ох операции. Оперативная хирургия лицевого отдела головы 11 хирургическая обработка челюстнолицевых ран
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
ГЛАВА 11. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ 11.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ РАН Первичная хирургическая обработка ран лица и челюстей проводится с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей и органов данной области, хода раневых каналов, наличия посттравматических дефектов и деформаций тканей лица. Она включает: • экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации крупных слюнных желез и хода их выводных протоков; • надежное разобщение полости рта, околоносовых пазух с наружной раной; • использование хирургических методов закрепления отломков челюстей, когда ортопедические (консервативные) методы невозможны или не могут обеспечить их надежную репозицию и иммобилизацию; • использование методов первичной местной пластики или формирование условий для проведения последующих пластических и реконструктивных операций у пострадавших, имеющих обширные дефекты мягких тканей лица; Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от вида, рас- пространенности и локализации раны. Операция выполняется под местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезией с премедикацией, а также под эндотрахеальным наркозом. Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области следует проводить как можно раньше. Хирургическое вмешательство должно быть по возможности щадящим, одномоментным и окончательным, выполняться в объеме первично-восстановительной операции. Различают раннюю первичную хирургическую обработку, которая проводится в первые 24 ч после ранения, отсроченную - через 24-48 ч и позднюю - более чем через 48 ч. Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего. Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков, наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел. Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях, проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей теплого раствора перманганата калия или фурацилина (1:5000). После этого рану тампонируют марлей, увлажненной антибиотиками или антисептиками, и производят обработку кожи возле раны, бритье волос с последующей антисептической обработкой раны. Обработку окружающих тканей антисептиками проводят движениями от раны. После окончания обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой раны. Ассистент крючками разводит края раны, хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и костные осколки, комки грязи) с последующим осторожным протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода, перманганата калия, фурацилина. Производится остановка кровотечения из раны для последующей ее ревизии. В ходе ревизии уточняются размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков, инородных тел. Уточняется наличие сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями. Остановку кровотечения со всей поверхности раны осуществляют применением физических (механических, термических) и медикаментозных средств. На кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы с последующей электрокоагуляцией или лигированием. При кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические салфетки и гемостатические губки. Во время ревизии производится окончательная остановка кровотечения. При ревизии костной раны удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы на концах костных отломков. Удаляют инородные тела, выбитые зубы, а также зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, возвращают их в исходное правильное положение и закрепляют, используя различные методы фиксации. В отличие от ран других отделов тела человека края раны на лице в ходе хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные, синюшного цвета, а также отсекают мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, не способные в дальнейшем прижиться.
Не следует пытаться удалить инородное тело, расположенное в труднодоступных местах, если это связано с нанесением дополни- тельной травмы. Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала накладывают швы на слизистую оболочку. Последнюю зашивают особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем предварительных разрезов можно выкроить подвижные лоскуты слизистой оболочки, которые перемещают на ножке. После ушивания слизистой оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую клетчатку кетгутом или викрилом.  Рис. 11.1. Схема наложения швов на рану языка: а - правильное; б - неправильное Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны корня языка, если не удается остановить кровотечение, производится перевязка наружной сонной артерии. На свежие раны языка накладывают редкие кетгутовые швы в продольном направлении (рис 11.1). Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта тканей ушивают послойно с обязательным восстанавлением линии красной каймы. Если имеется посттравматический дефект губ, то его устраняют пластикой местными тканями. При ранениях с дефектами тканей нижней губы и угла рта (слизистой оболочки и кожи) производят мобилизацию краев раны или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из соседних областей с последующим наложением швов на слизистую оболочку и кожу. При ранениях бокового отдела лица определяют, проникает или не проникает рана в полость рта, имеется ли повреждение околоушной слюнной железы или выводного протока. При повреждении слюнной железы швы накладывают на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При ранениях выводного протока выполняется пластика последнего с применением микрохирургической техники.
При ранах щеки, сообщающихся с полостью рта, производят ее дренирование со стороны полости рта полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Это позволяет обеспечить отведение слюны в полость рта и первичное заживление кожной раны. На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны. Во всех остальных отделах лица (щеки, поднижнечелюстная область, область околоушной слюнной железы и др.) после обработки раны наложение первичного шва возможно, если хирургическую обработку выполняют в первые 24 ч после ранения. Введение антибиотиков в первые часы после ранения позволяет расширить показания к наложению первичных швов на раны лица независимо от локализации. Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не удается закрыть наружную рану лица без того, чтобы не вызвать при этом  Рис. 11.2. Этапы наложения пластиночного шва на рану лица: 1 - вкол иглы; 2 - выкол иглы деформацию соседних отделов лица, выполняют пластику местными тканями перемещением треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых по соседству При обработке позднее 48 ч производят лишь сближение краев раны обычными или пластиночными швами с одновременным дре- нированием раны. Пластиночные швы также накладывают при ранах покровов лица с изъяном тканей, отечными и инфильтрированными краями, если после первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны до полного их соприкосновения. Для наложения пластиночных швов (рис. 11.2) используют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм.
При значительных дефектах мягких тканей и невозможности выполнения первичной пластики хирургическую обработку завершают обшиванием раны путем сшивания слизистой оболочки и кожи (рис. 11.3).  Рис. 11.3. Схема закрытия множественных ран лица первичными направляющими пластиночными швами. Обшивание краев обширной раны щеки при невозможности их сближения 11.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Выбор оперативного доступа и метода обезболивания у больных с гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области осуществляется индивидуально и во многом зависит от клинической картины заболевания, глубины расположения и точной топической диагностики гнойно-воспалительного очага. Операцию по поводу абсцесса поверхностных отделов лица и шеи можно выполнить в условиях поликлиники. Лечение глубоко расположенных абсцессов и флегмон проводится в условиях челюстно-лицевого или общехирургического отделения. При флегмонах может наблюдаться поражение двух, трех и более анатомических областей, что осложняет топическую диагности- ку и хирургическое вмешательство. Оперативный доступ проводят с учетом локализации гнойного очага, нахождения в нем важных анатомических образований (крупные сосуды, нервы, слюнные железы), функциональных и косметических последствий операции. При вскрытии и дренировании гнойного очага производят забор материала для микробиологического исследования с определением вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Санацию гнойной раны проводят различными растворами антисептиков. Для дренирования раны применяют полоски из перчаточ- ной резины, резиновые, полиэтиленовые или полихлорвиниловые дренажные трубки разных диаметров, рабочая часть которых перфорирована, а конец закруглен, или полутрубчатые дренажы, изготавливаемые путем продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки.
Число и расположение устанавливаемых дренажей должны обеспечивать полное удаление раневого отделяемого, свободное промы- вание всех гнойных полостей антисептиками. После вскрытия и дренирования гнойного очага внеротовым доступом на рану накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, смоченную 10% гипертоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Перевязку раны выполняют на следующий день после операции. Положение больного на операционном столе на спине с валиком под плечи. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Выбор метода обезболивания осуществляется индивидуаль- но - от местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезии до различных вариантов общего обезболивания. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны век. Проводят разрез кожи через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении параллельно свободному краю века или краю глазницы. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом рыхлую подкожную клетчатку и раздвигая волокна круговой мышцы глаза, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Гнойную полость многократно промывают растворами антисептиков. В рану вводят узкий плоский дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подглазничной области. Операцию производят внутриротовым или внеротовым доступом. При внутриротовом доступе проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата. Распатором или кровоостанавливающим зажимом отслаивают мягкие ткани (включая надкостницу) от передней поверхности верхней челюсти по направлению к центру воспалительного инфильтрата до дна клыковой ямки. Вскрывают гнойную полость, обрабатывают антисептиками. Вводят в область клыковой ямки дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
При поверхностной локализации флегмоны проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см. Разрез может проходить параллельно нижнему краю глазницы. В подглазничной области кровоостанавливающим зажимом расслаивают подкожную жировую клетчатку по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, промывают растворами антисептиков. Рану дренируют резиновыми полосками из перчаточной резины. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны губ. При гнойно-воспалительных процессах в подслизистом клетчаточном слое губы используют оперативный доступ со стороны внутренней поверхности губ, обращенной в полость рта. Разрез слизистой оболочки проводят вертикально (при абсцессе) или горизонтально - параллельно волокнам круговой мышцы рта (при флегмоне) через вершину воспалительного инфильтрата. При карбункуле губ (особенно верхней) проводят крестообразный разрез кожи. После проведения разреза кожи (слизистой оболочки) кожные лоскуты отсепаровывают, расслаивают кровоостанавливающим зажимом подлежащие ткани, продвигаются к центру инфекционно-воспалительного очага, вскрывают его и эвакуируют гнойный экссудат. Иссекают всю нежизнеспособную клетчатку в пределах здоровых тканей. Гемостаз перевязкой или диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов в ране. Рану многократно промывают растворами антисептиков, а затем вводят в рану ленточные дренажи из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны наружного носа. Направление кожного разреза, проводимого через центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении, выбирают, ориентируясь на естественные складки кожи. Раздвигая края раны кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной и дренируют рану.
При локализации гнойно-воспалительного очага в подслизистом слое клетчатки местную инфильтрационную анестезию сочетают с аппликационной анестезией слизистой оболочки носа 1-2% раствором дикаина. Выполняют разрез слизистой оболочки носа вдоль нижней границы воспалительного инфильтрата. Разводят края раны кровоостанавливающим зажимом с расслоением тканей до вскрытия гнойно-воспалительного очага и эвакуации гнойного экссудата. Так как дренаж в ране не удерживается, для улучшения оттока экссудата можно иссечь участок слизистой оболочки по краю раны шириной в 3-4 мм. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны в области подбородка. Гнойный очаг можно вскрывать дугообразными разрезами, окаймляющими подбородок, или вертикальным разрезом по средней линии. По линии разреза послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу соответственно протяженности воспалительного инфильтрата. Гемостаз. Расслаивая кровоостанавливающим зажи- мом подкожную клетчатку, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный экссудат. Полость промывают растворами антисептиков. Вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. Операция вскрытия флегмоны глазницы. Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают послойным разрезом кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2 см в верхненаружном или верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы аналогичный разрез проводят вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,5 см. После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют гнойник. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины.
Операция вскрытия абсцесса полости носа. Выполняют разрез слизистой оболочки носа вдоль нижнего края воспалительного инфильтрата под контролем зрения с использованием носового зеркала и лобного рефлектора. Разводят края раны кровоостанавливающим зажимом, а затем зажим продвигают, расслаивая ткани до вскрытия гнойно- воспалительного очага. Эвакуируют гнойный экссудат. Выполняют дренирование резиновой полоской. Операция вскрытия абсцесса мягкого нёба. Рассекают слизистую оболочку через вершину воспалительного инфильтрата (припухлости) на всем его протяжении параллельно нёбной дужке. Кровоостанавливающим зажимом разводят края раны, а затем продвигают зажим путем расслоения тканей к центру гнойно-воспалительного очага. Эвакуация гнойного экссудата. Для преду- преждения преждевременного слипания краев раны целесообразно иссечь полоску истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм либо периодически разводить края раны во время перевязок. Операция вскрытия абсцесса подъязычной области. Проводят разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг с помощью кровоос- танавливающего зажима путем расслоения клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Эвакуация гнойного экссудата. Дренирование раны. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны скуловой области. Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса. При поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутриротовым доступом, при флегмоне подкожной клетчатки используют оператив- ный доступ со стороны кожных покровов.
При внутриротовом доступе делают разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зубами. Отслаивают надкостницу распатором в области скулоальвеолярного гребня и кпереди от него. Кровоостанавливающим зажимом, продвигаемым вдоль передненаружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, расслаивают мягкие ткани. Вскрывают гнойный очаг, производят эвакуацию гноя. Дренирование раны. При наружном доступе выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка. Гемостаз. Обнажают нижний край скуловой кости. Вскрытие гнойного очага осуществляют расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом. После эвакуации гноя вводят в рану дренаж. Операция вскрытия абсцессов и флегмон щечной области. Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного очага. При гнойном процессе в поверхностном клетчаточном пространстве используют оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства - со стороны полости рта. При абсцессе в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке, а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области - разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти. Проводят разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти. Гемостаз. Вскрытие гнойного очага осуществляют путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Дренирование раны.
Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области. При инфекционно-воспалительном процессе в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва. При локализации в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез проводят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва. Кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойно-воспалительный очаг путем расслоения подкожной клетчатки над апо- неврозом по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подфасциального клетчаточного пространства околоушно-жевательной области. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края последней. Расслаивают подкожную клетчатку, смещая рассеченные мягкие ткани верхнего края раны до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Гемостаз. Рассекают околоушную фасцию на протяжении 0,5-1 см и отслаивают последнюю с помощью кровоостанавливающего зажима от подлежащих тканей. Над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима рассекают околоушную фасцию. Расслаивают мягкие ткани под околоушной фасцией и вскрывают гнойный очаг с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва. Расслаивают подкожную клетчатку, смещая кожу верхнего края раны вдоль подкожной мышцы с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Проводят гемостаз, рассечение скальпелем жевательной фасции в месте прикрепления ее к углу челюсти и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Отслаивают распатором сухожилие жевательной мышцы от нижней челюсти и вскрывают гнойный очаг. Эвакуация гноя, окончательный гемостаз. Дренирование поджевательного пространства трубчатым или ленточным дренажем.
Операция вскрытия абсцесса и флегмоны позадичелюстной ямки. Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль края челюсти, отступив от него книзу на 1 см и продолжая разрез в позадичелюстную область. Расслаивают подкожную клетчатку, смещая кожу верхнего края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы. Рассекают околоушную фасцию вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи. Гемостаз. Вскрывают гнойный очаг в позадичелюстной ямке расслоением кровоостанавливающим зажимом клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны подвисочной ямки. Проводят разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти на 2-3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над большими коренными зубами длиной 1,5-2 см. Отслаивают распатором мягкие ткани верхнего края раны от бугра верхней челюсти на 1-1,5 см. Ревизия подвисочного пространства путем расслоения клетчатки кровоостанавливающим зажимом. Вскрытие гнойной полости. Эвакуация гноя. Дренирование. Операция вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом. Проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см. Разводят края раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и межкрыловидной фасции кровоостанавливающим зажимом. Вскрывают гнойный очаг расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти кровоостанавливающим зажимом. Дренирование раны. Для предупреждения смещения дренажа в глубь операционной раны дренаж лучше фиксировать швом к краю раны.
Операция вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом. Проводят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступив на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти. Отслаивают верхний край раны от подкожной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с подкожной жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. Подкожную мышцу шеи пересекают в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти. Гемостаз. Отслаивают распатором сухожилие внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти. Вскрывают гнойный очаг расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства кровоостанавливающим зажимом. Гемостаз. Дренирование. Операция вскрытия флегмоны окологлоточного пространства. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступив от него книзу на 2 см. Отслаивают верхний край раны от подкожной шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи. Пересекают подкожную мышцу шеи в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти. Гемостаз. Вскрывают гнойновоспалительный очаг в окологлоточном пространстве расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы с помощью кровоостанавливающего зажима. Эвакуация гноя. Гемостаз. Дренирование. Операция вскрытия флегмоны позадиглоточного пространства. Проводят разрез кожи длиной 5-6 см вдоль переднего края грудиноключичнососцевидной мышцы соответствующей стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз. Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи и третью фасцию шеи. Тупо расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя ее крючками в стороны, обнажают поверхность париетального листка четвертой фасции шеи, надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок, а затем, подведя через этот разрез под фасцию кровоостанавливающий зажим, под контролем
зрения рассекают фасциальный листок над разведенными браншами зажима на всем протяжении раны. Отодвигают крючком в латеральном направлении и смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи. Трахею вместе с щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении. Затем, тупо расслаивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку зажимом, вскрывают позадиглоточный гнойновоспалительный очаг. Эвакуация гноя. Улучшает дренирование позадиглоточного пространства отсечение медиальной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы от места прикрепления ее к грудиноключичному сочленению. После окончательного гемостаза вводят трубчатые дренажи. Предпочтительно активное (вакуумное) дренирование. Операция вскрытия абсцесса и флегмоны поднижнечелюстной области. Проводят разрез кожи в поднижнечелюстной области длиной 6-7 см по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти. Производят отслойку по верхнему краю раны кожи с подкожной жировой клетчаткой от поверхностной фасции шеи до появления в ране края нижней челюс- ти. При этом вместе с клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва. Рассекают подкожную мышцу шеи и поверхностную фасцию шеи на протяжении 8-10 мм. Отслаивают подкожную мышцу от подлежащего поверхностного листка собственной фасции шеи кровоостанавливающим зажимом, введенным через разрез в этой мышце. Вскрывают гнойный очаг при локализации инфекци- онно-воспалительного процесса между поверхностной и собственной фасцией шеи. Пересекают подкожную мышцу шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространства рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи на протяжении 1,5-2 см, расслаивают кровоостанавливающим зажимом клетчатку, окружающую поднижнечелюстную слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Гемостаз.
При гнилостно-некротической флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны. Выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию и лицевую вену в промежутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней челюсти. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку, окружающую слюнную железу, особенно позади и выше железы. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Окончательный гемостаз. Дренирование. |