задачи по сахарному диабету. Задачи по СД (3). Данные лабораторного исследования
 Скачать 18.7 Kb.
|
|
Задача №4 Больная Л., 16 лет, доставлена в стационар в бессознательном состоянии. Со слов сопровождающих больная страдает сахарным диабетом с 10-ти летнего возраста, постоянно получает инсулинотерапию. Уровень гликемии 7,0 – 8,0 ммоль/л. Ухудшение общего самочувствия и потеря сознания произошли внезапно, во время урока физкультуры. Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы влажные прохладные наощупь. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены. Тризм жевательной мускулатуры. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. Пульс - 96 уд. в мин., АД - 100/55 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Данные лабораторного исследования: Глюкоза крови – 2,7 ммоль/л, сахар мочи (-), ацетон (-). Задание: Поставьте диагноз Объясните патогенетические механизмы комы. Какие симптомы могли предшествовать развитию данного состояния? Проведите дифференциальную диагностику комы у данной больной. Проведите экстренные мероприятия. Определите методы профилактики. Ответ 1. На основании данных: - анамнеза (девочка болеет СД с 10 лет, находится на инсулинотерапии, уровень гликемии для нее 7-8 ммоль/л, потеряла сознание внезапно, на уроке физкультуры) - клинической картины (отсутствие сознания, влажные прохладные кожные покровы, повышенный тонус мышц и сухожильных рефлексов, тахикардия 96 уд/мин, тахипное, мягкий безболезненный живот) - лабораторных исследований (гликемия 2,7 ммоль/л, сахар мочи и ацетон отрицательные) Можно поставить диагноз: Сахарный диабет I типа. Острое осложнение - гипогликемическая кома. Целевой уровень гликемии – более 8 ммоль/л. 2. Преобладание уровня инсулина над уровнем глюкозы крови. Выброс контринсулиновых гормонов. Цель – повысить уровень глюкозы в крови: Активация гликогенолиза (глюкагон и адреналин) Индукция глюконеогенеза (глюкагон и кортизол) Угнетение потребления глюкозы мышечной тканью (адреналин, гормон роста, кортизол) Мобилизация аминокислот из мышечной ткани для глюконеогенеза (кортизол) Активация липолиза с целью высвобождения глицерола для глюконеогенеза и жирных кислот для кетогенеза (адреналин, гормон роста, кортизол, глюкагон) Угнетение секреции инсулина и усиление секреции глюкагона и гормона роста (адреналин) При усилении гипогликемии, увеличивается энергетический голод, появляются симптомы нехватки глюкозы, энергетического субстрата тканям ЦНС 3. Симптомы гипогликемии развиваются у больных СД при глюкозе крови < 3,9ммоль/л (новые критерии ISPAD). Выброс контринсулиновых гормонов, в том числе катехоламинов – при уровне глюкозы менее 3 ммоль/л- первыми появляются адренергические симптомы: слабость, тремор, тахикардия, потливость, беспокойство, чувство голода, побледнение кожных покровов. При дальнейшем снижении – симптомы нейрогликопении: слабость, вялость, головная боль, чувство голода, головокружение, неадекватность поведения, неадекватно отвечают на вопросы. Далее - спутанность сознания, кома, судороги. Гликемия < 2,7 – когнитивные нарушения Гликемия < 2,2 – изменения на ЭЭГ Гликемия < 1 ммоль/л – судороги, потеря сознания 4. Симптомы Гипогликемическая кома Кетоацидотическая кома Скорость развития Внезапно, несколько минут Постепенно, чаще несколько дней Предшествовавшие жажда, полиурия нет Выражены Чувство голода Чаще остро выражено Полифагия, затем анорексия Тошнота, рвота Иногда у маленьких детей, при сопутствующей патологии Постоянный симптом Кожные покровы Влажные Сухие Мышцы Гипертонус, тризм, судороги Гипотонус Дыхание спокойное Куссмауля, запах ацетона Содержание глюкозы в крови Низкое (< 2,5 -2,8 моль/л) > 11 ммоль/л Сахар в моче отсутствует глюкозурия Ацетон в моче Нет, м.б.+ +++ 5. При нарушенном сознании: Глюкагон до 12 лет – 0,5 мг, старше 12 – 1 мг вм или п/к. Его действие – расщепление гликогена печени. Нет эффекта глюкагона – нет запасов гликогена. Болюсное введение глюкозы 20-40% р-р 0,3 г/кг, с переходом на в/в кап введение5-10% раствора до восстановления энтерального питания После восстановления сознания дать сложные углеводы Нельзя резко повышать сахар крови – резкие колебания уровня глюкозы приведут к ухудшению симптоматики со стороны ЦНС 6.Меры профилактики: знание симптомов гипогликемии и исключение провоцирующих ситуаций. Умение распознать первые симптомы гипогликемии, измерить уровень глюкозы при подозрении Иметь при себе всегда продукты, быстро повышающие уровень сахара Иметь при себе глюкагон, паспорт больного СД, инструкцию для окружающих по оказанию первой помощи Друзья, родственники, учителя, особенно учитель физкультуры, должны знать об этом ребенке и его заболевании, уметь распознать первые признаки гипогликемии, оказать помощь Расчет предполагаемой массы тела ребенка = 2*(n+10) = 2*26 = 52 кг Rp.: Sol. Glucosae 40% 52 ml D.S. Ввести внутривенно струйно медленно. Если пациент не пришел в сознание, через 10-15 мин повторить в/в инфузию в той же дозировке. # Rp.: Sol. Glucosae 10% 200 ml D.S. Ввести внутривенно капельно со скоростью 20 кап/мин. # Rp.: Sol. Adrenalini hydrochloride 0,1 % 1,6 ml D.S. Ввести внутримышечно в среднюю треть переднелатеральной поверхности бедра. # Rp.: Sol. Glucagoni 1 ml D.S. Ввести внутримышечно в переднюю поверхность бедра. # |