ох операции. Оперативная хирургия лицевого отдела головы 11 хирургическая обработка челюстнолицевых ран
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
11.12. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ Цистэктомия. Эндодонтическая подготовка зуба к операции (механическая, медикаментозная обработка канала зуба, пломбирование канала термафилом или фосфат-цементом). В области кисты со стороны преддверия рта проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной формы, формируя слизисто-надкостничный лоскут с основанием в области переходной складки. Если киста расположена близко к шейке зуба, то слизисто-надкостничный лоскут отделяют по зубодесневому краю. Края разреза должны заходить на 0,5-1 см за границу кисты. Распатором отделяют мягкие ткани от кости на всем протяжении раны и оттягивают их к основанию лоскута тупым крючком. С помощью шаровидного или фиссурного бора, желобоватого долота удаляют наружную костную стенку кисты или расширяют имеющуюся узуру до обнажения верхушечной части корня в пределах имеющегося в кости дефекта. Образованный костный дефект должен быть достаточным для обзора кисты и резекции верхушек корней зубов. Между оболочкой кисты и внутренней стенкой костной полости вводят небольшой изогнутый распатор, элеватор или гладилку и осторожно отделяют оболочки кисты от костного ложа. Выступающий в полость кисты корень зуба спиливают фрезой до уровня пломбировочного материала. Удаляют оболочку кисты вместе с резецированной верхушкой зуба. При отсутствии в канале корня пломбировочного материала производят его ретроградную пломбировку. Кюретажной ложкой, экскаватором очищают полость кисты от костной стружки, осколков корня зуба, выскабливают стенки послеоперационной полости в кости. С помощью бормашины сглаживают острые края дефекта. Обрабатывают послеоперационную полость струйно или с помощью марлевых турунд растворами антисептиков. При небольших размерах костной полости для последующего заживления достаточно заполнения ее кровяным сгустком.
При большом объеме послеоперационной полости для оптимизации репаративного остеогенеза полость кисты на 2/3 ее протяженности может быть заполнена остеотропными препаратами (ОСТИМ-100, гидроксилапатит, гидроксиапол, трикальцийфосфат, Стимул-ООС, колапол, брефокость и др.). Можно также применить декальцинированную ткань, аутогенную костную стружку. Отслоенный и удерживаемый крючком слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. На края раны мягких тканей накладывают узловые швы, в первую очередь в области углов раны. На кожу лица соответственно области операции накладывают давящую повязку на 10-12 ч. При зубосодержащей кисте вместе с вылущиванием кистозной оболочки удаляют и ретинированный (причинный) зуб. Цистотомия. Проводится при кисте большого размера, в полость которой продуцируются 3 интактных зуба и более; при кисте с разрушением костного дна полости носа и нёбной пластинки, а также в детском возрасте при невозможности проведения цистэктомии из-за опасности повреждения зачатков постоянных зубов. Предоперационная подготовка к цистотомии включает эндодонтическую подготовку только причинного зуба (механическая, медикаментозная обработка канала зуба, пломбирование канала термафилом, фосфат-цементом). Остальные зубы, вовлеченные в зону кисты, не депульпируют, так как после цистотомии их корни остаются прикрытыми ее оболочкой. Выполняют разрез слизистой оболочки и надкостницы дугообразной или трапециевидной формы с формированием слизисто-надкостничного лоскута, основание которого обращенно в сторону свода преддверия рта. При цистотомии с сохранением причинного зуба разрез обращен основанием к десневому краю. Величина лоскута не должна превышать размер будущего костного дефекта. Выкроенный лоскут отделяют от костной поверхности распатором и откидывают. В костной ткани с помощью боров, долота, костной ложечки создают трепанационное отверстие, соответствующее наибольшему диаметру кисты. Трепанационному отверстию придают округлую форму с помощью фрез. Удерживая оболочку кисты хирургическим пинцетом, иссекают всю обнаженную переднюю стенку капсулы кисты, удаляют ее содержимое.
Полости кисты обрабатывают растворами перекиси водорода, хлоргексиина или других антисептиков. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают или вворачивают в открытую полость кисты и фиксируют йодоформным тампоном. Иногда ввернутый слизисто-надкостничный лоскут удается зафиксировать к оболочке кисты узловыми швами. Через 5-7 сут меняют йодоформный тампон. В дальнейшем смену тампона проводят каждые 3-5 дней, промывая послеоперационную полость дезинфицирующими растворами. Тампонаду проводят до полной эпителизации и уменьшения дефекта. В течение 1,5-2 лет даже большие послеоперационные полости ликвидируются. 11.13. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЛИЦА 11.13.1. Операции по поводу рака нижней губы При раке губы лечение строится с учетом стадии процесса и клинической формы роста опухоли.  Рис. 11.27. Трапециевидная резекция нижней губы при раке и хейлопластика по методу Блохина Н.Н. (из: Пачес А.И., 2003) Лечение первичного опухолевого очага рака губы I стадии можно осуществить хирургическим или лучевым способом. В настоящее время оперативный метод применяется редко. Он состоит в следующем. Оступив от края инфильтрации на 1,5-2 см, производят квадратную или трапециевидную резекцию всей толщи губы. Для ликвидации создавшегося дефекта выполняют разрезы вправо и влево, являющиеся продолжением ротовой щели и основания иссеченного трапециевидного участка губы. Созданные таким образом тканевые лоскуты сближают друг с другом и укрепляют швами. Для закрытия трапециевидной формы дефекта нижней губы можно использовать кожно-жировые лоскуты по методу Стоунса. Вопрос о вмешательстве на регионарных лимфатических узлах решается после излечения первичного опухолевого очага. Большинство онкологов при раке губы I стадии регионарные лимфатические узлы не удаляют. Больные подлежат динамическому наблюдению. При метастазировании осуществляют фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелюстных и подбородочной областей вместе с поверхностной мышцей шеи.
11.13.2. Операции при раке языка и дна полости рта Типичными операциями при раке языка и дна полости рта являются резекция половины языка, комбинированная резекция языка и резекция дна полости рта. Показания. Резекцию половины языка производят при раковой опухоли, соответствующей Т1-2 (диаметр не более 4 см). Операцию выполняют электрохирургическим методом; комбинированную резекцию языка производят при раке языка, соответствующем ТЗ (диаметр опухоли более 4 см); резекцию дна полости рта производят при раке слизистых оболочек полости рта, соответствующем Т2-3. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос или предварительно наложенную трахеостому. Положение больного: на спине. Резекция половины языка. Полость рта обрабатывают антисептическими растворами. С помощью роторасширителя максимально открывают рот. Язык прошивают двумя шелковыми лигатурами в передней трети и при помощи их максимально вытягивают вперед. Крючками Фарабефа щеку оттягивают в сторону. Через всю толщу крутой иглой накладывают два кетгутовых шва в области корня языка (рис. 11.28) с целью уменьшения кровотечения. Электроножом пун-  Рис. 11.28. Электрорезекция языка. По мере рассечения языка на края раны накладываются кетгутовые швы (из: Пачес А.И., 2003) ктирно обозначают зону иссекаемых тканей. Рассечение начинают с кончика языка, далее идут вдоль средней линии и до корня. На кровоточащие сосуды мышц языка поэтапно накладывают кетгутовые швы. Затем толстым кетгутом сшивают края слизистой оболочки языка. Наложенные швы облегчают фиксацию языка в нужном положении. В заднем отделе языка кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают. Поперечное отсечение языка в области корня языка производят между двумя ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от средней линии в направлении к боковой поверхности. Далее разрез продолжают по дну полости рта к уздечке языка, завершая резекцию половины языка. При этом выделяют и прошивают язычную артерию.
Для формирования языка задний отдел последнего сопоставляют и сшивают с корнем языка и частично с тканями дна полости рта. В переднем отделе формируют подвижную часть языка. Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи выполняют профилактически через 2-3 нед на стороне поражения при опухолях языка диаметром более 2 см. При регионарных метастазах операцию производят с двух сторон одномоментно с удалением первичного очага. Комбинированная резекция языка. Комбинированной считается операция, при которой субтотальную резекцию языка производят с удалением тканей дна полости рта и фрагмента нижней челюсти. Доступ внутриротовой с дополнительным рассечением щеки или нижней губы. Рассечение кожи щеки, подкожной жировой клетчатки, мышцы производят горизонтально от угла рта до жевательной мышцы. Далее разрез ведут вертикально вниз, переходя край нижней челюсти на 2 см. При регионарных метастазах вертикальный разрез продлевают до середины ключицы и операцию начинают с фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайла. В таких случаях шейную клетчатку удаляют в едином блоке с первичным очагом. Слизистую оболочку щеки рассекают от угла рта вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль нижней челюсти до ретромолярной области. Возможен доступ путем рассечения нижней губы с продолжением кожного разреза в подчелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти до угла ее. В случае необходимости радикальной операции на шее разрез продолжают вниз до середины ключицы. Разрез слизистой оболочки проводят вдоль нижней челюсти до ретромолярной области. После обнажения нижней челюсти отсекают жевательную и крыловидные мышцы у мест прикрепления к нижней челюсти. Нижнюю челюсть рассекают пилой Джигли в области премоляров и ее угла, производят субтотальную резекцию языка и тканей дна полости рта в едином блоке с нижней челюстью. Величина удаляемого фрагмента нижней челюсти зависит от размеров опухоли. Формируют кончик языка. Средние и задние отделы оставшейся части языка под- шивают частично к корню языка и слизистой оболочке щеки.
Линию швов прикрывают жевательной мышцей. После механической обработки острых краев нижней челюсти и укрытия их концов надкостницей и мягкими тканями накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Обширные дефекты в полости рта замещают кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы (рис. 11.29). Лоскут может быть также сформирован на шее в проекции грудиноключично-сосцевидной мышцы или в лобной области. При формировании  Рис. 11.29. Кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы лоскута сохраняют питающие его артериальные сосуды. Кожный лоскут вводят в полость рта через тоннель, сформированный в подчелюстной или зачелюстной области, и с одной стороны подшивают к культе языка, а с другой - к слизистой оболочке щеки. При регионарных метастазах одновременно выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла на стороне поражения. В последнем случае через 3-4 нед производят про- филактическое фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на противоположной стороне. При отсутствии клинически определяемых метастазов фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи осуществляют с двух сторон через 3-4 нед после удаления первичной опухоли. Резекция дна полости рта. При местно распространенном процессе в переднем отделе дна полости рта операцию начинают с рассечения нижней губы и кожи подбородка. Разрез кожи продлевают до подбородочного отдела и продолжают в подчелюстные области. В полости рта слизистую оболочку губы рассекают вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем разрез продлевают параллельно альвеолярному отростку до премоляров.  Рис. 11.30. Субтотальная резекция языка, дна полости рта и фрагмента нижней челюсти в едином блоке (из: Пачес А.И., 2003)
После обнажения нижней челюсти и рассечения ее в проекции премоляров производят одномоментную резекцию тканей дна полости рта и языка в едином блоке с фрагментом нижней челюсти (рис. 11.30). Объем резекции языка зависит от вовлечения его в опухолевой процесс. При опухоли заднего отдела дна полости рта, прорастающей в переднюю нёбную дужку и корень языка, в препарат вместе с нижней челюстью, тканями дна полости рта включают также переднюю нёбную дужку и часть корня языка. Для замещения образовавшихся дефектов используют те же методы, что при комбинированной резекции языка. При регионарных метастазах одновременно производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла. При отсутствии метастазов указанные операции на шее осуществляют спустя 3-4 нед после удаления первичной опухоли. 11.14. ОПЕРАЦИИ ПРИ СЛЮННЫХ СВИЩАХ Слюнные свищи чаще формируются после ранения. Они делятся: на неполные, когда слюна поступает через стенонов проток в преддверие полости рта и часть ее истекает наружу, и полное истечение слюны только наружу. Обезболивание: инфильтрационная анестезия. Операция устранения неполного слюнного свища по методу К.П. Сапожкова. В наружный свищевой ход вводят зонд, что позволяет лучше ориентироваться при выделении свища. Двумя обходными полулунными разрезами свищ иссекают вместе с прилежащим рубцово-измененным участком кожи. При проведении разрезов учитывают расположение ветвей лицевого нерва. Свищевой ход выделяют до слюнного протока, перевязывают, пересекают и удаляют вместе с участком иссеченной кожи. На клетчатку накладывают два этажа кетгутовых швов, на кожу - узловые швы. При рецидивирующем свище используют один из методов кожной пластики - взаимоперемещающиеся лоскуты по методу Лимберга.
Операция устранения полного слюнного свища по методу Г.А.Васильева. Иссекают наружный слюнной свищ. Выделяют центральный участок слюнного протока. На слизистой оболочке щеки выкраивают языкообразный лоскут с основанием кпереди у переднего края жевательной мышцы. У обнаженного участка основного слюнного протока делают прокол тканей щеки, чтобы созданный лоскут из слизистой оболочки провести через него и подшить к протоку железы. Наружную рану зашивают наглухо. 11.15. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ 11.15.1. Свободная пересадка кожи Среди существующих видов пластических операций одним из распространенных является свободная пересадка кожи. В некото- рых случаях применяется свободная пересадка слизистой оболочки. Свободная кожная пластика, которая широко используется для закрытия дефектов кожи на различных сегментах туловища, на лице используется редко. В настоящее время принято различать тонкий эпидермальный лоскут, толщиной до 0,2-0,4 мм, расщепленный лоскут по Тиршу тол- щиной от 1/3 до 1/2 толщины кожи и полнослойный кожный лоскут, который включает все слои кожи. Для равномерного взятия расщепленных лоскутов используют специальные устройства - дерматомы, наиболее известные из которых дерматом Педжетта и дерматом Колокольцева. При лечении ожогов для забора значительных участков кожи используют электродерматомы. 11.15.2. Местная пластика Заимствование тканей по соседству с дефектом относится к местнопластическим операциям. Наиболее простым видом является иссечение измененной ткани с последующим сближением краев раны. Прямоугольный лоскут, отпрепарованный с трех сторон от своего основания, вытянутый по продольной оси, прямо приближают скольжением к находящемуся напротив него краю дефекта (рис. 11.31).
 Рис. 11.31. Передвижение кожи прямым скольжением вперед Из-за скольжения внутренних краев раны вперед наружные ее края относительно удлиняются, в результате чего образуется излишек кожи, который следует устранить треугольным разрезом. Излишек кожи, образующийся у конечной точки разрезов, можно использовать, его не обязательно удалять. В таком случае ножка лоскута должна быть более широкой, чтобы вспомогательные разрезы не нарушили кровоснабжение лоскута. Наиболее подробно различные варианты пластики местными тканями освещены в классической монографии Ю.К. Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела», изданной молодым киевским профессором еще в 1865 г. На основании его работы и дальнейшего развития пластической хирургии местно-пластические операции можно сгруппировать следующим образом. • Иссечение измененных краев раны, превращение раны в дефект овальной формы, мобилизация тканей и сближение краев раны с наложением шва. • Использование послабляющих разрезов с учетом натяжения кожи и прикрепления мимических мышц. • Использование Г-образного разреза (разреза «кочерги») для устранения локального натяжения ткани за счет распрямления ткани в области угла разреза. • Выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов, получаемых в результате Z-образного разреза и мобилизации тканей. • Выкраивание и мобилизация тканей в виде лоскута на ножке различной формы и размеров вблизи дефекта и перемещение его на область дефекта. Наиболее широко распространенным способом пластики местными тканями является метод перемещения встречных треугольных лоскутов, описанный впервые Ю.К. Шимановским и получивший дальнейшее развитие и обоснование в работах А.А. Лимберга (1946, 1963).
В основе метода лежат математические расчеты прироста ткани в зависимости от угла выкроенного треугольного лоскута. В практике используются треугольные равносторонние и неравносторонние лоскуты. Математически клиническая закономерность сводится к следующему. Чем острее угол лоскута, тем больше его подвижность, но меньше прирост ткани, получаемый при перемещении узкого лоскута, хуже кровоснабжение, выше риск некроза. Чем больше угол треугольника, тем меньше подвижность лоскута, но больше прирост ткани при его перемещении, выше жизнеспособность лоскута. Перемещение встречных треугольных лоскутов используется при устранении расщелины губы, удлинении уздечки губы и языка, для закрытия слюнных свищей, устранения рубцовых выворотов губ, крыла носа, век, устранения послеожоговых, послеоперационных рубцовых стяжений и деформаций в области шеи, рта, носа и т.п. При планировании перемещения встречных треугольных лоскутов оценивают размеры устраняемых патологических изменений, состояние окружающей ткани, ее фактуру, возраст больного, задачи предстоящей операции. С помощью лоскута на ножке могут быть закрыты поверхностные, глубокие дефекты, увеличены размеры губы и др. При выкраивании лоскута ширина и длина его должны находиться в соотношении 1:3; при перемещении (повороте) ножка лоскута не должна перегибаться или перекручиваться. Для создания оптимальных условий приживления края раны и края лоскута должны плотно соединяться. Во избежание отслойки перемещенного лоскута гематомой необходим тщательный гемостаз (рис. 11.32). Существенно повышает жизнеспособность лоскутов на ножке включение в комплекс пересаживаемых тканей подлежащих мышц. Примером таких кожно-мышечных трансплантатов являются кожно-мышечные лоскуты с включением кивательной мышцы,
 |