хирка. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки
 Скачать 225.45 Kb.
|
|
Флегмона корня языка. Этиология, топография, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение. Абсцесс и флегмона корня языка развивается в соединительнотканных про- слойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязыч- ной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии. Больные с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания. Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выражен- ной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его органичена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассе- чения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раз- двинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбород- чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дуго- образный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные проме- жутки корня языка. Гнойные воспалительные процессы в языке могут распростра- няться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одно- временное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и ас- фиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов. Флегмона дна полости рта (ангина Людвига). Этиология, топография, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение. Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта представляет собой распространенное гнойное заболевание, когда в разных сочета- ниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстныеобласти, подпод- бородочный треугольник. Флегмона дна полости рта может развивать- ся вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъ- язычной или обеих этих областей, в других — из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка. Границы дна полости рта: верхняя — слизистая оболочка полости рта; нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и под- подбородочного треугольников; задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку; передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязыч- ной мышцей, и нижний, находящийся под ней. При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывания рта, за- труднения дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плот- ный, разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подпод- бородочном треугольниках (рис. 64). В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахром- чатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов. В зависимости от различных сочетаний поражений областей над- и подчелюстно-подъязычной мышц наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треуголь- никах. Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че- люстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам. При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распростра- нение процесса на крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пуч- ка, средостения. Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе Clostr. perfringens, Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr. septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с раз- витием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тка- ней и последующим их некрозом принято обозначать как ангина Людвига (angina Ludwigi). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-ниж- нечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (рис. 65). Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком и нередко желтушного цвета. Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распро- страняется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри (рис. 66). При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не опреде- ляется, но часто отмечается крепитация. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. При- ем пищи и разговор затруднены, речь невнятная. Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах. При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружны- ми разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне- челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а так- же вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнече- люстные пространства. Целесообразно проведение воротникового или дугообразного раз- реза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пора- 238 лсенных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: рас- положенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой се- роватую зловонную массу (см. рис. 65). После операции благоприятное течение заболевания характеризу- ется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторга- ются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран про- текает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно- некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрес- сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восхо- дящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание мо- жет осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность. П р о г н о з при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно- некротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных. Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной, подглазнич- ной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может распространяться в соседние ткани. В таких случаях распростра- ненные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще про- цесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней челюсти. При распространении процесса из подглазничной области в щеч- ную, из щечной в околоушно-жевательную требуется вскрытие гной- ных очагов как внутриротовым, так и наружным доступом. Одно- временное поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок не- редко ведет к распространению инфекции в височную область. При этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную область, увеличивается степень контрактуры челюстей. В таких случаях необходимо внутриротовое раскрытие очагов воспаления дополнить наружным доступом в височной области — радиальными Разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечными пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контраопер- тУры позволяют создать достаточно широкий отток из воспалитель- ных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная флегмона подвисочной, крыловидно-небной ямок, височной области может осложняться вследствие прогрессирования воспалительных явлений абсцессом мозга, гнойным менингоэнцефалитом. При дли- тельном заболевании развивается вторичный кортикальный остео- миелит чешуи височной кости. Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства. Этиология, клиническая картина, топография, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение. 20.Абсцесс _и_флегмона околглоточного пространства. Гнойный процесс в окологлоточном пространстве может возникать как осложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одонтогенными источниками инфекции этого пространства бывают большие корен- ные зубы нижней, иногда верхней челюсти. Часто окологлоточное пространство поражается при распространении инфекции из-под нижнечелюстного треугольника, подъязычной, позадичелюстной областей, а также крыловидно-нижнечелюстного пространства. Границы окологлоточного пространства: внутренняя — мышечная оболочка глотки; наружная — медиальная крыловидная мышца и глубокая глоточная часть околоушной слюнной железы; передняя — межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной кры- ловидной мышцы; задняя — боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки. Шило- язычная, шилоглоточная, шилоподъязычная и окружающие фасции мышцы разделяют окологлоточное пространство на передний и зад- ний отделы. В переднем отделе окологлоточного пространства на- ходится рыхлая и жировая клетчатка, в верхнем его отделе прилегает крыловидное венозное сплетение. В заднем отделе пространства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, X, XI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпатический узел. Клетчатка, расположенная в окологлоточном про- странстве, сообщается с клетчаткой крыловидно-небной ямки и ви- сочной, подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника. Различают абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства. Воспалительные процессы окологлоточного пространства характери- зуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозможности приема пищи и жидкости. При абсцессе отмечаются небольшая отечность тканей под углом нижней челюсти, увеличение лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено и болезненно. Осмотр полости рта затруднен из-за сведения челюстей. При помощи шпателя, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев, где обнаруживается гиперемия и отечность мягкого неба: небно-язычных и небно-глоточных дужек, небного язычка, выбуха- ние боковой стенки глотки. Флегмона окологлоточного пространства отличается болями при глотании, нередко затрудненным дыханием, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации. Под углом нижней челюсти имеется глубокий болезненный при пальпации инфильтрат. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами верхней и нижней челюстей и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижнечелю- 222 стной складки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распростра- няется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, отек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. Диагностируя флегмону окологлоточного пространства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. При появлении ограничения открывания рта, нарастании болей при глотании следует тщательно исследовать полость рта и глотку. Абсцесс окологлоточного пространства вскрывают внутриротовым разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелю- стной складки и параллельно ее длине на 1,5—2 см и на глубину до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывая его. Более надежным для создания хорошего оттока гноя, особенно при флегмоне окологлоточного пространства, следует считать вне- ротовой доступ. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости, проходят по медиальной крыло- видной мышце в окологлоточное пространство до средних констрик- торов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства следует пройти в крыловидно-нижнечелюстное пространство и подъязычную область. Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может распространяться вдоль глотки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том числе сосудистонервного влагалища, также может вести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку. Прилежание крыловидного венозного сплетения к окологлоточному пространству может обусловить ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. Прогноз при флегмоне окологлоточного пространства, особенно в случае развития таких осложнений, весьма серьезный. Флегмоны передних пространств шеи. Этиология, топография, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение. Фурункулы и карбункулы лица. Этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика, пути распространения инфекции, лечение. 22.ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ Фурункулы и карбункулы — инфекционные болезни подкожной клетчатки. Они часто локализуются на лице. Этиология и патогенез. Источником инфекции при фурункуле и карбункуле являются стрептококки и стафилококки, среди них золотистый и белый стафилококки. Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. Большое значение в развитии воспалительного процесса имеют состояние кожного покрова, защитные противоинфекционные механизмы ор- ганизма. Патологическая анатомия. При фурункуле возникает яойное воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе, рас- пространяющееся на прилегающую соединительную ткань — под- кожную основу кожи. Вначале образуется пустула в устье фолли- кула, состоящая из нейтрофильных лейкоцитов, окружающих скоп- ления микробов и фибрина. Воспалительные явления распростра- няются по волосяному фолликулу до сосочковых тел и далее на прилежащие участки соединительной ткани. В центральной части — i волосяном фолликуле, сальной железе возникает некроз, окру- кенный зоной гнойного воспаления. Образующийся гнойный очаг j некротическим стержнем в центре располагается под истонченным эпидермисом. В дальнейшем перфорируется кожный покров, и не- кротический стержень с погибшим волоском и гнойными массами выходит наружу. Оставшуюся полость заполняют грануляции, коэрые, созревая, формируют рубец. При карбункуле гнойное воспаление с некрозом локализуется в нескольких волосяных фолликулах и сальных железах. Возникший разлитой воспалительный инфильтрат с участками некроза образует обширную зону омертвения. Вокруг формируется разлитое гнойное воспаление прилежащей клетчатки, переходящее на мимические, реже жевательные мышцы. Нередко в воспалительный процесс вов- лекаются соединительная ткань по ходу сосудов, стенки вен, что ведет к развитию флебита и тромбофлебита. Клиническая картина. Общее состояние больных с фурункулом на лице чаще всего удовлетворительное. У некоторых зольных средней тяжести отмечается выраженная интоксикация, повышается температура тела до 37,5—38°С. Заболевание начина- ется с возникновения папулы или участка покраснения на коже, где появляются боль, покалывание. В течение 1—2 сут образуется плотный болезненный, обычно округлой формы инфильтрат, в цен- тре которого приподнятая над кожей папула заполнена серозной или гнойной жидкостью. Кожа над инфильтратом красного или багрово-синего цвета, спаяна с подлежащими тканями. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает стержень (участок некроза) и выделяются гнойные массы. После опорожнения очага воспалительные явления идут на убыль: отек и инфильтрация уменьшаются, остаточный инфильтрат медленно рассасывается. Фурункулы на лице чаще локализуются в области верхней или нижней губы (рис. 86), реже — носа, в щечной, подбородочной, лобной областях. Общее состояние у больных с карбункулом на лице чаще средней тяжести или тяжелое, температура тела повышается до 39—39,5°С, отмечаются ознобы и другие признаки интоксикации (головные боли, потеря аппетита, тошнота и рвота, оессонница, иногда бред). Для карбункула характерны резкие рвущие боли на месте пораже- ния, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва. Клиническая картина характеризуется образованием в коже и подкожной клетчатке болезненного инфильтрата, который распро- страняется на соседние ткани. Кожа над ним резко гиперемирована, спаяна. Значительно выражен отек в окружающих тканях. При локализации карбункула на верхней губе вокруг инфильтрата также выражен отек, распространяющийся на щечную, подглазничную области, крыло и основание носа. При карбункуле в области под- бородка отек переходит на область щеки, поднижнечелюстной и подподбородочный треугольники. Отмечается увеличение регионар- ных лимфатических узлов на стороне поражения. Они болезненны, часто спаяны в пакеты. В центре инфильтрата эпидермис проры- вается в нескольких местах, из которых выделяется густой гной, и постепенно происходит отторжение некротизированных тканей. Это ведет к стиханию воспалительных явлений. Местно инфильтрация ограничивается, отечность окружающих тканей уменьшается, рана очищается и заполняется грануляциями. Остаточные воспалительные явления медленно и постепенно ликвидируются. Д и а г н о з основывается на характерной клинической картине, результатах микробиологических и иногда морфологических иссле- дований. Фурункул и карбункул следует дифференцировать от сибирской язвы (злокачественный карбункул), для чего исполь- зуют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз устанавливается при нахождении сибиреязвенной бациллы. Лечение. Терапию фурункула и карбункула проводят в усло- виях стационара. Показано общее и местное лечение. Общее лечение больных с фурункулом заключается в проведении им курса анти- микробной (антибиотики в сочетании с сульфаниламидами), десен- сибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей тера- пии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. Больным с кар- бункулом показано внутривенное капельное введение лекарственных препаратов, а при развитии осложнений (флебит, тромбофлебит, сепсис и др.) назначают интенсивные лечебные мероприятия в соче- тании с коррекцией деятельности органов и систем (см. главу VI). Местное лечение при фурункуле заключается в проведении 2—3 блокад в окружности очага (инфильтрация тканей 10—25 мл 0,25% растворов новокаина, лидокаина и тримекаина с антибиотиками, фурацилином, ферментами), ультрафиолетового облучения области фурункула, а также наложении повязок с гипертоническим раство- ром натрия хлорида, мазью Вишневского. При хорошем оттоке экссудата можно проводить фонофорез антибиотиков, димексида, кальция хлорида. При карбункуле проводят разрез через всю толщу пораженных тканей, осуществляют некротомию, вскрывают гнойные затеки, де- лают местный диализ. Ежедневно делают перевязки: промывают рану антисептическими растворами, ферментами, хлорфиллиптом и другими средствами и закладывают в рану турунды с гипертони- ческим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского, синтоми- циновой и стрептомициновой эмульсиями. При распространении инфекции по типу флебита или тромбо- флебита производят хирургическое вмешательство — разрезы в центральной части и по ходу инфильтрированной вены. При развитии фурункулов и карбункулов следует обращать вни- мание на сопутствующие заболевания (диабет, синоз, гемобластоз и др.). П р о г н о з при фурункуле и карбункуле благоприятный, при распространении инфекции и развитии флебита, тромбофлебита в пещеристых пазухах твердой мозговой оболочки и при других ос- ложнениях — серьезный (см. гл. IV). Профилактика фурункула, карбункула заключается в пра- вильном соблюдении гигиены кожи лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов. |