хирка. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки
 Скачать 225.45 Kb.
|
|
Невралгия крылонебного узла. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ганглионит крылонебного узла (синдром Sluder) характеризустся резкой болью в периорбитальной области, глазном яблоке, области корня носа, верхней и нижней челюстях, иногда - зубах. Боль иррадиирует в язык, мягкое небо, висок, за-тылок, ухо, шею, лопатку, плечо. Приступ длится от нескольких минут до нескольких часов. Обязательно резко выражены вегетативные симптомы: гиперемия и отечность кожи соответствующей половины лица, слезотечение, ринорея, гипе-ремия и отечность слизистой оболочки заднего отдела носовой полости. Болевой приступ прекращается после проведения аппликационной анестезии заднего отдела носовой полости, что служит дифференциально-диагностическим критери-ем, указывающим на ганглионит крылонебного узла. Боль купируют небным путем крылонсбной анестезией. При невозможности выполнения этой анестезии осуществляют туберальную, подскуло-крыловидную или другие виды анестезии. Заболевания и повреждения лицевого нерва. Клиника, диагностика. принципы лечения. Лицевой нерв (VII пара черепных нервов) содержит двигательные, чувствительные и вегетативные нервные волокна, иннервирует мимическую мускула-туру, слезные и слюнные железы, слизистую оболочку языка, неба, полости носа и верхнего отдела глотки. Поражения лицевого нерва характеризуются разнообразием клинических проявлений. Этиология. Неврит лицевого нерва может развиться без нарушения целостности нерва (при воспалительных процессах, опухолях, псевдотуберку-лезе, синдроме Мелькерссона-Розенталя и др.) и при его травматических повреждениях (оперативных вмешательствах, травме и др.). Клинические проявления. В практической деятельности вра-чу-стоматологу приходится сталкиваться с периферическим типом неврита лицевого нерва, который характеризуется двигательными расстройствами в виде пареза и/или паралича мимической мускулатуры лица, чувствительными рас-стройствами и вегетативными нарушениями. Парез (от греч. paresis -- ослабление) - уменьшение силы и/или амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации соот-ветствующих МЫшц. _ Паралич (от греч. paralysis - расслаблять) - расстройство двигательных функций в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие де-нервации соответствующих мыши. Характерен внешний вид лица больного с параличом лицевого нерва: вся половина лица неподвижна, кожа лба не собирается в складки, газ не закры-вается, носогубная складка сглажена, исчезают естественные складки лица, угол рта опущен. При оскаливании зубов рот перетягивается в здоровую сто-рону. Больному не удается нахмурить брови, зажмурить глаз, надуть щеки, сложить губы трубочкой (с трудом и не всегда), свистнуть (воздух не выдува-ется с достаточной силой, так как щека теряет упругость). Из-за снижения мышечного тонуса пища остается между щекой и лесной с пораженной сторо-ны, слюна и жидкость выливаются из угла рта, щека постоянно травмируется из-за прикусывания. Речь больного ухудшается. Характерные симптомы при неврите лицевого нерва: симптом Белла - при попытке закрыть глаза верхнее веко на поражен-ной стороне опускается недостаточно, чтобы закрыть глазную щель; одновременно глазное яблоко поворачивается кверху и кнаружи; симптом Цестана - при попытке смотреть вперед и медленно закрывать глаза верхнее веко на стороне поражения несколько поднимается (в связи с сокращенисм поднимателя верхнего века); симптом Ґоверса - при выворачивании нижней губы мышцы лица на стороне поражения не сокращаются; симптом Равильо - невозможность закрытия глаза на стороне пораже-ния; симптом Вартенберга - при пассивном поднятии верхнего века и одно-временном сопротивлении (зажмуривании) больного отсутствует нор-мальное вибрирование в круговой мышце глаза (у здоровых людей ощущают вибрацию пальтирующим пальцем); симптом Бергара-Вартенберга - отсутствие вибрации сомкнутых век на пораженной стороне. Степень поражения мимических мышц различна и зависит от степени поврежления нерва. У одних больных при попытке зажмурить глаза верхнее веко не закрывает глаз (остается открытым), у других - прикрывает глаз на-половину, у третьих - глаз прикрывается веком. Симптом ресниц: при попытке сильного зажмуривания глаз на здоровой стороне ресницы полностью вби-раются в зажмуренные веки, на пораженной стороне - ресницы четко видны (В.В. Михеев, Л.Р. Рубин, 1958). Из-за снижения тонуса мышц нижнее веко неплотно прилегает к глазному яблоку, и слеза вытекает наружу, что приводит к воспалительным процессам в кононктиве и роговицс. Нередко наблюдают нарушение потоотделения на пораженной половине лица. Возможна термоасимметрия лица, сухость полости рта (при поражении секреторных волокон лицевого нерва). Нередки вегета-тивные расстройства. В некоторых случаях больные жалуются на нарушение чувствительности - расстройство вкуса или полное его отсутствие в передних двух третях соответствующей половины языка (норажение веточки лицевого нерва - барабанной струны, которая идет к язычному нерву). Диагностика неврита лицевого нерва обычно не вызывает затрудне-ний. Для обнаружения нарушения иннервации мимических мыши больному предлатают наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, оскалить зубы, налуть щеки. Можно использовать и более тонкие диагностические тесты: тест мигания - глаза мигают асинхронно; тест вибрации век - см. симптом Вартенберга и Бергара-Вартенберга; тест исследования круговой мышцы рта - больной слабо удерживает полоску бумаги углом рта пораженной стороны, тест надутых щек -- больной не может надуть щеки, а если ему это уда-ется, то при легком дотрагивании к щеке воздух вырывается из угла рта пораженной стороны; симптом ресниц - см. выше; тест на раздельное зажмуривание - больной не может зажмурить глаз на больной сторонс, хотя оба глаза одновременно зажмурить может. Лечени с. В первую очередь, устраняют причину основного заболева-ния, затем -- осуществляют мероприятия, направленные на ускорение регенерации поврежленных (погибших) нервных волокон и предупреждение атрофии денервированных мимических мышц. Для ускорения регенерации нервных волокон в нашей клинике используют следующую схему лечения: 20-40 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно сжедневно (10 дней); 1 мл 0,05 % раствора прозерина, или галантамина, под-кожно ежедневно (25-30 дней); 1 мл 1 % раствора АТФ внутримышечно (25-30 дней); 1 мл церебролизина внутримышечно (25 дней); 1 мл (200 мг) 0,02 % раствора витамина В,, внутримышечно (25 дней); 0,025 г дибазола один раз в сутки (25-30 дней); 1 мл плазмола подкожно сжедневно (10 дней); 0,15 г компламина, или теоникола, два раза в день (30 дней) и др. Особенности обследования больных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области. Принципы онконастороженности и диспансеризации. Роль врача-стоматолога в профилактике и ранней диагностике опухолей. В случае подозрения на опухолевый процесс необходимо при опросе обращать внимание на появление определенных жалоб, включающих наличие: * опухоли, язвы, инфильтрата; * боли, парестезии, онемения; * пареза, паралича мимических мышц; * экзофтальма, диплопии; * затруднения носового дыхания, выделения из носа с примесью крови; * ограничение открывания рта, движения языка, затруднение глотания; * подвижности зубов; * понижение слуха; * изменение общего состояния организма (сла бость, потеря аппетита, уменьшение массы тела, повышение температуры и др.). Совокупность отдельных из указанных жалоб может быть характерной для наличия опухоли. Жалобы являются основанием для целенаправле-ного сбора анамнеза заболевания. При сборе анамнеза необходимо определить момент обнаружения указанных жалоб и связь их с предшествующими факторами, длительностью существования и скоростью нарастания симптомов, их динамикой. Выяснить, проводилось ли лечение и какое? В анамнезе жизни определить наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье), перенесенные и сопутствующие заболевания, профессиональные вредности — контакт с канцерогенными веществами, источниками ионизирующего излучения, работа в неблагоприятных метеорологических условиях — ветер, солнце, игра на духовых инструментах и т.д., вредные привычки (курение, жевание наса, бетеля, прием алкоголя, употребление чрезмерно горячей пищи и др.). Правильный сбор анамнеза заболевания имеет большое значение в выявлении ранних форм опухолевого процесса. Особенности сбора анамнеза жизни в ряде случаев позволяют определить взаимосвязь возникновения опухоли с предрасполагающими факторами. При объективном обследовании необходимо определить общее состояние больного, измерить температуру тела, артериальное давление, выявить патологию органов по общепринятой схеме. Наличие соматических нарушений (заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем) и возможные проявления опухолевых заболеваний в общем статусе (кахексия, метастазы и др.) позволяет оценить клиническую стадию заболевания, определить объем и характер последующего лечения. Обследование лица и органов полости рта может быть вне- и внутриротовым. При внеротовом осмотре и пальпации необходимо обратить внимание на характер видимых изменений, их локализацию, контуры и форму лица, челюстно-лицевых костей, шеи, определить характер поражения — единичное или множественное; вид поражения — припухлость, опухоль, эрозия, язва, инфильтрат, форму — грибовидная, на широком или узком основании, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная и др.; отметить тип поверхности — гладкая, бугристая, зернистая, кровоточащая, покрытая фибринозным налетом, корками (гнойными, кровяными), роговыми массами (легко или трудно снимающимися), с неизмененными покровными тканями (кожей, слизистой оболочкой), а также состояние краев язвы, наличие эрозий (приподнятые, фестончатые, ровные), изменение окраски (гиперемия, синюшность, гипер-или гипопигментация), наличие, форма и плотность рубцов, нарушения функций мимических и жевательных мышц, смещение средней линии подбородка, сужение глазной щели, экзофтальм. Необходимо пальпаторно определить состояние пораженных тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, кости, слизистой оболочки), определить контуры и форму челюстных и лицевых костей, наличие и локализацию вздутия, западения, дефекта кости, изменение контуров, наличие патологических переломов, подвижности фрагментов, а также установить характер поверхности пораженных тканей (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, костная, эластичная, с участками зыбления, крепитации), выявить нарушения чувствительности (боль, онемение, парестезии), симптомы наполнения, пульсации, исчезновения окраски или уменьшения объема при надавливании; спаянность очагов поражения с окружающими тканями, четкость их границ, размер (в санти метрах). При локализации патологического процесса в области верхней челюсти нужно провести риноскопию с помощью носового зеркала, отметить состояние слизистой оболочки носовых ходов, раковин и перегородки, сужение носовых ходов. Осмотр наружного слухового прохода с помощью ушного зеркала проводят при патологии в околоушно-жевательной, позадичелюстной и сосцевидной областях. Пальпаторно следует определить состояние окружающих кожных покровов, видимых слизистых оболочек, красной каймы губ, состояние регионарных лимфатических узлов — увеличение и уплотнение узлов, их количество, локализацию, размер (в сантиметрах), характер поверхности, консистенции, подвижность, болезненность. Необходимо отметить состояние слюнных желез — наличие опухоли и ее взаимоотношение с железой и окружающими тканями, характер поверхности железы и опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, эластичная, с участками зыбления), размер, границы и подвижность опухоли, болезненность. При обследовании нужно применить метод обычной и бимануальной пальпации и сравнить пораженную сторону со здоровой. Массированием железы определить функцию слюноотделения, пальпаторно — состояние височно-нижнечелюстных суставов, амплитуду их движения при боковых и вертикальных движениях нижней челюсти, неравномерность движений (хруст, «щелканье», наличие боли, форму суставных головок, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта). В случае выявления опухоли определить взаимоотношение ее с суставной головкой и окружающими тканями, характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенцию (костная, мягкотканная), форму, размер (в сантиметрах). При внутриротовом осмотре и пальпации требуется соблюдение порядка обследования органов полости рта с использованием смотрового набора (шпатель, пинцет, зеркало, зонд): гигиеническое состояние рта, прикус, зубная формула, преддверие полости рта — губы, щеки, переходные складки, альвеолярные отростки челюстей, собственно полость рта — дно, язык, боковая стенка и минда-лИны, подъязычные слюнные железы и устья выводных протоков больших и малых слюнных желез, твердое и мягкое небо. Затем определяют подвижность и смещение зубов, наличие острых краев, при перкуссии зуба — болезненность, онемение, притупление звука, незаживление лунок и разрастание тканей в них, наличие боли, кровоточивости при зондировании лунок и патологических зубодесневых карманов. При обследовании слизистой оболочки рта следует обратить внимание на ее окраску (гиперемия, синюшность, гиперпигментация, лейкоплакические пятна), увлажненность, подвижность (рубцы, их форма), наличие очагов поражения — единичные, множе ственные; в виде опухоли, эрозии, язвы, инфильтрата, форма (грибовидная, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная, на широком или узком основании и др.), размер (в сантиметрах), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), консистенцию (мягкая, эластичная, с участками зыбления, крепитации, костная), нарушение чувствительности (боль, онемение, парестезии), симптом наполнения, пульсации, исчезновения окраски при надавливании, спаянность с окружающими тканями, четкость границ. Дополнительно при исследовании альвеолярных отростков челюстей и переходной складки выявляют сглаженность, выбухание, вздутие, западение, дефект кости (с вестибулярной и оральной стороны), взаимоотношение с зубами. Затем очень важно установить, имеются ли патологический перелом, подвижность костных фрагментов. При исследовании дна полости рта и языка используют прием отведения языка в стороны и вперед с удерживанием его пальцами и марлевым тампоном, а также проводят обычную и бимануальную пальпацию, применяемую при осмотре щек. При исследовании слюнных желез возможно проведение зондирования выводных протоков. Для осмотра боковой поверхности стенки глотки, небных дужек и миндалин надавливают на корень языка, что позволяет выявить их смещение. На твердом небе необходимо определить выраженность небных складок, отметить линию «А» и подвижность мягкого неба. На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования по указанной схеме устанавливают клинический диагноз. При выявлении опухоли определяют ее локализацию и нозологическую форму. При необходимости проводят дополнительные исследования. Специальные методы исследования А. Электроодонтодиагностика (ЭОД). Используется при локализации патологического процесса в челюстных костях и помогает в определении распространенности процесса, в частности, в случае одонтогенной кисты позволяет выявить «причинный» зуб. Б. Рентгенодиагностика: а) рентгенография лицевого скелета — проводится при локализации патологического процесса в области челюстных и лицевых костей. Показаны следующие методы рентгенографии: обзорная (в прямой, боковой, аксиальной проекциях), панорамная, ортопантомограмма, внутриротовая (прицельная, в прикус). Определяются изменения формы и контура костного органа и характер деструкции костной ткани: очаговый, диффузный, остеопороз, остеосклероз, лизис; четкость границ; наличие спикул, структура «матового стекла», «ватный рисунок», наличие периостальной реакции; форма очага деструкции (округлая, овальная, дырчатая, фестончатая и др.), его размеры, единичные или множественные очаги деструкции, взаимоотношения с корнями и коронками зубов, несформированными и ретенированными зубами, изменение корней зубов (рассасывание, гиперце-ментоз и др.), наличие ангиолитов, слюнных конкрементов; б) томография применяется для определения глубины и послойной структуры поражения кост ной ткани, что позволяет прогнозировать резуль таты лечения; в) контрастная рентгенография — с введением контрастных веществ (йодолипол, барий, карди- отраст, ангиотраст и др.) в верхнечелюстную пазу ху (гайморография), кистозные полости (цисто- графия), слюнные железы (сиалография), сосуды и сосудистые новообразования (ангиография) — используется для уточнения распространенности процесса и выявления границ в зависимости от вида заполнения контрастной массой полостей, протоков, сосудов. Кроме того, возможно применение ультразвукового исследования (УЗИ), рент геновской компьютерной томографии (РКТ), маг нитно-резонансной томографии (МРТ); г) рентгеноскопия(графия) органов грудной клетки применяется с целью выявления соматиче ских и онкологических (гематогенные метастазы) заболеваний. В. Морфологические исследования проводят для подтверждения и уточнения клинического диагноза и установления диагноза в клинически неясных случаях. I Цитологическое исследование — изучение клеточного состава материала, полученного путем соскоба, отпечатка, пункции — выполняет врач, специализировавшийся по цитологии. Исследование цитологического материала должно выполняться в следующие сроки: срочное субоперационное — в течение 20—30 мин, плановое — в пределах 48 ч. 2. Патогистологическое исследование. Путем открытой хирургической биопсии производят иссечение участка опухоли в виде лимонной дольки, включающей границу со здоровой тканью и часть последней, или иссечение всего новообразования (расширенная или тотальная биопсия). Возможно применение трепанобиопсии. Изучение тканей проводит патологоанатом^ Результаты морфологического исследования должны быть получены в следующие сроки: а) экстренных биопсий — в течение 20—25 мин; б) диагностических биопсий и операционного материала — в течение 4—5 сут. Срок обработки костной ткани и биопсийного материала, требу ющих дополнительных методов окраски и кон сультаций специалистов, может быть продлен. Возможности взятия материала для морфологического исследования зависят от характера патологического процесса, локализации, распространенности и т.д. Удаленные в амбулаторных условиях небольшие доброкачественные новообразования [папиллома, фиброма, атерома, слизистая (ретенционная) киста, оболочки одонтогенных кист и др.] должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию. Понятие «онкологическая настороженность» включает: 1) знание симптомов злокачественных опухолей ранних стадий; 2) знание предраковых заболеваний и их лечение; 3) знание принципов организации онкологической службы, что позволяет сразу направить больного с подозрением на опухоль по назначению; 4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью исключения возможного онкологического заболевания; 5) предположение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания в трудных случаях диагностики; 6) проведение санитар-но-просветительной работы среди населения. ҚІ-ға күдікті және ҚІ диагнозымен расталған пациенттер клиникалық топтар бойынша динамикалық бақылауға жатады: 1) Іа тобы – ҚІ күдікті ауруы бар пациенттер; 2) Іб тобы – ісік алды аурулары бар пациенттер; 3) II топ – арнайы емдеуге жататын ҚІ бар пациенттер (хирургиялық емдеу, химиотерапия, сәулелік терапия, иммундық жасушалық терапия); 4) ІІа тобы – түбегейлі емдеуге жататын ҚІ ерте нысандары бар пациенттер; 5) III топ – қатерлі ісікті радикалды емдеуден кейінгі пациенттер (іс жүзінде сау адамдар); 6) IV топ – паллиативтік немесе симптоматикалық емдеуге жататын ҚІ таралған нысандары бар пациенттер. 44. Іа клиникалық тобындағы пациентті тереңдетіп тексеру нәтижелері бойынша бастапқы деңгейдегі дәрігерлер ҚІ-ға күдікті алып тастайды немесе тиісті клиникалық топтарға ауыстырады: 1) ісік алды ауруы анықталған кезде пациентті Iб клиникалық топқа ауыстырады; 2) ҚІ диагнозын растау (верификациялау) кезінде пациентті II клиникалық топ бойынша динамикалық бақылауға алады; 3) арнайы емдеуге келмейтін ҚІ дамыған нысандары бар пациенттер IV клиникалық топқа ауыстырылады. |