ох операции. Оперативная хирургия лицевого отдела головы 11 хирургическая обработка челюстнолицевых ран
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
11.7. ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ Резекция верхушки корня. Эндодонтическая подготовка зуба к операции (механическая, медикаментозная обработка канала зуба, пломбирование канала термафилом). Разрез слизистой оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной формы с формированием слизисто-надкостничного лоскута в пределах трех зубов с основанием к переходной складке. Распатором отделяют мягкие ткани от кости на всем протяжении раны и оттягивают их к основанию лоскута плоским или тупым зубчатым крючком. Все манипуляции на костной ткани и корне проводят шаровидным или фиссурным бором. С помощью боров расширяют имеющуюся узуру до обнажения верхушечной части корня в пределах имеющегося в кости дефекта. Отделяют фиссурным бором измененную верхушку корня до запломбированной его части. Если канал корня на месте резекции оказывается без пломбировочного материала, производят ретроградную пломбировку. Кюретажной ложкой, гладилкой или узким распатором удаляют гранулему или патологическую грануляционную ткань вместе с резецированной верхушкой корня. Выскабливают стенки дефекта в кости. Рану кости и мягких тканей орошают раствором антисептиков. Отслоенный и удерживаемый крючком слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На края раны мягких тканей накладывают узловые швы. На кожу лица соответственно области операции накладывают давящую повязку на 10-12 ч. Ампутация корня зуба. Под ампутацией корня зуба понимают отсечение и удаление целого корня в месте его отхождения от бифуркации (трифуркации) без нарушения целостности коронковой части зуба. Операцию проводят на молярах верхней челюсти в различных вариантах: удаление одного или обоих щечных корней или одного нёбного корня. Реже эту операцию делают на премолярах верхней челюсти, когда удаляют один из корней. Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы создать более удобный доступ к ампутируемому корню и бифуркации корня зуба. Осуществляют гемостаз. Тонким фиссурным бором удаляют часть альвеолы в области ампутируемого зуба. Отпиливают корень зуба и удаляют щипцами или элеватором. В области лунки удаленного корня зуба выполняют кюретаж. Алмазными борами, фасонными головками, фрезами выравнивают нависающие края зуба в области его шейки и альвеолы. Осуществляют гемостаз и туалет раны, при необходимости производят ретроградное пломбирование в месте удаления корня зуба серебряной амальгамой.
Гемисекция корня зуба. Под гемисекцией корня зуба понимают отсечение и удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему частью коронки зуба. Операцию выполняют на молярах нижней челюсти, реже на премолярах верхней челюсти. Операцию можно проводить с отслаиванием и без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Последняя методика более травматичная и применяется редко. Выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор операционного поля, особенно области бифуркации корня зуба. С помощью алмазного диска и тонких фиссурных боров рассекают коронку зуба через бифуркационную зону так, чтобы не травмировать межкорневую перегородку и стенки альвеолы. Щипцами или элеватором удаляют один из корней зуба вместе с прилежащей к нему коронковой частью и проводят кюретаж лунки. Осуществляют гемостаз. С помощью алмазных фасонных головок и боров сглаживают нависающие края прилегающей к ране коронковой части зуба. Выполняют окончательный гемостаз и туалет раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами. На рану накладывают стерильный марлевый шарик на 10-15 мин. Коронорадикулярная сепарация. Операцию выполняют на молярах нижней челюсти. Делают разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший обзор места бифуркации. С помощью алмазных дисков, боров и фасонных головок распиливают зуб пополам и сглаживают нависающие края коронковой части зуба. Проводят кюретаж в области бифуркации корня зуба. Осуществляют гемостаз и туалет раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают в прежнее положение и фиксируют его швами. На рану накладывают на 10-15 мин стерильный марлевый шарик. В последующем на каждый фрагмент коронки зуба изготавливают коронки и спаивают между собой.
Реплантация зубов. Осторожно удаляют зуб, подлежащий реплантации, чтобы не повредить зуб и его лунку. Изъятый зуб погружают в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками. Удаляют из лунки патологически измененные ткани, сохраняя надкостницу. Закрывают лунку стерильным тампоном, который больной удерживает сомкнутыми челюстями. Производят резекцию верхушек его корней, расширяют и обрабатывают корневые каналы со стороны верхушки и их пломбируют. Зуб вводят в лунку, устанавливая в прежнем положении, и фиксируют. Дополнительная фиксация зуба шиной или лигатурой проводится в тех случаях, когда зуб неплотно вошел в лунку. Для закрепления реплантированных зубов используют индивидуально изготовленную проволочную гнутую шину, которую укрепляют лигатурной проволокой. Такая шина обеспечивает надежную фиксацию реплантированного зуба и создает ему опору. Для закрепления зуба может быть использована быстротвердеющая пластмасса. Реплантируемые многокорневые зубы при наличии соседних часто прочно удерживаются без дополнительного закрепления. Полное приживление пересаженного зуба наступает через 4-6 нед. 11.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА Кюретаж карманов. После обезболивания при помощи острого экскаватора кюретки тщательно удаляют над- и поддесневые зубные отложения, полируют поверхность корня зуба при помощи скейлера. Выскабливают внутренние стенки кармана, промывают его струей стерильного изотонического раствора натрия хлорида. После образования кровяного сгустка десну закрывают защитной повязкой на 1 нед. Недостатками кюретажа являются отсутствие визуального кон- троля за стенками и дном кармана во время операции и практически отсутствие возможности полного удаления эпителия. Гингивотомия. Гингивотомия - рассечение десны - производится при глубоких одноили двусторонних карманах в области одного или двух зубов или одиночных пародонтальных абсцессах (рис. 11.12). Вертикальным разрезом рассекают стенку кармана на всю глубину. Распатором отсепаровывают края рассеченного десневого края в стороны. Кюретажной ложкой выскабливают пародонтальный карман, удаляют зубные отложения, проводят деэпителизацию внут- ренней поверхности отслоенных лоскутов. Раневую поверхность обрабатывают растворами антисептиков, после этого лоскуты укладывают на прежнее место и фиксируют швами. При вскрытии пародонтального абсцесса обычно проводят горизонтальный разрез по нижнему полюсу
 Рис. 11.12. Методика проведения кюретажа пародонтального кармана. Гингивотомия  Рис. 11.13. Зондирование и определение глубины зубодесневого кармана с помощью градуированного зонда перед проведением кюретажа и гингивэктомии гнойника. Полость гнойника промывают раствором антисептиков и дренируют резиновой полоской. Гингивэктомия. Гингивэктомия - иссечение десны - показана при наличии истинных десневых карманов (рис. 11.13). После анестезии определяют глубину кармана в области каждого зуба на протяжении планируемого для операции участка (рис. 11.14). Глубину кармана измеряют как с вестибулярной, так и с язычной поверхности. При помощи скальпеля иссекают десневую стенку кармана на уровне его дна. Плоскость разреза должна быть несколько скошена в апикальном направлении. Разрез должен проходить до глубочайшей точки в кармане с тем, чтобы полностью удалить стенку кармана как на щечной, так и на язычной стороне. Для сохранения архитектоники десны разрез можно делать фестончатым. Межзубную часть десны лучше иссекать одним из периодонтальных скальпелей (рис. 11.15). Иссеченную маргинальную часть десны удаляют кюреткой. Обнажившуюся поверхность корня тщательно обрабатывают и полируют. Гемостаз обеспечивают тампонадой десны марлевыми салфетками с 3% раствором перекиси водорода. Во многих случаях ликвидация периодонтальных карманов на дистальной поверхности последних моляров сопряжена с техническими трудностя- ми, обусловленными топографо-анатомическими особенностями. Дистальные периодонтальные карманы лучше иссекать при помощи специального периодонтального скальпеля или скальпелем с переменным положением лезвия. Проведение гингивэктомии за последним зубом на нижней и особенно на верхней челюсти нередко затруднено из-за наличия там значительно утолщенной десны. Иссечение десны при помощи горизонтального разреза в таких случаях не оправдано, так
как приводит к образованию обширной, долго заживающей раневой поверхности. Избежать этого можно путем проведения сходящихся вертикальных разрезов с вестибулярной и нёбной или лингвальной поверхности кармана. Клиновидный участок десны удаляют, истончают изнутри оставшиеся края лоскутов и ушивают отдельным узловым швом. Раневую поверхность десны в других участках закрывают периодонтальной повязкой на 10-14 дней. Если репаративные процессы наступают вблизи поверхности зуба, свободной от зубного налета, формируется десневой край, ничем не отличающийся от здоровой десны.  Рис. 11.14. Линия правильного разреза десен: 1 - правильный разрез; 2 - неправильный разрез (не удаляет всю стенку кармана)  Рис. 11.15. Скальпели периодонтальные: а - Crane-Kaplan; б - Kirkland; в - Orban; г - Waerhaug Радикальная гингивэктомия. Проводят горизонтальный разрез с оральной и вестибулярной сторон у основания десневых сосочков. Дополнительно проводят два вертикальных разреза от края десны в сторону от зубов под углом 120? до переходной складки с вестибулярной и оральной сторон. Отсекают полоску пораженного края десны соответственно глубине карманов. Узким распатором отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты в форме трапеции за переходную складку. Если слизисто-надкостничный лоскут малоподвижен, у основания его с внутренней стороны горизонтальным разрезом рассекают надкостницу. Лоскуты берут на держалке, производят кюретаж, удаляют зубные отложения, грануляционную ткань и выскабливают костные карманы. Корни полируют, обрабатывают края альвеолярной кости. Лоскуты подтягивают к коронкам зубов, укладывают на место, прикладывают к кости и накладывают нижний ряд П-образных швов вокруг каждого зуба. Затем накладывают верхний ряд узловатых швов в каждом межзубном промежутке. Расшатанные зубы после операции скрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки или проволочной назубной гладкой шиной скобой.
11.9. ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 11.9.1. Оперативные методы лечения переломов верхней челюсти Закрепление отломков верхней челюсти в анатомически правильном положении может быть осуществлено с помощью ортопедических и хирургических методов. К оперативным методам относятся: кост- ный шов, закрепление отломков с помощью мини-пластин или спиц Киршнера по методу М.А. Макиенко (1962). В комбинированных методах сочетаются ортопедический и оперативный способы лечения, к которым относятся способы Федершпиля (1934), Адамса (1942) и некоторые другие. Остеосинтез верхней челюсти костным швом. Обезболивание: местная проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Костный шов накладывают по общехирургическим правилам с помощью проволоки из нержавеющих немагнитных сталей, титана, виталия, тантала или полиамидной нити сечением 0,3-0,5 м. В некоторых случаях для соединения отдельных небольших участков кости вполне можно обойтись наложением кетгутовых швов. Оперативный доступ для наложения костного шва может быть как внеротовым, так и внутриротовым. При травмах, сопровождающихся повреждением мягких тканей, целесообразно использовать имеющуюся рану или доступ, избранный для хирургической обработки. При переломах верхней челюсти по типу Ле Фор I (суббазальный перелом) разрезы выполняют в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови. Скелетируют кость. В области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают надкостницу и отодвигают клетчатку орбиты и защищают ее с помощью шпателя. Бором или сверлом просверливают костные каналы, отступив от щели перелома на 1 см. Производят репозицию отломков. Через костные каналы проводят проволоку, концы которой скручивают. Излишек проволоки скусывают кусачками, оставляя скрученный конец длиной 0,5 см, который подгибают к кости. Швы на рану.
При переломах по Ле Фор II (суборбитальный перелом) мягкие ткани рассекают вдоль ресничного края нижнего века. Послойно обнажают подглазничный край, отслаивают надкостницу на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома с подглазничного края и на нижней стенке глазницы. Отступив в обе стороны от щели перелома на 1 см, просверливают каналы, в которые вводят проволоку. Те же действия выполняют с другой стороны. После репозиции отломков в ране концы проволоки скручивают, коротко обрезают и подгибают к кости. Швы на рану. Фиксация отломков при переломах верхней челюсти с помощью спиц Киршнера по методу М.А. Макиенко Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера предпочтительнее при свежих переломах верхней челюсти при нижнем (Ле Фор I) и среднем (Ле Фор II) типах. Обезболивание: инфильтрационная и проводниковая анестезия или эндотрахеальный наркоз. Производят репозицию костных отломков в правильное положение. Репонированные отломки закрепляют путем межчелюстного лигатурного связывания, которое позволяет удерживать поврежденные части скелета в правильном положении до скрепления их спицами. Для введения спицы Киршнера в кость могут быть использованы специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3, обычная слесарная дрель или бормашина, в наконечник которой вставляют специальный переходник для фиксации спицы. При нижнем уровне перелома через мягкие ткани без их рассечения вводят спицу под углом около 45? в скуловую кость в направлении уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти. Если спица упирается в корень зуба, то продвижение ее прекращается. Спица, пройдя через альвеолярный отросток, может выходить на твердом нёбе. В такой ситуации ее немного извлекают наружу до погружения под слизистую оболочку твердого нёба.
Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны. Кусачками максимально прижимают кожу около выступающего конца спицы, избыток спицы откусывают, оставляя 3-5 мм, которую погружают под кожу. При переломах по среднему типу после репозиции верхней челюсти спицу проводят от одной скуловой кости к другой. При сохраняющейся подвижности верхней челюсти параллельно первой вводят вторую спицу. Вторую спицу можно вводить в косом направлении, как при переломах по нижнему типу. При крупнооскольчатых переломах после репозиции отломков их можно скреплять между собой и с неповрежденными скуловыми костями 3-5 спицами. При переломе верхней челюсти по верхнему типу концы спиц выводят на кожу с двух сторон и дополнительно жестко фиксируют к опорной головной шапочке. Спицы удаляют через 6-7 нед. Закрепление отломков верхней челюсти с помощью накостных металлических мини-пластин и шурупов (рис. 11.16). Мини-пластины изготавливают из титана или нержавеющей стали. Некоторые фирмы для уменьшения коррозии стальных пластинок покрывают их нитридом титана. Длина мини-пластин от 2 до 24 см, толщина 1-1,4 мм. Шурупы для крепления мини-пластин имеют диаметр 2 и 2,3 мм, длину от 5 до 19 мм. При переломе по типу Ле Фор II рассекают мягкие ткани в области переломов лицевых костей (надпереносье, верхний наружный угол глазницы и скуловая дуга), скелетируют кость, находят щели переломов и производят ручное вправление отломков под визуальным контролем. Подобранную по форме и размерам мини-пластинку прикладывают к кости в области перелома и с помощью щипцов добиваются плотного прилегания ее к поверхностям отломков. На каждом отломке через имеющиеся на мини-пластинке отверстия просверливают не менее 2-3 каналов, причем диаметр сверла должен быть немного меньше диаметра шурупа. Подбирают нужной длины шурупы и вворачивают их специальной отверткой. Это производят поочередно в области всех переломов. Кожные раны зашивают.
 |