ох операции. Оперативная хирургия лицевого отдела головы 11 хирургическая обработка челюстнолицевых ран
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
11.10.3. Резекция нижней челюсти Размер и место удаляемой части нижней челюсти зависят от величины и локализации опухоли. Резекции челюсти разделяют на операции без нарушения и с нарушением непрерывности кости (рис. 11.21).
В первую группу входят удаление наружной или внутренней компактной пластинки челюсти, резекция альвеолярного или венечного отростка, нижнего края тела или угла, переднего или заднего края ветви челюсти. При выполнении резекции с нарушением непрерывности челюсти последняя может выполняться без вычленения (вторая группа операций) и с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе (третья группа).  Рис. 11.21. Уровни возможных резекций нижней челюсти в зависимости от размеров раковой опухоли  Рис. 11.22. Этапы операции резекции нижней челюсти с вычленением в суставе При операциях второй группы выполняется резекция в области подбородочного отдела челюсти, в области тела челюсти, всего тела челюсти от угла до угла, тела и части ветви челюсти. При операциях третьей группы выполняются резекция мыщелкового отростка, ветви челюсти, части тела и ветви челюсти, половинное вычленение челюсти, полное вычленение челюсти (рис. 11.22). При злокачественной опухоли производится резекция нижней челюсти с фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки. 11.10.4. Костно-пластическое закрытие дефектов нижней челюсти Показания: дефекты или ложные суставы нижней челюсти после огнестрельных ранений или других повреждений, послеоперационные дефекты после резекции челюсти по поводу новообразований. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Для образования ложа для трансплантата мягкие ткани рассекают в области дефекта. Обнажают концы отломков нижней челюсти в области дефекта. Освежают их кусачками или фрезами, удаляя склерозированные участки на концах до пределов губчатой кости. Надкостницу рассекают и отслаивают. Сбивают долотом кортикальное вещество кости, образуя на концах отломков площадки освеженной кости шириной 1-2 см соответственно поперечному размеру аутотрансплантата.
Подготовка костного аутотрансплантата. Материалом для костной пластики чаще всего служит ребро (рис. 11.23). По ходу VI или VII ребра справа в переднебоковом отделе груди разрезают мягкие ткани до кости. Обнажают ребро. Надкостницу рассекают по верхнему и нижнему краям ребра и поперек в местах последующего пересечения кости. Распаторами осторожно отделяют надкостницу на всем протяжении от внутренней поверхности резецируемого фрагмента ребра без отслаивания ее от наружной поверхности этого участка.  Рис. 11.23. Использование ребра для пластики костей лица: а - схема резекции ребра. Принцип рассечения надкостницы: два поперечных разреза и два продольных по краям ребра; б - ребро пересечено у одного конца, реберные кусачки подведены для пересечения другого конца Отделение надкостницы от краев ребра наиболее трудно, так как она там довольно прочно соединена с костью. Следует избегать неосторожных движений, следствием которых могут быть прободение инструментами плевры и образование открытого пневмоторакса. Реберными кусачками откусывают намеченный участок ребра, покрытый надкостницей на наружной поверхности. Трансплантат из ребра может быть применен целиком или расщеплен. В последнем случае резецируют не целый кусок ребра, а только наружную его часть. В качестве трансплантата может быть использован гребешок подвздошной кости. Последний имеет преимущество, так как его кривизна больше, чем кривизна ребра, соответствует кривизне нижней челюсти. Гребешок легко поддается обработке и быстро прорастает сосудами в новом ложе. Для взятия аутотрансплантата из гребешка подвздошной кости проводят разрез по верхнему краю гребешка от задней его ости до передней, обнажают место трансплантата, отслаивают в стороны от кости фасцию и мышцы. Долотом или пилой Джигли отделяют в области гребня подвздошной кости трансплантат нужных размеров. Кожную рану послойно зашивают наглухо. Трансплантат вводят в
 Рис. 11.24. Схема операции устранения дефекта нижней челюсти. В ложе на концах дефекта вводится свободный костный аутотрансплантат подготовленное ложе и укладывают в дефект так, чтобы он плотно упирался в концы соединяемых отломков. Для надежного укрепления трансплантата на концах отломков челюсти образуют выемки в виде ласточкиного хвоста, столярно- го замка и т.п. На концы трансплантата натягивают лоскуты надкостницы, отслоенные с концов отломков нижней челюсти, и скрепляют кетгутовыми швами. Швы можно провести через специально сделанные отверстия. Трансплантат дополнительно фиксируют с помощью костного шва или мини-пластин. Рану послойно ушивают. Мышцы и жировую клетчатку сшивают кетгутовыми швами, на рану кожи накладывают швы из полиамидной нити (рис. 11.24). 11.10.5. Операция при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Проводят дугообразный разрез кожи, который, огибая угол челюсти, начинается ниже мочки уха на 1,5-2 см и заканчивается на уровне середины тела челюсти. Обнажают угол и нижний край тела челюсти. Отсекают сухожилие жевательной мышцы от наружной поверхности угла и ветви челюсти. С помощью распатора отделяют надкостницу и мышцу вместе с околоушной слюнной железой и мягкими тканями до скуловой дуги. Затем распатором отделяют мягкие ткани от внутренней поверхности ветви на таком же протяжении, как и снаружи. Ассистент подводит шпатель или лопатку Буяльского между внутренней поверхностью ветви и отслоенными от нее тканями, а хирург  Рис. 11.25. Устранение верхней ретрогнатии способом Г.И. Семенченко бором делает ряд отверстий в ветви по линии, где предполагается произвести остеотомию. После того когда бором сделано достаточное количество отверстий, с помощью долота производят остеотомию.
Остеотомию ветвей нижней челюсти можно производить проволочной пилой Джигли, которую с помощью иглы Кергера и толс- той шелковой лигатуры подводят к намеченному месту остеотомии. Челюсть перепиливают как можно ближе к мыщелковому отростку, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, входящий в нижнечелюстной канал. После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное положение костными кусачками, долотом или острой ложкой сглаживают рассеченные поверхности кости, тщательно удаляют все острые шипы. Так же с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы. 11.10.6. Хирургическое лечение деформаций челюстей Нарушение роста челюсти в сторону чрезмерного или недостаточного развития приводит к возникновению разнообразных деформа- ций, которые могут привести к обезображиванию лица, нарушению акта жевания и речи. Зубочелюстные аномалии - достаточно распространенная патология. Большинство аномалий у детей и подростков успешно исправляется ортодонтическими методами, но в силу тех или иных причин они сохраняются и до более старшего возраста, когда необходимо хирургическое вмешательство, а ортодонтические методы выступают в роли вспомогательных. К наиболее типичным деформациям челюстей, требующим длительного комплексного лечения, относятся нижняя макроили про- гнатия, верхняя макроили прогнатия, верхняя микроили ретрогнатия, нижняя микроили ретрогнатия, открытый и глубокий прикусы. Приставки «макро» или «микро» обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки «про» или «ретро» - изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном направлении при нормальных размерах других отделов челюстей.
В настоящее время доминирующим является мнение о том, что хирургическое вмешательство следует выполнять после прекраще- ния роста челюстных костей, т.е. после 17 лет. Отдельные авторы (Богацский В.А. и др., 1971) считают целесообразным вмешательство в более ранние сроки, начиная с 12-13 лет, на зонах роста челюсти с целью предотвращения чрезмерного развития. Разработано более 60 хирургических методов устранения нижней макрогнатии, вмешательства включают операции на альвеолярном отростке, теле челюсти, в области угла, на ветвях и мыщелковых отростках нижней челюсти. Они различаются характером оперативного вмешательства, оперативным доступом, способами фиксаций фрагментов челюсти. Методы лечения, рекомендуемые при различных видах чрезмерного развития нижней челюсти (по Вернадскому Ю.И., 1985-1998)   11.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ Лечение перелома скуловой кости и дуги сводится к репозиции сместившихся отломков кости. Обезболивание. Вправление отломков при переломе только скуловой дуги производят под местной инфильтрационной анестезией. Для вправления отломков при других, более сложных, переломах используют анестезию второй ветви тройничного нерва у круглого отверстия с добавлением инфильтрационной анестезии и премедикации или внутривенного наркоза. Вправление отломков можно производить внеротовым или внутриротовым способами. При выборе метода руководствуются клинической и рентгенологической картиной перелома и сроком, прошедшим с момента травмы. Показания: переломы скуловой кости и/или дуги со смещением отломков, переломы скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением стенок гайморовой пазухи. Внеротовое вправление отломков. Вправление отломка производят острым однозубым крючком или крючком Лимберга, который вводят под нижний край смещенного отломка (рис. 11.26). Место для введения крючка определяют путем проведения двух взаимно перпендикулярных линий. Горизонтальную линию проводят по нижнему краю скуловой кости, вторую опускают перпендикулярно от наружного края глазницы. В точке пересечения проводят разрез кожи длиной 0,5 см (или прокол), в который вводят кровоостанавливающий зажим, и тупо расслаивают ткани до нижнего края отломка. Через образованный туннель под скуловую кость вводят однозубый крючок или крючок Лимберга. Захватывают кость и постепенно выводят ее в правильное положение. Затем крючок извлекают из раны и на рану накладывают один шов.
При переломе скуловой дуги разрез и введение крючка Лимберга проводят по нижнему краю скуловой дуги в месте западения отломка, которое определяется пальпацией. Если отломки не удерживаются в правильном положении, их закрепляют при операции остеосинтеза. Остеосинтез при переломах скуловой кости. Показания: переломы скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, когда перелом самой скуловой кости возникает  Рис. 11.26. Вправление скуловой кости крючком А.А. Лимберга не по линии лобно-скулового шва, а у основания лобного отростка; переломы скуловой кости, за исключением переломов с мелкооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, в случаях, когда вправление отломков предпринимается в сроки более 10 дней после травмы. Как правило, линии при переломе скуловой кости проходят по нижнему краю глазницы в области лобного отростка скуловой кости и в области височного отростка. Обнажение всех трех концов отломков скуловой кости для наложения костного шва сопровождается значительной скелетизацией последней, что нежелательно. Поэтому остеосинтез производят в двух местах. Первым швом соединяют отломки в области лобного отростка скуловой кости, а второй накладывают в области нижнего края глазницы. Проводят разрез кожи в области нижнего края глазницы длиной 1-1,5 см. Тупым путем, расслаивая мягкие ткани, обнажают линию перелома. На концах отломков делают по одному отверстию шаровидным бором в направлении от передней наружной поверхности нижнего края глазницы на внутреннюю его поверхность. Второй разрез кожи такой же длины проводят у наружного угла глазной щели. Обнажают место перелома и проделывают бором отвер- стия на концах отломков. Отломки закрепляют с помощью полиамидной нити диаметром 0,3 мм, вставляя ее в крутую небольших размеров иглу либо используя в качестве проводника изогнутую инъекционную иглу. Рану на лице послойно зашивают.
При остеосинтезе скуловой кости в области нижнего края и наружной стенки глазницы нередко возникает смещение нижнего ее отдела. В этих случаях после вправления скуловой кости последнюю подвешивают к верхненаружному краю глазницы. Для этого разрезом по верхнему краю брови в ее средней наружной трети длиной 12-15 мм обнажают основание скулового отростка лобной кости. Бором делают сквозное отверстие в направлении внутренней поверхности латеральной стенки глазницы и в области нижнего края средней части тела скуловой кости, отступив от него на 3-5 мм. Сначала один конец полиамидной нити (диаметром 6-8 мм, длиной 15 см) проводят через отверстие на лобной кости в направлении снаружи кнутри, затем конец нити, продев в ушко большой изогнутой хирургической иглы, проводят через мягкие ткани в направлении отверстия в области тела скуловой кости. Нить должна проходить как можно ближе к поверхности тела скуловой кости. Вынув иглу у нижнего края раны, проводят конец нити через отверстие на теле скуловой кости в направлении снаружи кнутри. Затем конец нити подтягивают, выводят снаружи и той же иглой проводят обратно сквозь мягкие ткани к отверстию лобной кости. Шов завязывают при хорошо натянутых концах нити. Это дает возможность подвесить тело скуловой кости к лобной. Раны мягких тканей послойно зашивают. Внутриротовое вправление отломков. В преддверии рта под местной инфильтрационной анестезией по переходной складке над 6-м и 7-м зубами проводят разрез слизистой оболочки длиной около 2 см. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута под скуловую дугу или кость вводят узкий распатор или лопатку Буяльского так, чтобы ее выпуклость была обращена кнаружи. Рычагообразным движением все отломки одновременно вправляют под контролем пальцев другой руки хирурга, располагающихся на наружной поверхности лица.
При сочетанных переломах скуловой кости и скуловой дуги производят вправление отломков через разрез по переходной складке преддверия рта от клыка до второго моляра. Вправление отломков производят двухмоментно. Вначале лопатку Буяльского подводят под скуловую кость и, приподнимая ее, вращают в медиальном направлении. Затем инструмент вводят под скуловую дугу и, приподнимая его, вращают в латеральном направлении. Обычно момент вправления сопровождается хрустом, а пальпацией снаружи определяют непрерывность восстановленной дуги. Отломки после вправления в таких случаях, как правило, удерживаются самостоятельно. Если перелом скуловой кости сопровождается повреждением стенки верхнечелюстной пазухи, при мелкооскольчатых переломах необходимо произвести ревизию последней. Для ревизии верхнечелюстной пазухи производят видоизмененную операцию Колдуэлла-Люка. После разреза по переходной складке отслаивают слизисто-надкостничный лоскут преддверия рта и освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани. Производят вправление скуловой кости. Из верхнечелюстной пазухи извлекают свободно лежащие костные отломки, сгустки крови, измененные участки слизистой оболочки, максимально сохраняя слизистую оболочку. Отломки дна глазницы вправляют указательным пальцем, введенным в пазуху. После наложения соустья с нижним носовым ходом в верхнечелюстную пазуху вводят йодоформный тампон, пропитанный вазелиновым маслом. Один конец его выводят в нижний носовой ход через соустье. Скуловую кость и отломки стенок пазухи укладывают на тампоне в правильное положение под контролем глаза. При вправлении отломков в сроки 10 дней и более после травмы отломки на йодоформном тампоне укладывают с гиперкоррекцией с учетом образования рубцовой ткани.
Слизистую оболочку преддверия рта зашивают кетгутом. Тампон удаляют через нижний носовой ход на 8-й день после операции, если вмешательство проводилось в первые дни после травмы, и на 10-14-й день, если вправление проведено в более поздние сроки. |