ПХО раны челюстно-лицевой области. Первичная хирургическая обработка ран челюстнолицевой области
 Скачать 33.58 Kb.
|
|
«ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ» Москва 2017 ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Первичная хирургическая обработка раны - хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и (или) борьбу с раневой инфекцией; включает удаление из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия. Первичная хирургическая обработка раны - первая по счету обработка раны у данного больного. Вторичная хирургическая обработка раны - обработка, проводимая по вторичным пока заниям, т.е. по поводу последующих изменений, обусловленных развитием инфекции. Ранняя хирургическая обработка раны - производится в первые 24 часа после ранения. Первичная отсроченная хирургическая обработка раны - первичная хирургическая об работка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов. Поздняя хирургическая обработка раны - проводится через 48 часов и более. Первичную обработку раны челюстно-лицевой области желательно прово дить в специализированном лечебном учреждении, а при его отсутствии - в общих хирургических отделениях, но с участием стоматолога для решения воп росов функционального и косметического характера. Мягкие ткани челюстно - лицевой области, в отличие от других локализаций, обладают некото рыми характерными особенностями: • обильное кровоснабжение; • хорошая иннервация; • высокие регенераторные способности; • выраженный местный иммунитет тканей; • вокруг естественных отверстий лица в тканях имеются клетки, которые уже частично подготовлены к заживлению; • раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, а в ней содержится лизоцим, который способствует регенерации; • микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфи цированию раны. Перед началом хирургической обработки детально анализируют результаты клинического и рентгенологического обследования больного (место и вид перелома, костный дефект и локализацию инород ного тела, если оно имеется), определяют объем операции, дальнейшие этапы лечения (в том числе восстановление утрачен ных органов и частей лица). Объем операций в условиях военного времени зависит от боевой и медицинской обстановки. Этапы выполнения ПХО
Обрабатывают все раны этой области, за исключением поверхностных (ссадины). Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг ра ны (антисептическими средствами - спиртом или 1-3 % спиртовым раствором йода, полость рта - дезинфицирующим раствором, в том числе 0,2-0,5 %раствором хлоргексидина). Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. Рану вновь обрабатывают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязне ний.
Одним из главных условий успешного проведения операции является хорошее обезболивание. При ограниченных повреждениях обычно достаточно местной (проводниковой и инфильтрационной) анестезии. В случаях обширных повреждений мягких и костных тканей местная анестезия не обеспечивает требуемого эффекта, что может привести к развитию болевого шока, поэтому наркоз является методом выбора. При этом интубация иногда проводится через трахеостому. Наркоз показан также при проведении одновре менно с хирургической обработкой первичных пластических операций.
Первичную хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области начи нают с осмотра раны, удаления кровяных сгустков, поверхностно лежащих костных отломков, инородных тел. Рассечение раны и иссечение ее краев дол жны быть весьма экономными и производиться по строгим показаниям. Сначала обрабатывают костную рану. При этом необходимо очень бережное отношение к костным отломкам челюстей. Если даже небольшой костный фрагмент связан с мягкими тканями тонким «мостиком», его не удаляют и укладывают на свое место. Удаляют только костные осколки, полностью изо лированные от окружающих тканей (а значит, и от надкостницы). Бережное отношение к костным отломкам челюстей позволяет предупредить возникно вение обширных костных дефектов, сократить время лечения и снизить про цент инвалидности. Репониронанные костные отломки нижней челюсти фиксируют в правильном положении любым методом (проволочный шов, спица, аппарат Рудько и др.). При дефекте нижней челюсти показана одномоментная костная пластика. Для замещения дефекта челюсти используют костный аутатрансплантат (реб ро, гребешок подвздошной кости, ключица, лопатка, наружная компактная пластинка свода черепа, хрящ). Сложные аутотрансплантаты, кроме кости, включают в себя сосуды, сосуды и мышцы, сосуды, мышцы и нервы. В качестве аллотрансплантатов использовали кости (малоберцовая кость, ребро, нижняя челюсть и др.), консервированные с помощью различных ме тодов. Однако применение аллотрапплантации в настоящее время ограничи вается в первую очередь в связи с юридическими и морально-этическими аспектами. Все большее применение для костно-пластических операций находят титановые пластины, сетки, конструкции, имитирующие анатомическую структуру, органические материалы (полиэтилен, силикоуглерод), неорганические соединения (керамика). Современные технические возможности, компьютерно-лазерная технология позволяют создавать индивидуальные имплантаты, полностью соответствующие параметрам дефекта лицевых костей конкретного пострадавшего. Отмоделированный с учетом размеров и формы дефекта трансплантат укладывают краями на специально сформированные воспринимающие площадки челюсти и фиксируют проволочными швами. Обнаженный при операции участок кости и трансплантат тщательно укрывают окружающими мягкими тканями, которые фиксируют кетгутоными швами. Такой вид костной пластики предполагает дополнительную иммобилизацию челюсти внутриротовыми шинами (или другими аппаратами). Если использование шин невозможно (в случае отсутствия зубов), накладывают аппарат Рудько . При повреждении верхней челюсти необходимо проводить тщательную ревизию верхнечелюстной пазухи, поскольку неизвлеченные костные осколки способствуют развитию гайморита, иногда осложняюшегося остеомиелитом. Если в результате травмы верхнечелюстная пазуха не может быть изолирована от внешней среды, область повреждения заполняют йодоформным тампоном. При невозможности первичной пластики в случае больших дефектов верхней челюсти со стороны полости рта (разрушения твердого нёба, альвеолярного отростка) рану также выполняют йодоформным тампоном. Последующее закрытие дефекта предпринимается либо хирургическим путем (вторичная пластика), либо с помощью ортопедических аппаратов. После хирургической обработки костной раны челюстно-лицевой области приступают к обработке раны мягких тканей. Такая последовательность объясняется несколькими причинами. Основная из них заключается в том, что при иссечении мягких тканей по ходу раневого канала до обработки костной раны возможно случайное пересечение тех (иногда незначительных по размеру) «Мостиков» мягких тканей, на которых удерживается костный осколок челюсти. В этом случае костный фрагмент теряет жизнеспособность и должен быть удален. Кроме того, при правильном сопоставлении костных фрагментов и их фиксации необходимо тщательно укрыть поврежденный участок кости мягки ми тканями. При преждевременном нерасчетливом иссечении мягких тканей такая возможность может быть утрачена, что поставит под угрозу сохранность костных фрагментов. Принцип бережного отношения к тканям соблюдается и при хирургичес кой обработке мягких тканей. Иссекают только явно нежизнеспособные, раз мозженные участки мягких тканей. Проводя хирургическую обработку мягких тканей, следует помнить о близости ветвей лицевого нерва, слюновыводящих протоков и не допускать их травмирования. Тщательная ревизия раневого канала и окружающих его мягких тканей не обходима для обнаружения слепых карманов, заворотов слизистой оболочки, где могут находиться инородные тела, подлежащие удалению. В случаях за грязнения рану обрабатывают 2% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина. Важным этапом при обработке раны, проникающей в полость рта, является создание внутренней выстилки полости рта, обеспечивающая изоляцию наруж ной раны. При дефекте слизистой оболочки необходимо закрыть рану моби лизованным лоскутом слизистой оболочки соседних участков. Если и это не возможно, на область дефекта слизистой оболочки накладывают пропитан ную йодоформом марлевую салфетку, укрепляемую 2-3 швами к мягким тканям. Наружную рану послойно ушивают. При повреждении мимических мышц их концы сшивают, восстанавливают целостность фасции околоушной слюнной железы, ушивают поврежденный проток или выводят его централь ный конец в полость рта.
Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное сближение краев раны. При отсутствии значительного отека краев раны на кожу накладывают глу хие швы и оставляют резиновый выпускник для оттока раневого секрета. Луч шим шовным материалом является конский волос, с успехом используется также капроновая нить. Когда хирургическая обработка раны проводится через 24-48 ч после травмы и позже, края раны иссекают, что затрудняет их сближение. В таких случаях после хирургической обработки раны накладывают направляющие пластиноч ные швы. По мере уменьшения отека периодическим подтяги ванием одного из концов проволоки достигается окончательное сближение краев раны. В отдельных случаях перед закрытием раны лица целе сообразно местно инфильтрировать ткани раствором антибиотика. Послеоперационный период В после операционном периоде по показаниям назначают антибиотики. Современные методы борьбы с инфекцией позволяют после хирургической обработки раны проводить первичную кожную пластику дефектов мягких тканей перемещением треугольных кожных лоскутов или лоскутов на ножке. При значительном загрязнении раны или вы раженном гнойном процессе проводят актив ное противовоспалительное лечение. Через 7-8 дней рана обычно очищается, отек спадает, что создает благоприятные условия для наложения вторичных швов или проведения пластических операций. При значительных сквозных (проникающих в полость рта) дефектах мягких тканей, чаще щечной области, рану обшивают непрерывным швом, чем достигаются сближение эпителиаль ного слоя кожи и слизистой оболочки и быст рая эпителизация краев раны. Та ким образом предупреждают инфицирование раны и способствуют образованию эластично го рубца, препятствующего развитию кон трактуры. Кроме того, создаются благоприятные условия для устранения дефекта в дальнейшем. Хирургическую обработку ран мяг ких тканей лица следует проводить особенно тщательно. Для предупреж дения развития асимметрии липа ис сечение краев раны не производят вообще, если край раны находится в области нижнего или верхнего века, крыла носа, угла рта, красной каймы губ, ушной раковины, бровей. В послеоперационном периоде по казаны физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж. В отдельных случаях наложение швов на рану и даже хирургическая обработ ка ее должны быть отложены. Подобные обстоятельства возникают при остром воспалительном процессе в ране, назревающей флегмоне или абсцессе в окру жаюших рану тканях, а также при тяжелом общем состоянии больного. Только после устранения указанных причин следует приступать к хирургической обра ботке раны и решать вопрос о характере швов для закрытия раны. Особое место в хирургической обработке ран лица занимает удаление ино родных тел. К удалению инородного тела при хирургической обработке раны следует прибегать по строгим показаниям. Иногда инородное тело длительное время находится в тканях челюстно -лицевой области без каких-либо последствий. В то же время локализация ино родного тела в области крылонёбной ямки, сонной артерии и яремной вены, подвисочной ямки представляет смертельную опасность для больного. Инородное тело удаляют, если оно располагается поверхностно и оператив ное вмешательство не наносит дополнительной травмы больному. Показанием к удалению инородного тела являются также случаи, когда оно располагается либо в линии перелома и затрудняет сопоставление отломков челюсти, либо вблизи крупного кровеносного со суда, что может быть причиной кровотечения при прободении стенки сосуда. Кроме того, инородное тело должно быть удалено, если оно служит источником воспале ния, затрудняет прием пищи и ды хание и вызывает болевые ощуще ния. Удаление инородного тела че люстно-лицевой области иногда становится весьма сложной задачей, связанной с об ширным вмешательством и воз можностью повреждения крупных сосудов. Необходима тщательная подготовка к подобной операции. Обязатель ное рентгенологическое исследование и особая осторожность во время операции являются ос новными условиями успешного проведения оперативного вмешательства. Военные действия сопровождаются при менением огнестрельного оружия, что предоп ределяет появление раненых в лечебных уч реждениях. Анализ характера и особенностей ранений, в том числе в челюстно-лицевую об ласть, позволяет дать некоторую дополнительную информацию о ранениях и лечебных ме роприятиях. Применение современного стрел кового оружия и минно-взрывных устройств привело к существенному утяжелению огне стрельных ранений. Кроме того, обобщенные данные медицинской службы свидетельству ют о возрастании доли сочетанных ранений в 1,5-2 раза по сравнению с этим показателем во время Великой Отечественной войны. Основное требование к первичной хирургической обработке раны- радикальность сохраняется и при ранениях в челюстно-лицевую область, но радикальность долж на обеспечиваться не максимальным иссечением «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а созданием оптимальных условий в ране для восстановле ния их жизнеспособности. Методика одномоментной полной первичной хирур гической обработки раны челюстно-лицевой области не претерпела изменений. С учетом патогенеза формирования вторичного некроза в огнестрельной ране интенсивная терапия огнестрельной раны лица включает два комплекса мероприятий: первый направлен на восстановление микроциркуляции в после операционной ране путем катетеризации поверхностной височной артерии с последующим введением комплекса препаратов, улучшающих микроциркуля цию (гепарин, трентал, контрикал, эуфиллин, прелнизолон); второй направ лен на очищение раны от вторично некротизированных тканей в послеоперационном периоде. Это не только обеспечивает постоянное удаление раневого отделяемого через системы дренирования, но и способствует быстрому очи щению раны с помощью ферментных препаратов, действующих в очагах вто ричного некроза (растворы трипсина, химотрипсина, лизамидазы). Увеличение числа случаев сочетанных ранений обусловливает участие в ле чении пострадавших соответствующих специалистов. Профиль стационара для лечения таких раненых определяется характером и сложностью вида ранения. Заживление посттравматических ран может происходить как первичным, так и вторичным натяжением. Заживление первичным натяжением - заживление раны путем соединения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит быстрое замещение фибрина грануляционной тканью, эпителизация и образование узкого линейного рубца. Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем постепенного заполне ния раневой полости, содержащей гной, грануляционной тканью с последующей эпителизацией и образованием рубца. Выводы: Особенности хирургической обработки ран челюстно - лицевой области : • должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки; • края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани; • проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с по мощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа); • при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидо на), а затем зашить рану; • инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключени ем являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло - нёбная ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой; • при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по ли нии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провести пе ремещение встречных треугольных лоскутов; • при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока - сшить его или создать ложный про ток; • раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании (поздняя хирургическая обработка); • в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупрежде ния прорезования швов применяют П- образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5 см от краев раны); • при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием ко жи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для по следующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей; • послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без на ложения повязок на вторые и последующие дни лечения; • с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию. Источники:
|