ох операции. Оперативная хирургия лицевого отдела головы 11 хирургическая обработка челюстнолицевых ран
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
Рис. 11.16. Использование мини-пластин с шурупами для фиксации поврежденных костей лицевого черепа При переломе по типу Ле Фор II ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века и распрепаровывают, достигают подглазничного края, от которого отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома. То же выполняют с другой стороны. Обнажают щели переломов в области надпереносья и скулоальвеолярного гребня. После репозиции отломков мини-пластинки фиксируют шурупами, длина которых соответствует глубине просверленных костных каналов. Раны зашивают и дренируют. Для закрепления отломка при переломе по типу Ле Фор I пластинки располагают на переднебоковой поверхности челюсти и аль- веолярном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра. Выполняют линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько ниже свода преддверия рта параллельно альвеолярному отростку. Скелетируют мягкие ткани в области верхней челюсти. Обнажают щели переломов, после репозиции отломков их фиксируют в правильном положении с помощью мини-пластинок и мини-шурупов. Рану слизистой оболочки ушивают.  Рис. 11.17. Варианты закрепления отломка верхней челюсти при различных типах переломов 11.9.2. Резекция верхней челюсти Резекция верхней челюсти способом Вебера. До операции изготавливают защитную нёбную пластинку.Показания: доброкачественные новообразования верхней челюсти, рак слизистой оболочки альвеолярного края верхней челюсти, злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Для облегчения и ускорения операции можно предварительно перевязать наружную сонную артерию на оперируемой стороне. Положение больного: лежа на спине, голова несколько повернута в сторону, противоположную оперируемой.
Операцию начинают с удаления среднего резца на пораженной стороне. Разрез по Веберу проводят по нижнему краю глазницы от ее внутреннего угла к наружному, не доходя до него 1-1,5 см. При необходимости удаления и скуловой кости этот разрез продолжают косо кнаружи и книзу. От внутреннего конца первого разреза по основанию боковой поверхности спинки носа проводят второй разрез, огибая крыло носа до основания носовой перегородки. Вертикальным разрезом рассекают верхнюю губу по средней линии. На всем протяжении разрез углубляют до кости. Слизистую оболочку со стороны преддверия рта рассекают по переходной складке от вертикального разреза губы до бугра верхней челюсти. После разреза мягких тканей и гемостаза отделяют кожно-жировой щечный лоскут вместе с мимической мускулатурой от кости соответственно линии кожного разреза. Отсепаровывая ткани от кости, обнажают передний край жевательной мышцы и скальпелем отделяют ее от нижнего края скуловой кости. Septum orbitale рассекают по нижнему краю глазницы и вместе с глазным яблоком отодвигают кверху. Если нижняя стенка глазницы не разрушена опухолью, целесооб- разно сохранить часть этой стенки для предотвращения смещения глазного яблока книзу. В полости рта слизистую оболочку альвеолярного отростка и твердого нёба рассекают по средней линии. Распатором отделяют мягкие ткани на 0,5 см в обе стороны от этого разреза. При возможности сохранить мягкое нёбо отсекают его поперечным разрезом от твердого нёба и соединяют выполненный разрез с разрезом слизистой оболочки, проведенным в преддверии рта. Затем верхнюю челюсть отделяют от скуловой кости пилой Джигли, проведенной через нижнеглазничную щель под нижний край скуловой дуги, или с помощью остеотома. Направление распила, если это возможно, следует вести не вертикально, а горизонтально: это сохраняет часть нижней стенки орбиты и предупреждает опускание глазного яблока.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и перекусывают его костными кусачками Листона или рассекают долотом. Уровень пересечения зависит от локализации опухоли. Долотом или остеотомом в направлении спереди назад пересекают альвеолярный отросток на месте удаленного зуба, а затем и твердое нёбо. После этого рассекают соединение пирамидального отростка нёбной кости с крыловидным отростком основной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами или пальцами через марлевую салфетку за альвеолярный отросток и вывихивают, отсекая изогнутыми ножницами удерживающие ее мягкие ткани. Кровотечение останавливают перевязыванием или обшиванием кровоточащих сосудов. При сильном кровотечении, особенно из челюстной артерии, рану быстро тампонируют. Затем, постепенно удаляя тампоны, кровоточащие сосуды обшивают. Стенки и дно операционной полости тщательно осматривают, выскабливают острой ложечкой ячейки решетчатой кости, сглаживают выступающие костные края. Послеоперационную полость заполняют йодоформными марлевыми тампонами, смоченными вазелиновым маслом, которые удерживаются с помощью ранее изготовленной защитной пластинки, укрепленной на зубах здоровой стороны. Накладывают погружные кетгутовые швы на подкожную клетчатку, края кожной раны ушивают шелком. Первую смену тампонов производят через 5-10 дней после операции. Резекция верхней челюсти внутриротовым способом. Проводят скальпелем или электроножом разрез слизистой оболочки по переходной складке, начиная от центральных резцов и продолжая до последнего моляра, заходя сзади за верхнечелюстной бугор. Обнажают верхнюю челюсть распатором до нижнеорбитального края, кнаружи до скулового отростка и кнутри до грушевидного отверстия. Производят резекцию челюсти вместе с опухолью методом кускования.
11.10. ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 11.10.1. Оперативные методы лечения переломов нижней челюсти Закрепление отломков при переломах нижней челюсти. В основу современного лечения переломов кости положены следующие принципы (рис. 11.18): • точное сопоставление отломков; • приведение отломков в положение плотного соприкосновения (сколоченности); • прочное скрепление сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период, необходимый для полного сращения перелома. Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в наиболее короткие сроки. Все способы оперативного закрепления отломков нижней челюсти можно разделить на две группы. Первая группа, когда конструкция для фиксации отломков вводится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней: • закрепление отломков при помощи внутрикостного металлического стержня, спиц, шурупов; • сшивание отломков (костный шов); • закрепление отломков комбинацией костного шва со спицей; • закрепление отломков самотвердеющей пластмассой; • склеивание отломков остеопластом; • закрепление отломков с помощью металлических скоб; • закрепление отломков с помощью накостных пластинок (рамок); • металлополимерный остеосинтез. Вторая группа, когда конструкция для фиксации отломков располагается в удалении от зоны перелома: • закрепление отломков с помощью наружных лигатур (проволочное окружение по Blak); • эластическое подвешивание нижней челюсти; • закрепление отломков специальными внеротовыми аппаратами (Рудько, Збаржа, Панчохи, Бернадского, Уварова, Пен-Брауна и др.); • компрессионный остеосинтез. В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов мыщелкового отростка,
сопровождающихся вывихом головки) остеосинтез можно выполнить под двусторонней мандибулярной анестезией с добавлением инфиль- трационной по ходу разреза мягких тканей. При операции в труднодоступных областях и при длительных оперативных вмешательствах следует прибегать к эндотрахеальному наркозу с интубацией через нос.  Рис. 11.18. Этапы операции остеосинтеза отломков нижней челюсти металлическим стержнем Закрепление отломков нижней челюсти при помощи внутрикостного стержня. Применяется при лечении линейных и мелкооскольчатых переломов в пределах угла и тела челюсти (особенно в подбородочном отделе), если дефект кости не превышает 2 см. Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внутрикостной металлической спицы. Может быть достигнуто закрытым или открытым очаговым остеосинтезом и производится при линейных переломах тела и угла нижней челюсти. Применяют круглую стальную спицу диаметром 0,8-2,4 мм, изготовленную из специальных марок стали или титана. Спицу вводят с помощью электродрели, бормашины, аппарата АОЧ-3. При закрытом очаговом остеосинтезе под анестезией производят ручную репозицию отломков. После проверки правильности сопоставления отломков прокалывают кожу и мягкие ткани в области наружно-нижнего края переднего отломка нижней челюсти, отступив от линии перелома на 2,5-3,5 см до упора острия спицы в компактную пластинку. При помощи одного из аппаратов на малых оборотах спицу чрескожно вводят в медиальный отломок и через линию перелома - в дистальный с расчетом, чтобы в каждый отломок она внедрилась на глубину не менее 2,5-3 см. Ось спицы должна располагаться параллельно нижнему краю челюсти в губчатом слое кости между нижним краем челюсти и нижнечелюстным каналом. Излишек спицы скусывают кусачками как можно ближе к кости. Выступающий из кости конец погружают в мягкие ткани. При недостаточной фиксации можно ввести вторую спицу.
При открытом методе остеосинтеза обнажение и сопоставление отломков осуществляются так же, как при операции остеосинтеза с помощью внутрикостного металлического стержня. Спицу удаляют не ранее 2 мес после операции под инфильтрационной анестезией. Через небольшой разрез отыскивают конец спицы и, захватив его крампонными щипцами, вращательными движениями извлекают ее. При переломе в области угла нижней челюсти для закрепления отломков в ретромолярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут. Удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5-2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Рану в ретромолярной области зашивают. Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой. Костный шов при переломах нижней челюсти. Наиболее часто применяют для закрепления отломков нижней челюсти при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла, ветви и основания мыщелкового отростка (рис. 11.19). Сшивание кости противо- показано при переломах с дефектом кости, так как при наложении костного шва сужается нижнечелюстная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса. Используют проволоку из специальной амагнитной нержавеющей стали, нихрома, титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм или синтетическую нить (капрон, летилан-лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм. В настоящее время предложено большое количество методик наложения костного шва. Закрепление отломков нижней челюсти с помощью накостных пластинок. Применяется при линейных и мелкооскольчатых переломах в пределах тела, угла и нижней ветви челюсти, в том числе и переломах с дефектом кости.
Типичным доступом обнажают зону перелома. Распатором отслаивают надкостницу по наружной поверхности отломков на протяжении 2-5 см. Отломки устанавливают и удерживают в правильном  Рис. 11.19. Варианты закрепления отломков нижней челюсти костными швами положении с помощью костных щипцов. Выбирают рамку необходимого размера и накладывают ее на отломки так, чтобы она плотно прилегала на достаточном протяжении на обоих отломках. Бором (соответственно расположению отверстий в углах рамки) делают отверстия в наружной компактной пластинке до губчатого вещества и привинчивают рамку шурупами. Рамку удаляют после наступления консолидации перелома. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью мини-пластинок и шурупов (рис. 11.20). Используют различной формы и размера минипластинки с шурупами разной длины и диаметра. Мини-пластинки изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластин покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин 2-24 см, толщина 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластинок имеют диаметр 2-2,3 мм, длину от 5-19 мм. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами. Для изготовления скоб используют проволоку диаметром 1,6 мм из сплава никеля и титана. Особенность изделий из никелида титана (ТН-1ХЭ) состоит в том, что они становятся мягкими и легко деформируются в среде с отрицательной температурой и восстанавливают свои форму и жесткость при температуре тела. Закрепление отломков нижней челюсти специальными внеротовыми аппаратами. Имеется несколько моделей внеротовых аппаратов (Рудько, Бернадского, Збаржа, Панчохи и др.) для закрепления отломков нижней челюсти. Аппараты сконструированы по одному принципу  Рис. 11.20. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью пластинок и шурупов
и отличаются только в деталях. Каждый аппарат имеет накостные зажимы, которыми захватывают нижний край отломка челюсти и путем винтового приспособления закрепляют на нижней челюсти. Кроме накостных зажимов, имеются соединительные муфты, объединяющие стержни и другие детали. Внеротовые накостные аппараты применяют при всех переломах тела нижней челюсти, в том числе с дефектом кости, за исключением переломов ветви челюсти и мыщелкового отростка. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов. Применяется при переломах тела нижней челюсти (без дефекта кости), осложненных остеомиелитом. На кости компрессионный аппарат закрепляют с помощью спиц, которые соединяются со штангами. На одной из штанг находится винт со стальной пружиной, что создает нормированное давление в линии перелома. Для компрессионного синтеза используют аппарат Рудько в модификации М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966) со специальной насадкой. Она состоит из двух винтов с разносторонней резьбой, которые надеваются на стержни аппарата и соединительной втулки с внутренней резьбой. При вращении втулки насадка навинчивается одновременно на оба винта, что сопровождается сближением стержней аппарата, а при закреплении их соединительной штангой достигается стабилизация давления между отломками. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Применяется при свежих переломах нижней челюсти, замедленной консолидации отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного), травматическом остеомиелите (до или после секвестрэктомии), дефекте нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный), ложном суставе. Используются компрессионно-дистракционные аппараты ЕК-1Д (Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981), ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С. И., Осипян Э.М., 1981), а также аппараты, разработанные М.Б. Швырковым, А.Х. Шамсудиновым и О.П. Чудаковым.
11.10.2. Операции при остеомиелите Оперативным вмешательством при хроническом остеомиелите челюстей является удаление секвестров и содержимого остеомиели- тических очагов через внутриротовые или наружные разрезы. На верхней челюсти в большинстве случаев оперируют через внутриротовой доступ, на нижней челюсти часто приходится прибегать к наружным разрезам. Разрез проводят через свищевой ход и делают такой длины, чтобы можно было хорошо осмотреть весь остеомиелитический очаг. Одновременно производят и иссечение свищей, особенно при длительно протекавших процессах. При диффузных процессах на нижней челюсти лучше применять типичные оперативные доступы для обнажения кости. Такие разрезы показаны при расположении свищей на значительном удалении от остеомиелитического очага (например, на щеке или шее), а также при необходимости обследовать значительные участки кости. После рассечения мягких тканей их отделяют от кости распатором, находят секвестральную полость (или несколько полостей), вскрывают ее переднюю или нижнюю стенку при помощи кусачек, долота или фрезы. Секвестральную полость расширяют до размеров, несколько превышающих размеры секвестров, тщательно обследуют, осматривая все углубления и карманы в кости. Удаляют секвестры, грануляционную ткань, острой ложкой выскабливают полость, промывают растворами антисептиков, просушивают марлевыми тампонами и приступают к формированию полости таким образом, чтобы она была максимально уплощена и своим видом напоминала лодку. Затем полость еще раз промывают, просушивают и припудривают сухими антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Имеющиеся очаги в мягких тканях выскабливают или иссекают. После обработки мягких тканей решают вопрос о заполнении образовавшейся в кости полости. Если она небольшая, то полость можно заполнить гемостатической губкой с антибиотиками и рану зашить с оставлением 1-2 резиновых выпускников. На верхней челюсти в большинстве случаев рану можно зашить наглухо.
При больших полостях от наложения глухих швов следует воздержаться, так как даже после тщательного выскабливания отдель- ные внешне здоровые участки кости некоторое время находятся в состоянии воспаления и могут продуцировать гной. Желательно заполнить полость таким материалом, который бы, защищая рану от внешних раздражений, в то же время благоприятно воздействовал на остеопластические процессы (лиофилизированная гомокость и т.п.). В сомнительных случаях лучше всего вести рану под йодоформным тампоном (если вмешательство производилось со стороны полости рта) или под тампоном с синтомициновой эмульсией (если вмешательство производилось со стороны кожи). С образованием хорошего грануляционного слоя в дальнейшем на рану можно наложить вторичные швы. При хроническом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, выполняют широкое ее вскрытие по Колдуэллу-Люку. Удаляют секвестры, выскабливают подвергшуюся воспалительным и дегенеративным изменениям слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и накладывают соустье между пазухой и нижним носовым ходом. На 1-2-е сутки в пазухе оставляют йодоформный тампон, пропитанный вазелиновым маслом. Рану со стороны полости рта зашивают наглухо. Довольно часто при вскрытии остеомиелитического очага во время операции выявляется выстояние корней зубов в секвестральную полость или обнажение корней. В большинстве случаев такие зубы должны быть удалены. Однако если после выскабливания полости боковая поверхность корня обнажена на незначительном протяжении, а его верхушка закрыта здоровыми слоями кости, то такой зуб, особенно ценный для протезирования, может быть оставлен. |