ох операции. Оперативная хирургия лицевого отдела головы 11 хирургическая обработка челюстнолицевых ран
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
11.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ ЛИЦА 11.3.1. Операция при удвоении губы Показания: косметический недостаток в виде появления складки слизистой оболочки верхней губы, видимой при улыбке. Обезболивание: двусторонняя проводниковая анестезия в области подглазничных отверстий и инфильтрационная - в области углов рта. До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают границы иссекаемой складки губы раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого. Положение больного: на спине, челюсти сомкнуты. В преддверие рта с одной и другой стороны вводят марлевые шарики. Ассистент, захватив двумя руками верхнюю губу в области углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую оболочку кнаружи. Не трогая уздечку, с одной и другой стороны делают по два сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки. Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и подслизистую клетчатку. Гемостаз. После мобилизации окружающих тканей края раны слизистой оболочки сближают. Основание дефекта подшивают кетгутовыми швами к мышце губы. На слизистую оболочку накладывают швы полиамидной нитью или кетгутом, на губу - пращевидную давящую повязку.
11.3.2. Операции при укороченной уздечке верхней губы Хирургическое вмешательство при короткой уздечке верхней губы чаще осуществляют в период сменного прикуса после про- резывания центральных и боковых резцов. При развитии явлений локального пародонтита или постоянном травмировании уздечки во время еды операцию выполняют после 2 лет, когда прорезались все временные зубы. Обезболивание: инфильтрационная анестезия. Существует несколько способов лечения пороков развития уздечки. При операции френулотомии ассистент максимально оттягивает и выворачивает губу. Уздечку ножницами рассекают в поперечном направлении, края раны растягивают вертикально путем поднятия верхней губы. Накладывают швы сначала посередине, а затем по краям операционной раны. При операции пластики уздечки треугольными лоскутами по А.А. Лимбергу (рис. 11.4) уздечку рассекают по гребню на всем ее протяжении, на скатах уздечки проводят два дополнительных разреза (один на альвеолярном отростке, второй на губе) под углом 60-70?. Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают один относительно другого и фиксируют кетгутовыми швами в новом положении.  Рис. 11.4. Схема этапов операции при укороченной уздечке верхней губы по методу А.А. Лимберга При короткой уздечке нижней губы выполняют те же операции, что и при лечении короткой уздечки верхней губы. 11.3.3. Операции при микростоме Показания: рубцовые заращения углов ротового отверстия (после ранений, номы, ожогов, язвенно-некротических процессов и др.) (рис. 11.5). Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия. При устранении микростомы по методу А.И. Евдокимова (рис. 11.6) производят рассечение рубцов в области углов рта. Если рубцы массивные, их частично иссекают. Разрез в углах рта проводят
 Рис. 11.5. Больной с микростомой после перенесенного карбункула угла рта  Рис. 11.6. Схема этапов операции при микростоме по А.И. Евдокимову: 1, 2 - рассечение рубцов в углах рта: 3, 4 - наложение швов на слизистую оболочку и кожу как продолжение ротовой щели через кожу и мышечный слой длиной 1-1,5 см. Слизистую оболочку преддверия рта мобилизуют, выворачивают и сшивают с краями рассеченной кожи. При подвижной слизистой оболочке угла рта операция выполняется по методу Г.А. Васильева (рис. 11.7). Окаймляющим разрезом отсепаровывают слизистую оболочку от угла рта с оставлением слизистой оболочки в виде мостика, соединяющего верхнюю и нижнюю губы. После рассечения тканей угла рта слизистую оболочку вытягивают и пришивают к краю раны.  Рис. 11.7. Схема этапов операции при микростоме по методу Г.А. Васильева 11.3.4. Операции при расщелинах верхней губы Существует свыше 60 методов хейлопластики и ее модификаций. Приведены только те способы и их модификации, которые наиболее часто применяются в хирургической стоматологии. Операции при односторонней расщелине верхней губы Хейлопластика односторонняя способом Во. Иссекают полоску кожи и красной каймы по краям обоих фрагментов. Отслаивают кожу, слизистую оболочку и круговую мышцу рта на протяжении освеженных краев. Отслаивают мягкие ткани от клыковой ямки и смещенного основания крыла носа от места его прикрепления. Фрагменты круговой мышцы соединяют проволочной лигатурой, концы которой выводят в преддверие рта. Послойно ушивают рану, начиная с кожи. Основание мобилизованного крыла носа подтягивают к основанию перегородки П-образной лигатурой, концы которой проводят в здоровую ноздрю и завязывают на марлевом валике. Дно носового хода вос- станавливают сшиванием лоскута слизистой оболочки твердого нёба на стороне расщелины с лоскутом слизистой оболочки сошника.
 Рис. 11.8. Операция при незаращении верхней губы по Миро Хейлопластика односторонняя способом Миро (рис. 11.8). Разрезами сверху вниз по дуге Купидона отсекают красную кайму от обоих фрагментов до начала горизонтальной части их краев и откидывают вниз в виде висячих лоскутов. Мягкие ткани и основание крыла носа на больной стороне несколько мобилизуют. По освеженным краям дефекта мобилизуют кожу и слизистую оболочку. Лоскут на медиальном фрагменте отсекают у основания скосом медиально. Лоскут латерального фрагмента моделируют по форме раны на месте отсечения противоположного лоскута и сюда его пришивают. Швы накладываются послойно, начиная с границы кожи и красной каймы. Хейлопластика односторонняя способом А.М. Орловского (рис. 11.9). Красную кайму фрагментов губы препарируют во всю толщу по дуге Купидона от вершины дефекта до места перехода ее в горизонтальную часть, образуя два висячих лоскута. Лоскуты после ушивания дефекта используют для увеличения высоты губы и толщины красной каймы.  Рис. 11.9. Операция при незаращении верхней губы по А.М. Орловскому Для этого один из разрезов продолжают по кожно-слизистой линии одной из половин губы и в него вшивают лоскут противоположной стороны. Другой лоскут вставляют в разрез, продолженный по линии внутренней границы красной каймы другого фрагмента губы. Обе половины губы как бы меняются лоскутами. Хейлопластика односторонняя способом А.А. Лимберга. Определяют 4 типичные точки, соответствующие местам изгиба линии Купидона. Точки намечают инъекционной иглой при введении первых порций анестезирующего вещества. На медиальном фрагменте губы по дуге Купидона отмечают 3 точки: 1 - по центральной линии; 2 - на пересечении со здоровым валиком фильтрума; 3 - на таком же расстоянии от точки 1, что и точка 2, только с другой стороны. На дуге латерального фрагмента находят точку 4, отстоящую от основания крыла носа и угла рта больной стороны на таком же расстоянии, что и точка 2 от тех же ориентиров на здоровой стороне.
Первый разрез проводят по дуге от точки 3 до боковой стенки перегородки носа и далее под прямым углом вверх длиной 6-8 мм. Из той же точки 3 делают дугообразный разрез вверх через слизистую оболочку до дна носа. Полоску слизистой оболочки между этими разрезами иссекают. Распатором через разрез на перегородке расслаивают и перемещают в правильное положение медиальные ножки крыльных хрящей. На латеральном фрагменте из красной каймы выкраивают треугольный лоскут Миро с ножкой на уровне точки 4. В верхней части фрагмента губы образуют треугольный лоскут кожи с ножкой у основания крыла носа. Избытки слизистой оболочки и кожи между двумя треугольниками иссекают. На стороне расщелины делают разрез «кочерги» по переходной складке длиной 2-2,5 см. Через него отслаивают мягкие ткани и основание крыла носа от клыковой ямки и края грушевидного отверстия. Треугольный лоскут кожи Лимберга поворачивают медиально под углом 90? и вшивают в разрез у основания перегородки. Создают дно ноздри. Лоскут с края перегородки вшивают в раневую поверхность раскрывшегося угла на наружном фрагменте губы. Лоскут Миро вшивают в разрез красной каймы от точки 3 к центру губы, создавая ее бугорок. Хейлопластика односторонняя способом А.И. Евдокимова (рис. 11.10). На медиальном фрагменте губы разрезом по дуге Купидона через всю толщину тканей от верхнего отдела расщелины до уровня горизонтальной части красной каймы образуют один клиновидный лоскут. На латеральном фрагменте рассекают красную кайму перпендикулярным разрезом на границе верхней и средней трети ее. От конца этого разреза вверх и вниз отсекают по дуге красную кайму, образуя 2 лоскута: меньший с ножкой у основания крыла носа и больший с ножкой у горизонтальной части каймы. Мобилизуют слизистую оболочку фрагментов губы разрезами по переходной складке справа и слева от уровня клыков или премоляров в направлении к расщелине, не доводя их до нее на несколько миллиметров. Из этого разреза на стороне расщелины поднадкостнично отделяют ткани и основание крыла от клыковой ямки и края грушевидного отверстия. Меньший лоскут вшивают в вертикальный разрез в кожной части перегородки носа. Мобилизуют слизистую оболочку и кожу по освеженным краям расщелины. Губу послойно ушивают. Клиновидный лоскут с медиального фрагмента и большой с латерального идут на формирование красной каймы по способу М.А. Орловского. Дополнительно
 Рис. 11.10. Схема операции при расшелине верхней губы по А.И. Евдокимову. Этапы операции: 1 - схема разрезов; 2 - лоскуты для формирования красной каймы и дна носа; 3 - сформировано дно носа и наложены швы в области кожной части губы; 4 - уложены и сшиты лоскуты в области красной каймы, ткани крыла носа рассепарованы и сшиты в правильном соотношении накладывают проволочный пластиночный шов или шов из шелка на валиках в верхнем отделе губы в горизонтальном направлении, а при необходимости перемещения крыла носа несколько вверх - в косом. Хейлопластика односторонняя способом А.А. Лимберга в модификации Л.М. Обуховой. На дуге Купидона медиального фрагмента губы наносят 3 точки, а на латеральном - 4-ю по Лимбергу. Точку 5 наносят на кожу медиального фрагмента на месте пересечения здорового валика фильтрума с горизонталью, проведенной из точки 3. Расстояние между точками 2 и 5 - это разница длины валиков фильтрума. 6-я точка - на коже латерального фрагмента по линии между основанием крыла носа и точкой 4 выше последней на разницу длины валиков фильтрума, т.е. в центре завитка мышц. На медиальном фрагменте проводят разрез по Лимбергу и по горизонтали от точки 3 к точке 5, равный разнице длины валиков фильтрума, на латеральном - из точки 4 вверх по дуге, затем под углом к точке 6 разрезы такой же длины, образуя таким образом треугольный лоскут Обуховой. Лоскут помещают в горизонтальный разрез на медиальном фрагменте для необходимого удлинения фильтрума. Разрезом от точки 6 к основанию крыла носа выкраивают нисходящий четырехугольный кожный лоскут на месте треугольника Лимберга. Красную кайму раскраивают по Миро-Лимбергу. Послойный шов губы. Хейлопластика односторонняя способом Милларда. На срединном фрагменте губы отмечают 3 ограничивающие точки, находящиеся в местах пересечения дуги Купидона с центральной линией (1), здоровым (2) и недоразвитым (3) валиками фильтрума. На коже между основанием перегородки носа и точкой 3 дугообразно обозначают линию, равную длине здорового валика фильтрума. По этой линии рассекают губу и отсекают красную кайму с формированием вверху треугольного лоскута кожи с ножкой у основания перегородки носа, а внизу на красной кайме - площадки, куда ляжет треугольный лоскут красной каймы с латерального фрагмента. Мобилизуют кожу, слизистую оболочку и мышцу губы. На латеральном фрагменте губы между основанием крыла носа и дугой Купидона обозначают прямую линию, равную длине здорового валика фильтрума. По ней во всю толщину рассекают губу с формированием треугольного лоскута красной каймы основанием у нижнего конца разреза. От верхнего конца разреза латерально по бороздке под основанием крыла носа проводят разрез, куда укладывают треугольный лоскут из-под основания перегородки носа. Основание крыла носа и окружающие ткани отслаивают от клыковой ямки и края грушевидного отверстия, а по переходной складке на стороне расщелины проводят послабляющий разрез. Восстановление непрерывности губы осуществляют послойным соединением треугольных площадок, созданных на ее фрагментах.
Операции при двусторонней расщелине верхней губы Хейлопластика двусторонняя способом Во. Операцию производят одномоментно на обеих сторонах. Лоскуты выкраивают по тому же принципу, как и при односторонней расщелине, с обязательным сохранением части красной каймы на срединном фрагменте. Хейлопластика двусторонняя способом А.А. Лимберга. Операцию производят одномоментно с соблюдением на каждой стороне всех деталей односторонней хейлопластики. При этом хоботок используют для создания средней части губы. Хейлопластика двусторонняя способом А.А. Лимберга в модификации Л.М. Обуховой. Освежают край срединного фрагмента губы. На латеральных фрагментах примерно на уровне нижнего края срединного фрагмента рассекают под углом 45 или 90? красную кайму и участки выше этих разрезов по дуге Купидона удаляют. Разрезами от оснований крыльев носа вниз и латерально в толще губы выкраивают симметричные треугольные лоскуты. На одной из сторон ниже первого разреза делают добавочный такой же длины, параллельный первому. При этом между разрезами образуется четырехугольный лоскут, который превращают в треугольный путем иссечения нижнего угла. По переходной складке с обеих сторон делают разрезы «кочерги». Боковые части губы сдвигают к срединной, треугольный лоскут этой стороны, где два разреза, укладывают под срединной частью, а лоскут другой стороны - под первым лоскутом или верхушкой в добавочном разрезе. Послойное ушивание раны. Хейлопластика двусторонняя способом Милларда. Операцию выполняют в три этапа. На первых двух с промежутком в 1 мес устраняют дефект губы по методу Во. На третьем этапе путем использования вилообразного лоскута с губы по Милларду удлиняют перегородку носа. Рану на губе закрывают лоскутами с ее боковых участков, выкраиваемых под основаниями крыльев носа по Милларду.
11.3.5. Методы хирургического лечения врожденных расщелин нёба Перед операцией больному амбулаторно изготавливают, припасовывают и апробируют в течение 3-4 дней защитную нёбную пластинку. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Положение больного: на спине с откинутой назад головой. Цель хирургического вмешательства - создание анатомической целостности твердого и мягкого нёба и восстановление функцио- нальной активности мягкого нёба. Это достигается одномоментным смещением нёба кзади (ретротранспозиция), сужением ротовой части глотки (мезофарингоконстрикция) и соединением краев щели (фиссурорафия).  Рис. 11.11. Операция по поводу расщелины нёба по Лангенбеку: 1 - разрезы; 2 - наложены швы на перемещенные лоскуты Уранопластика способом Лангенбека (рис 11.11). Освежают края расщелины путем иссечения полоски слизистой оболочки, перерезки нёб- ных мышц, обходя крючок крыловидного отростка. Проводят дополнительные разрезы слизистой оболочки и надкостницы параллельно десневому краю от второго резца до последнего зуба, отделяют сли- зисто-надкостничные нёбные лоскуты от кости. Лоскуты смещают к середине и сшивают. В оригинальном виде способ не применяется, хотя основные его элементы входят в большинство современных методов. Уранопластика способом Лангенбека в модификации П.П. Львова Ушивание расщелины в нёбе (фиссурорафия) и дистальное смещение нёба (ретротранспозиция) производят в один этап. При этом в переднем отделе нёба сохраняют треугольный лоскут слизистой оболочки. Для облегчения ретротранспозиции производят резекцию задневнутреннего края большого нёбного отверстия. Радикальная уранопластика способом А.А. Лимберга. Освежают края дефекта в пределах твердого нёба путем иссечения полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм и рассечения надкостницы. Образуют слизисто-надкостничные лоскуты на твердом нёбе по Лангенбеку- Львову, отступив от края десны на 2-3 мм. Отсекают передние ножки нёбных лоскутов для их ретротранспозиции. Лоскуты отслаивают на всем протяжении нёбных пластинок до больших нёбных отверстий.
Рассекают слизистую оболочку носа по заднему краю нёбных костей. Освобождают сосудисто-нервные пучки нёба из больших нёбных отверстий. Выполняют резекцию или надлом и смещение медиально-задневнутренних краев нёбных отверстий для лучшего смещения нёбных лоскутов назад и медиально. Выполняют окологлоточные разрезы по крыловидно-челюстным складкам для мезофарингоконстрикции. Обнажают передневнутренние края медиальных кры- ловидных мышц и отслаивают через эти разрезы боковые стенки мезофаринкса. Производят рассечение крыловидных отростков или интерламинарную остеотомию и смещают медиальные пластинки медиально вместе с прикрепляющимися к ним мягкими тканями и боковыми стенками мезофаринкса. Освежают края дефекта в области мягкого нёба путем расслоения и иссечения полоски слизистой оболочки. Сшивают половинки мягкого нёба трехрядным швом, а лоскуты твердого нёба двухрядным швом. Тампонада окологлоточных ран. Сшитые лоскуты укладывают на нёбный свод, покрывают их йодоформным тампоном и фиксируют защитной пластинкой. |