хирка. Операция удаления зуба. Показания и противопоказания. Особенности удаления зубов и корней верхней челюсти. Методика, инструментарий, осложнения и профилактика осложнений. Сроки заживления лунки
 Скачать 225.45 Kb.
|
ограниченная, разлитая; |
| По этиологическому фактору | • риногенный; • одонтогенный; • травматический. |
| По характеру клинического течения три стадии одонтогенного верхнечелюстного синусита | • острая; • подострая; • хроническая; • обострение хронического. |
| Клиническая классификация одонтогенных синуситов по Г.Н. Марченко | а) закрытая форма • синуситы на почве хронических периодонтитов; • синуситы на почве нагноения одонтогенных кист, вросших в верхнечелюстную пазуху. б) Открытая форма • перфоративные синуситы; • синуситы, развившиеся как осложнение хронического остеомиелита альвеолярного отростка или тела верхней челюсти. |
| По характеру патоморфологических изменений одонтогенные верхнечелюстные синуситы подразделяют | • катаральные • гнойные • полипозные • гнойно-полипозны |
Этиология, патогенез. Возникновение одонтогенного гаймори-та зависит в основном от двух факторов: толщины костной прослойки, отде-ляющей верхушку корня зуба от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и тяжести течения одонтогенного воспаления.
Олонтогенный гайморит чаще развивается у взрослых. У детей он возникает редко, так как молочные зубы не контактируют с верхнечелюстными па-зухами.
Оцонгогенные гаймориты чаще возникают в результате распространения инфекции из очагов острого или хронического воспаления в области премоля ров или моляров верхней челюсти (периодонтитов, периоститов, остеомиели-тов, нагноившихся радикулярных кист и др.).
Хирургические вмешательства на альвеолярном отростке могут спровоцировать развитие или обострение гайморита. Острый гайморит может развиться после перфорации дна верхнечелюстной пазухи (вскрытия, проталкивания в нее корня зуба) во время экстракции зубов: инфекция проникает через пер-форационное отверстие из полости рта в придаточную пазуху и при определенных иммунобиологических условиях вызывает ее острое воспаление.
Вскрытие интактной верхнечелюстной пазухи во время экстракции зубов без проталкивания в нее корней может осложниться гайморитом, когда остается стойкое сообщение между ртом и верхнечелюстной пазухой (через лунку уда-ленного зуба) - ороантральное сообщение. Постоянное раздражение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слюной, богатой микрофлорой и ос-татками пищи, может привести к воспалению. Промывание верхнечелюстной пазухи через соустье или свищ, закрытие их обтуратором не всегда предун-реждают развитие гайморита. Мы наблюдали больных со стойкими свищами верхнечелюстной пазухи, у которых не было воспаления слизистой обо-ЛОЧки.
В этиологии гайморита основная роль приналлежит микробному фактору.
У больных с хроническим гайморитом одонтогенной этиологии можно выявить одинаковую микрофлору в содержимом пунктатов из одонтогенного очага и верхнечелюстной пазухи.
Клинические проявления. Наиболее частыми симптомами острого гайморита являются боль, чувство тяжести, давления или напряжения в соответствующей половине лица. Боль иррадиирует по ходу ветвей тройнич-ного нерва. В результате воспалительных изменений слизистой оболочки верх-нечелюстной пазухи происходит сужение и без того узкого верхнечелюстного отверстия, что приводит к затруднению оттока экссудата из полости и повышению давления в ней. Боль усиливается и распространяется на соответству-ющую половину головы. Вследствие отека слизистой оболочки носа появляются постоянные симптомы острого гайморита: заложенность соответствую-щей половины носа, затрудненное дыхание и ослабление обоняния. Больные жалуются на выделения из одной половины носа. При серозной форме воспаления отделяемое прозрачное, в дальнейшем экссулат приобретает гнойный характер и неприятный запах.
Острое воспаление верхнечелюстных пазух сопровождается общей инток-сикационной симптоматикой: слабостью, разбитостыо, недомоганием, нарушением сна и понижением аппетита. Температура тела повышается до 38-39 °С и по мере стихания острых воспалительных явлений снижается до нормальных показателей.
При осмотре больного нередко обнаруживают асимметрию лица, возника-щую за счет отека мягких тканей шечной области, реже - нижнего века.
Надавливание на передню стенку верхнечелюстной пазухи вызывает боль.
Слизистая оболочка полости носа на стороне поражения гиперемирована и отечна. Средний носовой ход иногла заполнен гнойным экссудатом, но его отсутствие не исключает наличия острого воспаления в верхнечелюстной па-зухе. Гнойный экссудат в среднем носовом ходе отсутствует при полном закрытии верхнечелюстного отверстия, а при наличии дополнительного естественного отверстия, расположенного ниже и сзади основного, гнойное содер-жимое стекает в носовую часть глотки и располагается на ее задней стенке в виде гнойных тяжей.
При осмотре полости рта обнаруживают одонтогенный очаг острого вос-
паления (периодонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит).
Диагностика. На рентгенограмме околоносовых пазух в стандартных проекциях при остром гайморите наблюдают затемнение верхнечелостной па-зухи различной степени интенсивности. На прицельных рентгенограммах зубов верхней челюсти определяют очаг одонтогенного воспаления. Чаше он расположен в перианикальной области премоляров или моляров, реже - клыков.
При изучении рентгенограмм следует сравнивать степень пневматизации верх-нечелюстных пазух с достаточно устойчивой прозрачностью орбит (рис. 6.1).
Лечение. При лечении острого одонтогенного гайморита необхолимо устранить источник инфекции - удалить причинный зуб и создать отток гнойного экссудата.
Для улучшения оттока экссудата средний носовой ход смазывают или за-капывают сосудосуживающими препаратами: 3-5 % раствором эфедрина гид-рохлорида, растворами галазолина, нафтизина, санорина и др. На область верх-нечелюстной пазухи назначают СВЧ- или УВЧ-терапи, что способствует раз-жижению экссудата и уменьшению напряжения мягких тканей.
Согласно показаниям, назначают аштибактериальные препараты, аналге-тики, жаропонижающие средства, гипосенсибилизирующие препараты (ди-медрол, супрастин, тавегил, лораталин, кетотифен и др.).
При лечении острого гайморита особое значение имсет пункция верхнече-люстной пазухи и ее промывание антисептическими растворами (риванола, фурацилина, диоксидина, хлоргексидина и др.).
Прогноз. Если лечение острого одонтогенного гайморита начато своевременно и проведено правильно, то в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Лишь при запоздалом и неправильном лечении, а также сни-жскной иммунологической резистентности организма воспалительный процесс переходит в хроническую форму.
Осложнения. Острый одонтогенный гайморит может осложниться распространением воспалительного процесса в подвисочную и крылонебную ямки, на клетчатку орбиты, лобную и решетчатую пазухи. Возможны и такие редкие, но грозные осложнения, как тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит и медиастинит.
Клинические проявления. Основным симитомом хроническо-го одонтогенного гайморита является выделение гнойного содержимого из со-ответствующей половины носа. Нередко выделения из носа имеют зловонный запах. Головная боль у больных выражена не резко, чаще носит перемежающийся характер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и отто-ком экссудата через перфорационное отверстие. При затрулнении оттока вос-палительного экссудата и сго скоплении в верхнечелюстной пазухе может развиться сильная головная боль, иррадиирующая по ходу второй ветви тройничного нерва, чувство тяжести в половине головы на стороне поражения, повышение температуры тела, нарушение сна и снижение работоспособности.
Хронические одонтогенные, риногенные и риноодонтогенные гаймориты при сочетанном воспалении с околочелюстными флегмонами, клинически не проявляются на высоте обострения. Только через 24-72 ч после вскрытия околочелюстных флегмон и снятия синдрома взаимного отягощения появля-лась тенденция к клиническому проявлению гайморита (В.А. Шевчук, 1994).
Диагностика. Даже тщательная риноскопия при хроническом одон-тогенном гайморите достаточно редко позволяет обнаружить следы гнойного отделяемого в соответствующем носовом ходе, что, возможно, связано с пре-валированисм в клиническом течении продуктивной формы воспаления.
Определенное значение для диагностики полипозных форм хронического олонтогенного гайморита и кист придаточных пазух носа имеет контрастное рентгенографическое исследование. Кроме этого, контрастная рентгенография позволяет определить дренажную функцию верхнечслюстной пазухи. Проведение контрастной рентгенографии допустимо лишь в случаях, когда планируют оперативное вмешательство. Контрастная рентгенография, используемая только с диагностической целью, без последующего выполнения операции принесет больному больше вреда, чем пользы, так как контрастное вещество самостоятельно не выводится из верхнечелюстной пазухи.
В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно применяют йодолипол, подогретый до 37 °С, в количестве 5-6 мл. После пункции верхнечелюстной пазухи отсасывают содержимое, промывают и вводят йодолипол. Чтобы рент-геноконтрастное вещество не вытекло, после его введения средний носовой ход закрывают ватным тампоном.
При наличии на слизистой оболочке гайморовой пазухи полипозных образований тень контрастного вещества имеет неровные контуры, образует дефекты наполнения. При кистах верхнечелюстных пазух дефект наполнения округлой формы, при опухолях - в виле отдельных островков и углублений.
Метод дистанционной инфракрасной термодиагностики при хронических одонтогенных гайморитах малоинформативен. Термоасимметрия кожи в проекции верхнечелюстных пазух находится в пределах 0,5 °С как у здоровых лю-дей, так и у больных с хроническим одонтогенным гайморитом.
Дифференциальная диагностика. У больных с хроничес-ким одонтогенным воспалением верхнечелюстных пазух диагностические ошибки регистрируют в 46,8 % случаев. Хронический одонтогенный гайморит следует дифференцировать с риногенным и аллергическим гайморитами, око-локорневыми и ретенционными кистами, злокачественными новообразованиями верхней челюсти.
Характерные клинические признаки одонтогенного хронического гаймо-рита: наличие причинного зуба, односторонность поражения, умеренная головная боль или ее отсутствие, наличие перфорационного отверстия в области дна верхнечелюстной пазухи, выделение гнойного содержимого в полость рта (при наличии свища или соустья), изолированность поражения слизистой оболочки пазухи (дно, передняя или латеральная стенки), анамнестические данные. Эти признаки не характерны для риногенной формы воспаления.
В практике не всегда удается четко провести дифференциальную диагнос-тику между одонтогенным и риногенным гайморитами, поэтому выделяют еще один вид - риноодонтогенный гайморит, который, согласно нашим данным, составляет 13 % от всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи.
Аллергические гаймориты, в отличие от одонтогенных, характеризуются, во-первых, отсутствием связи с острым или обострившимся хроническим пе-риодонтитом; во-вторых, они протскают более длительно, с частыми обострениями и ремиссиями, характерной сезонностью; в-третьих, воспалительный процесс часто охватывает другие придаточные пазухи носа; в-четвертых, выделения из носа обильные и жидкие (применение сосудосуживающих средств.)
Лечение хронического одонтогенного гайморита осуществляют кон-
сервативными и хирургическими методами.
При катаральных формах хронического одонтогенного воспаления удаляют причинный зуб и назначают сосудосуживающие средства и физиотерапев-тические процедуры (УВЧ- или СВЧ-тералию, электрофорез с 10 % раствором калия йодида). При скоплении воспалительного экссудата в верхнечелюстной пазухе осуществляют ее пункцию с последующим промыванием антисептичес-кими растворами, ферментативными препаратами, куриозином. Растворы подогревают до 37 °С, промывание осуществляют ежедневно до тех пор, пока промывные волы не будут чистыми.
По показаниям назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Гайморотомия - хирургическая операция вскрытия верхнечелюстной па-зухи с последующим удалекием ее содержимого.