловую дугу (образована скуловым отростком височной кости и височным отростком скуловой кости). Развивается при нанесении удара тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковом ударе в область скуловой кости (рис. 15.22, 3). Переломы верхней челюсти сопровождаются повреждением стенок верх-нечелюстной пазухи и кровоизлиянием в нее. Присутствие в пазухе крови не является абсолютной гарантией развития посттравматического гайморита, поэтому гайморотомию проводить не обязательно. Напротив, наличие инород-ных тел и осколков кости в верхнечелюстной пазухе при огнестрельных переломах является абсолютным показанием для гайморотомии (профилактика посттравматических гайморита и остеомиелита). Близкими по клиническому течению к переломам 2-го и 3-го типов по классификации Лефор являются варианты переломов Вассмунда, которые отличаются сохранностью костей носа. Линия перелома проходит от верхнего края грушевидного отверстия к нижнемедиальному углу глазницы (так назы-ваемая мелиальная косая линия) и лалее по линиям, описанным при 2-м и 3-м типах переломов верхней челюсти: Вассмунд-І и Вассмунд-ІІ - это переломы по типу Лефор-II и Лефор-III соответственно, но без повреждения костей Hoca.Друтой разновидностью переломов верхней челюсти являются так называ-емые сагиттальные (односторонние) переломы, когда отламывается только одна верхнечелюстная кость. Челюсть как бы раскалывается спереди назад. Клинические проявления. При сборе анамнеза уточняют обстоятельства и механизм травмы, определяют общее состояние пострадавшего, сознание (ясное, спутанное, заторможенное, бессознательное), была ли потеря сознания и на какой срок, нарушение памяти (амнезия - ретроградная, эпи-зодическая и др.). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это не просто сумма по-вреждений. Развивается синдром взаимного отягощения, что приводит к усугублению течения травматической болезни (челюстно-церебральный синдром). При осмотре обращают внимание на нарушение формы лица, состояние прикуса (связано со смешением отломков), наличие кровоподтеков и кровоиз-лияний в толщу кожи или слизистой оболочки, наличие кровотечений, характер и локализацию ран мягких тканей. Смещение верхней челюсти вниз (самостоятельно или со скуловыми кос-тями) приволит к удлинению и уплощению срелней зоны лица. Обкаруживают симптом очков -- кровоизлияние в клетчатку век. Этот симптом характерен и для переломов костей основания черепа, но при переломах верхней челюсти симптом очков возникает сразу после травмы и носит распространенный ха-рактер, а при изолированных переломах костей основания черепа симптом очков развивастся не ранее чем через 12 ч (чаще через 24--48 ч) после травмы и не выходит за пределы круговой мышцы глаза (рис. 15.23). При кровоизлиянии в орбиту развиваются экзофтальм и диплопия. При повреждении скуловых костей возникает скуловой синдром: понижение чув-ствительности в зоне иннервации скулолицевой и скуловисочной ветвей второй ветви тройничного нерва, параличи отдельных мимических мышц. При пальпации кожи определяют крепитацию (от лат. crepitare - скрипеть, хрустеть) - ощущение похрустывания или потрескивания, возникающее в результате проникновения воздуха из воздухоносных путей в подкожную клетчатку. В подглазничной области обнаруживают симптом ступеньки (подвижность костей носа) при втором типе перелома по Лефор из-за повреждения кости в месте соединения скулового отростка верхнечелюстной кости с боковой по-верхностыю скуловой кости. При переломах верхней челюсти по Вассмунду подвижность костей носа отсутствует. Прикус нарушается из-за невозможности смыкания центральных зубов на верхней и нижней челюстях. Открытый прикус чаще наблюдают при переломе верхней челюсти по второму типу, так как верхняя челюсть не связана с окру-жающими костями: она опускается вниз, поворачивается вокруг своей поперечной оси и запрокидывается кзади под влиянием сокращения медиальных крыловидных мышц, которые одним концом прикрепляются к крыловидному отростку клиновидной кости, другим - к медиальной поверхности угла нижней челюсти. Н.М. Александров (1985) считает, что мышцы не влияют на смещение верхней челюсти. ее смешение зависит от силы удара. При внутриротовом осмотре обнаруживают кровоизлияния в слизистой оболочке, нарушение целостности костной ткани (симптом ступеньки) в области скулочелюстного шва (место сосдинения верхнечелюстной и скуловой костей). Эти симптомы также характерны для суборбитальных переломов. Симптом Малевича - звук треснувшего горшка, возникающий при посту-кивании по зубам на поврежденной стороне, при переломах стенок верхнече-люстных пазух. Симитом Герена - боли по ходу щели перелома при надавливании снизу вверх указатсльным пальцем на крючки крыловидных отростков клиновидной кости. Подвижность отломков определяют следующим способом: пальцы одной руки помещают на кожу лица в место предполагаемого перелома, а пальцами второй руки удерживают верхнис зубы и осторожно перемещают челюсть в переднезаднем направлении. Диагностика. Рентгенологически контуры верхней челюсти слива-тся с контурами других лицевых костей, поэтому диагностика переломов, особенно без смещения отломков, достаточно затруднительна (рис. 15.24). Для выявления повреждений верхнечелюстных костей делают несколько рентгенограмм костей в разных укладках: носоподбородочной, боковой, акси-атьной. При неправильных укладках, несимметричном положении головы и неправильном направлснии центрального луча рентгенограммы получаются искаженными и их достоверность сводится к нулю. Существенную помощь в диагностике переломов верхней челюсти оказывает КТ (рис. 15.25). Рентгенологическая визуализация верхнечелюстной кости без патологии - см. раздел 1.6.1.4, рентгенологические признаки переломов верхнечелюстной кости - см. раздел 1.6.1.6.6. Лечение. Цель временной иммобилизации - прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать их в таком положении ло проведения постоян-ного закрепления отломков, то есть до оказания больному специализированНой помоши. Временныс (транспортные) средства иммобилизании отломков при переломах верхней челюсти: бинтовая подбородочно-теменная повязка; эластичная подбородочная праща (повязка) Померанцевой-Урбанской; стандартная транспортная повязка; • эластичные резиновые и сетчатые бинты. Способы закрепления отломков верхней челюсти: ортопедические (консервативные); хирургическо-ортопедические; хирургическис. Временная (транспортная) и постоянная иммобилизация при переломах нижней и верхней челюсти. Иммобилизация - создание неподвижности (обездвижение) части тела (нижней челюсти) при повреждениях, когда поврежденному (больному) органу или части тела необходим покой. Виды иммобилизации: • временная (транспортная) - на период транспортировки в медицинское учреждение; • постоянная (лечебная) - для создания условий, необходимых при сра- щении отломков кости, заживлении раны и др. Временную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, любом неспециализиро-ванном медицинском учреждении средние медицинские работники, врачи или в порядке взаимопомощи. Временную иммобилизацию осуществляют на минимальный срок (желательно не более чем на несколько часов, иногда - до суток) ло поступления пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Основная цель временной иммобилизации - прижатие нижней челюсти к верхней с помощью различных повязок или приспособлений. Методы временной иммобилизации фрагментов нижней челюсти: круговая бинговая теменно-подбородочная повязка; стандартная транспортная повязка (жесткая шина - праща Энтина); мягкая подбородочная праща Помераниевой- Урбанской; межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой. В первые дни после госпитализации при открытых переломах нижней челюсти проводят хирургическую санацию полости рта, то есть удаляют разрушенные и полуразрушенные зубы с последующей хирургичсской обработкой костных ран и наложением нерассасывающих швов (Л.А. Тимофеев, С.В. Мак-симча, 2002, 2003; С.В. Максимча, 2007). Выбор тактики относительно зуба (зубов), находящегоя в щели перелома, зависит от его расположния. Показания к удалению зубов, находящихся в щели перелома: перелом корня зуба; полный вывих зуба; периодонтит зуба с периапикальными хроническими воспалительными очагами; явления пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степеней; наличие обнаженного корня в щели перелома; ретенированный зуб в щели перелома, мешающий плотному (правиль-ному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинившийся в щель перелома); зубы с отсутствием положительного эффекта от консервативного лече-ния в анамнезе, являющиеся очагами хронической инфекции. Проводят первичную хирургическую обработку раны, то есть отграничива-ют костную рану от полости рта. Таким образом, превращают открытый перелом в закрытый. На слизистую оболочку накладывают швы из хромированно-го кетгута или нерассасывающихся материалов. Лунку стараются ушить наглухо с целью минимальной вероятности инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно-воспалительных осложнений. Методы постоянной иммобилизации отломков нижней челюсти: консервативные (ортопедические) - шинирование; хирургические (оперативные) - остеосинтез, аппаратные накостные методы. Все виды хирургического и ортопедического лечения образуют единую целостную систему, подлежат использованию и дальнейшему совершенствова-нию. Каждый из вилов имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания. Специалист высокого класса не должен останавливать свой выбор на каком-то одном методе, а должен виртуозно использовать весь арсенал способов. При использовании различных методов фиксации отломков нижней челюсти необходимо стремиться к максимально объективной оценке их эффек-тивности. Критерии оценки эффективности часто носят субъективный харак-тер. В пользу применения определенного метода фиксации отломков кости часто склоняет лишь твердая убежденность автора в эффективности его предложения. Методы хирургического лечения (остеосинтез) при переломах верхней челюсти. Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и уст- ранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Показания к остеосинтезу: недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верхней челюстях; наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, прс-пятствующих использованию консервативного метода лечения; переломы нижней челюсти в области шейки мышелкового отростка с невправимым отломком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти; интерпозиция - внедрение тканей (мышц, сухожилий, костных оскол-ков) между фрагментами поломанной челюсти, препятствующее репо-зиции и консолидации отломков; оскольчатые переломы нижней челюсти, при которых костные осколки не удается сопоставить в правильное положение; несопоставляемые в результате смещения костные фрагменты нижней челюсти. Согласно нашим наблюдениям, в оперативном методе лечения, то есть применении остеосинтеза, нужлается 24 % больных с переломами нижней че-люсти. Преимущества хирургических методов лечения переломов нижней челюсти с использованием разных фиксирующих конструкции: • оптимальная репозиция и фиксация отломанных фрагментов челюсти в правильном анатомическом положении; более раннее восстановление функций нижней челюсти; сокращение сроков лечения пострадавших. Известно, что нарялу с положительными сторонами хирургических методов лечения существует отрицательная сторона - высокий процент осложнений (по нашим данным - 27 %), что связано с использованием различных металлов для фиксации отломков. Находясь в костной ткани, лаже наиболее инертные в биологическом отношении мегаллы и их сплавы не являются иде-альными. Они подвергаются коррозии и вызывают явления гальванизма и гальваноза (А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Е. П. Весова, 1997), которые отрицательно влияют на процессы репаративной регенерации, способствуют развитию гнойно-воспалительных осложнений и болевых реакций (см. раздел 15.3.2.1). Продукты коррозии металла попадают не только в окружающис перелом ткани, но с кровью и лимфой заносятся в отдаленные участки организма человека. Коррозия мсталла ухулиает его совместимость с тканями, снижает его механическую прочность. Вышеперечисленное требует удаления инородного тела (металла) из организма больного. Не прекращается поиск современных материалов и устройств для фикса-ции костных фрагментов, которые лишены указанных недостатков. Усилия многих авторов направлены на разработку новых методов хирургического ле-чения переломов нижней челюсти, обеспечивающих успешный исход операции и сокращение числа осложнений (В.А. Петренко, 1990; Л.В. Лазаревич, 1991; В.В. Барьяш, 1994; И.Н. Матрос-Таранец, 1994; Ю.Т. Кононенко, 1995; Е.Н. Рябоконь, 1995; А.А. Тимофеев и соавт., 1996, 1997 и др.). Виды оперативных доступов при хирургическом лечении переломов нижней челюсти: • внеротовой - операцию проводят под общим или местным (сочетают с НЛА или атаралгезией, см. раздел 2.4) обезболиванием. Осуществляют разрез в поднижнечелюстной области, отступив 1,5-2 см от края нижней челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани и обнажают концы отломков. После удалс-ния свободнолежащих костных осколков секвестральными щипцами осушест-вляют репозицию отломков и остсосинтез; • внутриротовой - под местной анестезией проводят трапециевидный разрез через вершину альвеолярного гребня. Отслаивают слизисто-надкост-ничный лоскут и после сопоставления отломков проводят остеосинтез. Переломы скуловой кости и дуги. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Классификация переломов скуловой кости и дуг. В клинической практике при диагностике переломов скуловой кости и дуг наиболее часто используется классификация Р.Ф.Низовой (1967), согласно которой выделяется 3 группы переломов: - переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; - переломы скуловой дуги без смещения, со смещением; - переломы одновременные скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Такие переломы могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся при переломе костный отломок скуловой кости смещается по плоскости: чаще – вниз, внутрь и назад; реже – вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при нарушении связи скуловой кости с рядом расположенными костями. Все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от временного фактора, прошедшего с момента повреждения, делятся на три группы: 1. свежие переломы – до 10 суток после травмы; 2. застарелые переломы 11 – 30 суток; 3. неправильно сросшиеся или несросшиеся – свыше 30 суток. Причинами травматических переломов скуловой дуги и костей могут быть бытовые, спортивные, транспортные, уличные и производственные травмы. Степень смещения отломков скуловой кости бывает разной: имеющая косметическое значение (асимметрия лица); имеющая косметическое и функциональное значение (асимметрия лица, сопровождающаяся западением глазного яблока, диплопией, ограничением открывания рта, нарушение иннервации в зоне подглазничного нерва). Поэтому в ряде случаев можно обнаружить сочетание ряда в той или иной мере выраженных болевых, косметических и функциональных симптомов. Клиническая картина В изолированном виде перелом скуловой кости встречается редко, так как скуловая кость представляет собой компактное образование, в то время как окружающие ее кости тонки и ломаются более легко, чем она. Изолированный перелом скуловой кости иногда наблюдается только при огнестрельном повреждении. Чаще же он является частью сочетанной травмы скуло челюстного или скуло-орбитального комплексов. Переломы скуловой кости со смещением отломков диагностируют на основании следующих клинических признаков: западения скуловой области, наличия «ступеньки» в средней трети нижнего края глазницы и костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления нижнеглазничного нерва, кровоизлияния в клетчатку глазницы. При переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи возникает необильное кровотечение из соответствующей половины носа, иногда – подкожная эмфизема. Пальпаторно определяются «ступеньки» в области нижнего края глазницы и костный выступ по скулоальвеолярному гребню. Перелом сопровождается кровоизлиянием в клетчатку глаза (чаще нижнего века), склеру, наблюдается в ряде случаев хемоз. При перкуссии премоляров на стороне поражения определяется более тугой звук из-за наличия трещин стенок пазухи и гемосинуса. Наблюдается расстройство чувствительности в зоне верхнего зубного сплетения. Уплощение скуловой кости маскируется отеком мягких тканей. Лечение переломов скуловой кости и дуги зависит от локализации перелома, направления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих функциональных местных и общих нарушений, обширности повреждений окружающих мягких тканей. Основным принципом лечения переломов скуловой кости и дуги является восстановление их анатомической целостности. Этого достигают репозицией отломков и закреплением их в правильном положении. Костеобразование при этих переломах заканчивается к концу 2-й недели, поэтому репозицию отломков необходимо проводить как можно раньше. Все методы лечения переломов скуловой кости и дуги можно разделить на консервативные и хирургические. Оперативные доступы делятся на внеротовые и внутриротовые. При выборе метода репозиции следует руководствоваться клинической и рентгенологической картиной перелома, а также сроком, прошедшим с момента травмы. В период до 10 дней после травмы лечение может быть либо консервативным (неоперативным), либо хирургическим, т.е. радикально – оперативным. |