Д м. н Авдошин В. П. Туберкулез мочеполовых органов Представленный доклад
 Скачать 2.49 Mb.
|
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ Кафедра урологии и оперативной нефрологии Зав. кафедрой профессор, д.м.н Авдошин В.П. Туберкулез мочеполовых органовПредставленный доклад подготовлен по материалам Туберкулезной клинической больницы №7 Новосибирского НИИ туберкулеза Росмедтехнологий СодержаниеЭпидемиология Патогенез Классификация Клиника Диагностика Маски мочеполового туберкулеза Как заподозрить уротуберкулез ЭпидемиологияТуберкулез мочеполовой системы стоит на втором месте в общей структуре заболеваемости после туберкулеза органов дыхания и является наиболее часто встречающейся формой внелегочного туберкулеза ЭпидемиологияЗоны эпидемии в Российской федерации: Сибирский и Дальневосточный федеральные округа Тройка лидеров в структуре заболеваемости внелегочными формами: Туберкулез мочеполовой системы Костно-суставной туберкулез Туберкулез периферических лимфатических узлов ЭпидемиологияВыявляемость больных уротуберкулезом зависит от количества подготовленных специалистов, от количества профильных коек. Истинная заболеваемость значительно превышает регистрируемую 1. У 50,8 – 80% больных мочеполовой туберкулез диагностируют в поздней и запущенной стадиях развития туберкулезного процесса. Деструктивные формы составляют до 62,5%. Таким образом на начальных стадиях своей болезни эти пациенты выявлены не были, противотуберкулезного лечения не получали и по сути являлись резервуаром инфекции. В слаборазвитых странах у 15-20% населения в моче обнаруживают МБТ. 2. При гистологическом исследовании почек, удаленных в общей сети, туберкулез выявляют в 9 - 14% случаев. А поскольку нефрэктомии подвергают далеко не всех пациентов общеурологических стационаров, большое число больных туберкулезом, продолжают наблюдаться в общей сети под маской пиелонефрита. 3. На материалах аутопсий неспециализированных стационаров показано, что более половины случаев внелегочного туберкулеза, в частности мочеполового, прижизненно не распознаются ЭпидемиологияСтруктура заболеваемости внелегочным туберкулезом в Сибири и на Дальнем Востоке ЭпидемиологияЭпидемиология Тенденции в состоянии проблемы мочеполовоготуберкулеза (по г. Москва)Отмечено увеличение количества больных с активным процессом с одновременным поражением верхних и нижних мочевых путей с 37,4% (1993 г.) до 77,7% (2002 г.) Увеличилось количество генерализованных форм туберкулеза с вовлечением в процесс легких и опорно-двигательного аппарата с 1,6% (1993 г.) до 8,5% (2003 г.), то есть увеличение более чем в 5 раз Имеется рост количества больных в возрасте до 29 лет с 1,9%(1993 г.) до 8,6% (2002 г.) и в возрасте старше 70 лет с 9,6%(1993 г.) до 40%(2002г). ЭпидемиологияИмеющиеся эпидпоказатели по туберкулезу мочеполовой системы не отражают истинной картины диагностики МПТ, т. к. эта форма туберкулеза чаще диагностируется в запущенных случаях. Классификация мочеполового туберкулезаТуберкулез органов мочевой системы Паренхиматозный туберкулез почек Туберкулезный папиллит Кавернозный туберкулез Туберкулезный пионефроз Коховский нефроцирроз Омелотворенная почка Туберкулезный уретерит Туберкулез мочевого пузыря Туберкулез уретры Туберкулез мужских половых органов Туберкулез простаты Туберкулезный фуникулит Туберкулез семенных пузырьков Туберкулезный эпидидимит Туберкулезный орхит Туберкулез полового члена Клинико-рентгенологические формыПаренхиматозный туберкулез почки (I стадия, недеструктивная форма) Характерной клинико-рентгенологической картины не имеет. Диагноз устанавливают на основании выявлений МБТ в моче при отсутствии видимых при УЗИ и экскреторной урографии деструктивных изменений. Заболевание выявляется активно. Группы риска: Туберкулез других локализаций Лица контактирующие с больными туберкулезом Паренхиматозный нефротуберкулезТуберкулезный папиллит( II стадия,ограниченно-деструктивная форма)Постоянная тупая ноющая боль в поясничной области, не требующая приема анальгетиков Дизурия Почечная колика Гематурия Пиурия Микобактериурия Изъязвление в области чашечки и сосочка Кавернозный туберкулез почки (III стадия, деструктивная форма) Монокавернозный и поликавернозный нефротуберкулезКаверны как исход туберкулезного папиллита или паренхиматозного нефротуберкулеза Паренхиматозная каверна Чашечки заполненные казеозными массами. Шейки стенозированы. Каверны как исход папиллярного туберкулеза Милиарный нефротуберкулезХарактерной рентгенологической картины не имеет Омелотворенная почкаСоли кальция откладываются в паренхиме, подвергшейся казеозу и некрозу Омелотворенная почка К осложнениям туберкулеза мочевой системы относятся:Туберкулез мочеточника Туберкулез мочевого пузыря Туберкулез мочеиспускательного канала Свищ поясничной области Присоединение вторичной инфекции Посттуберкулезные вторичный пиелонефрит, цистит, простатит Нейротрофические расстройства Гипотония верхних мочевых путей Гиперактивный мочевой пузырь Иммунокомплексный гломерулонефрит Осложнения связанные со склерозированием Нефросклероз Хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия Стриктуры мочеточников с уретерогидронефротической трансформацией Микроцистис Склероз шейки мочевого пузыря Нарушение потенции Обтурационное бесплодие Туберкулезный процесс в почках распространяется на мочеточники и мочевой пузырь с током мочи (интраканаликулярно), гематогенно и лимфогенно. Изолированного поражения мочеточника или мочевого пузыря без поражения почки не бывает. Туберкулезный уретеритОбычно развивается в нижней трети, поражая везикоуретеральное соустье Возможно множественное «четкообразное поражение мочеточника» Случаи поражения ЛМС редки Туберкулез мочеточникаТуберкулезный уретерит с формированием множественных стриктур нижней трети Туберкулез мочеточника МСКТТуберкулез мочевого пузыряСледует рассматривать как осложнение туберкулеза почки В начальной стадии проявляется изменениями слизистой в области устья наиболее пораженной почки Туберкулез мочевого пузыря приводит к формированию микроцистиса Формы туберкулезного циститаБугорково-инфильтративная Эрозивно-язвенная Спастический цистит (ложный микроцистис, гиперактивный мочевой пузырь) Истинное сморщивание мочевого пузыря Цистоскопическая картинаТуберкулез правой почки. Зияющее, в виде кратера втянутое устье. Слизистая рубцово изменена, собрана в складки вокруг устья Цистоскопическая картинаТуберкулез правой почки. Область устья правого мочеточника занята буллезным отеком, придающим самому устью неправильные очертания. При выраженной гиперемии, буллезном отеке, контактном кровотечении, затрудняющих выполнение катетеризации пораженного мочеточника рекомендуется в пустой мочевой пузырь ввести 1-2 мл 0,1% раствора адреналина в сочетании с 5-10 мл 2% раствора тримекаина и через2-3 мин повторно наполнить мочевой пузырь Цистоскопическая картинаТипичные бугорковые высыпания окруженные гиперемированной слизистой На задней стенке мочевого пузыря справа группа рассеянных бугорков, один из которых (расположен в центре) в состоянии распада. Цистоскопическая картинаМножественные язвы неправильной формы с подрытыми краями Рубцовая деформация стенки мочевого пузыря и туберкулезная гранулема, симулирующая опухоль Цистоскопическая картинаРубцовые концентрические тяжи с поперечной исчерченностью и образованием ниш в стенке мочевого пузыря после язвенно-туберкулезного поражения. Резко выраженный, рубцово сморщивающий процесс в области межмочеточниковой связки, который сблизил оба устья мочеточников, сделавшихся видимыми в одном поле зрения цистоскопа ЦистоскопияНаличие патологических элементов на слизистой и (или) дизурии является показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя Биоптат необходимо отправлять не только на патоморфологическое исследование но и на посев Противопоказания к биопсии: тотальное поражение слизистой, выраженная контактная геморрагия, расположение патологических элементов в непосредственной близости от устья мочеточника. Сочетание рака и туберкулезаУ 4% больных хроническим туберкулезным и посттуберкулезным циститом развиваются злокачественные опухоли мочевого пузыря ( И.С.Камышан, 2000 г.) Посттуберкулезный рубец запускает метагенез? Противотуберкулезные препараты являются онкогенными? Гематогенный засев в паренхиму Формирование микроабсцессов простаты Туберкулезный эпидидимоорхит Гнойное расплавление с формированием свищей мошонки Казеификация( калькулезный простатит) Гнойное расплавление с формированием промежностных свищей и возможным прорывом в уретру и мочевой пузырь Распространение туберкулезного процесса на семявыносящие протоки приводит к обтурационной форме бесплодия Для туберкулеза семенных пузырьков характерна стертая клиническая картина, при этом существует большая вероятность распространения туберкулезной инфекции на брюшину Все больные острым, подострым, хроническим эпидидимитом/орхоэпидидимитом должны рассматриваться как потенциально больные туберкулезом Отчетливая положительная динамика на фоне неспецифической терапии, отсутствие альтернативных очагов туберкулеза позволяют расценить заболевание как неспецифический эпидидимит/орхоэпидидимит и продолжить стандартную терапию Кальцинаты в проекции простаты, определяемы в проекции простаты при обзорной рентгенографии могут быть казеифицированными микрокавернами предстательной железы Первичная локализация туберкулеза скротальных органов – всегда придаток Описан единственный в мире случай (Garbyal RS, 2006) изолированного туберкулезного орхита у 22-летнего мужчины с увеличенным яичком и язвой кожи мошонки. Пункционная биопсия верифицировала диагноз бактериоскопически и патоморфологически Маски мочеполового туберкулезаМужчины Бессимптомное течение – 39.68% Хронический простатоцистит – 26.12% Хронический пиелонефрит – 10.2% Женщины Хронический цистопиелит – 28.88% Хронический пиелонефрит –24.65% Хронический цистит – 22.54% Группы рискаЛица, живущие в состоянии хронического стресса Лица, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития мочеполовой системы Лица, страдающие эндокринными и онкологическими заболеваниями Лица, длительно получающие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированные пациенты Лица, перенесшие экстраурогенитальный туберкулез Резолюция XI съезда РОУТуберкулезу МПС следует уделять особое внимание в связи с изменением свойств возбудителя, что затрудняет своевременную диагностику и адекватную терапию Съезд рекомендует рассматривать любой случай активного воспаления органов МПС как воспаление потенциально туберкулезной этиологии, и проводить соответствующую диагностику(исследование осадка мочи, секрета простаты и эякулята на МБТ) Съезд рекомендует воздержаться от назначения антибактериальных препаратов, влияющих на рост МБТ, до выполнения соответствующих исследований Методы диагностикиАбсолютно достоверные методы Положительные посевы мочи или других биологических жидкостей и тканей на МБТ Данные патоморфологического исследования Вспомогательные методы ПЦР-диагностика Цистоскопическая картина УЗИ Рентгеноконтрастные методы исследования Туберкулинодиагностика, ИФА Терапия ex juvantibus Методы диагностикиОтрицательные посевы мочи на МБТ не позволяют исключить диагноз мочеполового туберкулеза!!! Медикаментозная терапия Противотуберкулезные препаратыОсновные Изониазид Рифампицин Пиразинамид Этамбутол Стрептомицин Резервные Протионамид Этионамид Канамицин Амикацин Капреомицин Циклосерин Рифабутин ПАСК Фторхинолоны До 95 % лекарственная устойчивость Медикаментозная терапияХимиотерапия при уротуберкулезе подразумевает длительный прием не менее трех а в ряде случаев и 5-6 противотуберкулезных препаратов с последующим снижением их числа и кратности приема Проведение туберкулостатической терапии необходимо проводить на фоне адекватного дренирования мочи Местное воздействиеДоставка медикаментозных препаратов (глюкокортикоиды, лидаза) методом ионофореза Лазеротерапия и УЗ-стимуляция регенеративных процессов Органосохраняющая тактика при нефротуберкулезеИсключение из режимов туберкулостатической АБТ аминогликозидов Применение в комплексной медикаментозной терапии протеолитических ферментов, глюкокортикоидов, антиоксидантов и препаратов, улучшающих почечный кровоток. Проведение АБТ на фоне обеспечения адекватной деривации мочи посредством внутреннего или наружнего дренирования пораженной почки. Туберкулез мочеполовой системы не имеет патогномоничных симптомов. Диагностика его сложна и длительна Пациентов групп риска Больные с хроническими заболеваниями мочеполовой системы ( хронический пиелонефрит, хрон.цистит,нефролитиаз), перенесшие туберкулез органов дыхания, экссудативный плеврит, внелегочный туберкулез. Урологические больные, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями МПС в сочетании с сахарным диабетом без туберкулезного анамнеза. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями МПС, которым длительно проводилась неспецифическая терапия без эффекта. Больные с деструктивными изменениями на урограммах, с признаками уретерогидронефроза, с признаками сморщивания почки, с очагами обызвествлений в проекции почек НЕОБХОДИМО НАПРАВЛЯТЬ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ № 7 на консультацию к ФТИЗИОУРОЛОГУ Спасибо за внимание! |