клинический разбор. Клинический_случай_синдром_Мюнхгаузена_(Гулизаде_У.Ф.). Cиндром Мюнхгаузена в практике врачаэндокринолога. Выполнила ординатор 2 года кафедры эндокринологии 1
 Скачать 0.99 Mb.
|
|
Cиндром Мюнхгаузена в практике врача-эндокринолога. Выполнила ординатор 2 года кафедры эндокринологии № 1 Гулизаде У.Ф. Определение. Синдром Мюнхгаузена это расстройство, при котором человек симулирует, преувеличивает или искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию и лечению. Историческая справка. Данный синдром назван в честь немецкого военного, барона фон Мюнхгаузена, который путешествовал по миру и рассказывал фантастические истории о своих мнимых подвигах. А в 1951 году Ричард Ашер применил этот термин для людей, перемещающихся из больницы в больницу и имитирующих различные заболевания. Общепринятое объяснение причин синдрома Мюнхгаузена гласит, что симуляция болезни позволяет людям с этим синдромом получить внимание, заботу, симпатию и психологическую поддержку, которых им не хватает. Пациенты с синдромом Мюнхгаузена, как правило, отрицают искусственную природу своих симптомов, даже если им предъявляют доказательства симуляции. Обычно они имеют длительную историю госпитализаций из-за симулированных симптомов. Причины заболевания полностью не изучены. Общепринятое объяснение сводится к тому, что симуляция болезни позволяет людям с этим синдромом получить внимание, заботу, симпатию и психологическую поддержку, потребность в которых у них фрустрирована. У около 50 % пациентов наблюдается повреждение кожных покровов или травмы. К факторам риска самоповреждающего поведения относят насилие или отсутствие должного внимания в детском возрасте, сложности в супружеских отношениях, алкогольную или наркотическую зависимость и стрессовые события в жизни. Возможно наличие коморбидного психиатрического состояния, например, тревожности, расстройства личности или настроения, депрессии с суицидальными мыслями. Следует проводить дифференциальный диагноз с умышленной симуляцией, пограничным расстройством личности и другими психиатрическими заболеваниями. Клинический случай. Пациентка С. (44 года) поступила в эндокринологическое отделение с диагнозом «Сахарный диабет вследствие приема глюкокортикоидных препаратов. Артериальная гипертензия 2 ст. Узловой эутиреоидный коллоидный зоб I ст. Полиморфный дермальный ангиит, некротически-язвенный тип. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Синдром Мюнхгаузена (?). Хронический комбинированный геморой II стадии. (Целевой уровень гликированного геомглобина 6,5-7,0%)». Жалобы: на общую слабость, утомляемость, сухость во рту, периодическое головокружение, повышение уровня гликемии до 15 ммоль/л, слабость в ногах, учащенное сердцебиение до 140 уд.в мин., сопровождающееся дискомфортом, давящими болями в области сердца, периодические судороги икроножных мышц, язвенные дефекты на обеих голенях. Анамнез заболевания. В связи с основным заболеванием не получила высшего образования, не работала, находилась на иждивении у родителей и братьев. Со слов родственников, активно сопротивлялась любым попыткам активизироваться, найти работу, завести друзей, ссылаясь на тяжесть своего состояния. С 12 лет страдала от высыпаний в области голеней, которые вскоре стали сопровождаться изъявлением. Лечилась во многих клиниках, точный диагноз установлен не был - предполагались такие нозологические формы, как трофические язвы, некротический ангиит, дермальный васкулит, некротические язвы и т. д. Анамнез заболевания. С 1991г. получала курс гормональной терапии (Преднизолон 8 таб./сут. по 2 мес. 2 раза в год) по поводу ангиита. С 18.07.18 по 10.08.18 находилась на стационарном лечении в клинике кожных и венерических болезней УКБ № 2 с диагнозом: Полиморфный дермальный ангиит, некротически-язвенный тип. Однако от биопсии, для уточнения диагноза отказалась, ссылаясь на высокую травматичность процедуры. Получала комплексную терапию по поводу указанных заболеваний, в том числе глюкокортикоидными препаратами с развитием стероидного диабета (Метипред 4 мг 8 таб./сут., с 6.08.18 по 10.08.18 – Метипред 6 таб./сут. Пациентка поступила в клинику в состоянии декомпенсации углеводного обмена (гликемия при поступлении 20 ммоль/л, HbA1c 9,90%). Общее состояние средней тяжести. Рост 185 см, вес 93,7 кг, ИМТ = 27,38 кг/м². Температура тела 36,6 0С. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Отёков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 17 ударов в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. ЧСС 80 ударов в минуту, пульс ритмичный. Пульсация периферических сосудов сохранена. Язык влажный, не обложен. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выходит из под края реберной дуги на 1 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная, узлы не пальпируются. Острой неврологической симптоматики нет. С 1991г. получала курс гормональной терапии (Преднизолон 8 таб./сут. по 2 мес. 2 раза в год) по поводу ангиита. С 18.07.18 по 10.08.18 находилась на стационарном лечении в клинике кожных и венерических болезней УКБ № 2 с диагнозом: Полиморфный дермальный ангиит, некротически- язвенный тип. Однако от биопсии, для уточнения диагноза отказалась, ссылаясь на высокую травматичность процедуры. Пациентка проконсультирована психиатром: жалобы на выраженное чувство тревоги, страх за свое здоровье, обидчивость. При объективном осмотре выявляются массивные язвенные дефекты с обнажением мышечной ткани на обоих голенях. Сообщает, что самостоятельно обрабатывает раны в домашних условиях, перебинтовывает их, "очищает от гноя". Отчетливого снижения настроения не определяется. Острой психотической симптоматики нет, суицидальные мысли отрицает. Заключение: Синдром Мюнхгаузена (?), преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам - F68.0 (?). Рекомендации: Неулептил в каплях на ночь с титрацией дозы от 1 мг до 5-7 мг, при хорошей переносимости показано назначение препарата в небольших дозах также в течение дня. Обсуждение: Нехватка внимания, одиночество, потеря смысла жизни – все это является механизмом запуска такого сложного и трудно поддающегося лечению заболевания, как синдром Мюнхгаузена. Пациентам нравится быть «загадкой для врачей», они так активно вживаются в роль, что в конечном итоге, достоверность заболевания, уже для них самих, не вызывает никакого сомнения. В данном конкретном клиническом случае, пациентка, не реализовав себя как мать и жена, что является очень важным компонентом в семьях с восточным менталитетом, нашла утешение в своем заболевании, благодаря которому, родные полны сострадания к ней и не остаются безучастными в помощи, без которой она не справится со своим недугом. Мысль о том, что излечение возможно, а излечение в ее случае, приравнивается к одиночеству и нехватки внимания, удручает ее. Пациентка делает все, чтобы ее история болезни имела максимально длительный срок. Намеренно отказавшись от биопсии, что позволило бы подтвердить аутоиммунных характер ее заболевания, убедив родственников, что данная процедура принесет её здоровью непоправимый вред и усугубит ее положение, ей удалось взять контроль над течением заболевания. Во время общения с психиатром, пациентка отметила, что весь ее день сосредоточен на процедурах по уходу за ногами, во время которых, вероятней всего, она умышленно наносила увечья, и не позволяла раневому дефекту зажить. Обсуждение: Во время госпитализации в отделении эндокринологии, пациентка вела себя крайне инфантильно. Она требовала повышенного внимания со стороны медицинского персонала, постоянно говорила о том, что родные к ней несправедливы и недостаточно уделяют внимание к ее персоне. Все разговоры сводились к тяжести ее состояния и уникальности случая, что требует особого подхода. Родственники пациентки давно подозревали нестандартную природу заболевания, также отмечали в ее поведении повышенную плаксивость, обидчивость, выставление себя в роли жертвы и попытки вызвать жалость к себе. Пациентка охотно согласилась на общение с психиатром, также делая уклон во время беседы на тяжесть своего состояния, несправедливость окружающих к ней. Данные пациенты вызывают трудность в дифференциальной диагностике и лечении у специалистов любого профиля. Имитация заболевания в большинстве случаев настолько убедительна, что диагноз не вызывает никакого сомнения. Однако некоторые несовпадения жалоб пациента и результатов лабораторных и диагностических исследований сбивают диагностов с пути. К сожалению, к лечению пациентов, диагноз которых вызывает сомнение, редко подключают психиатров. Данная практика помогла бы увеличить число ранее выявленных пациентов с данным синдромом, пока вред нанесенный своему организму, не привел к необратимым явлениям. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |