Дельта-штамм COVID-19 Подготовили: 1 отделение. Определение - Коронавирусная инфекция(COVID-19) - острое инфекционное заболевание, вызываемое новым штаммом коронавируса SARS CoV-2 аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи.
Патогенез - Патофизиология COVID-19 до конца не изучена. Такие органы, как легкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь, тонкий кишечник были более уязвимы к SARS CoV-2 , вероятно по причине экспрессии АПФ-2 рецепторов на клетках данных органов.
- В патогенезе следует выделить 2 механизма, которые взаимно отягощают друг друга и могут привести к развитию ОРДС (патоморфологически - диффузное альвеолярное повреждение):
Развитие микро- и макротромбозов сосудов легких и обструктивного тромбоваскулярного синдрома [3-5].
Прямое вирусное повреждение альвеоцитов с развитием иммуновоспалительного синдрома;
Штаммы вызывающие озабоченность по классификации ВОЗ
WHO label
|
Pango lineage
|
GISAID clade/lineage
|
Nextstrain clade
|
Earliest documented samples
|
Date of designation
|
Alpha
|
B.1.1.7
|
GRY (formerly GR/501Y.V1)
|
20I (V1)
|
United Kingdom, Sep-2020
|
18-Dec-2020
|
Beta
|
B.1.351
|
GH/501Y.V2
|
20H (V2)
|
South Africa, May-2020
|
18-Dec-2020
|
Gamma
|
P.1
|
GR/501Y.V3
|
20J (V3)
|
Brazil, Nov-2020
|
11-Jan-2021
|
Delta
|
B.1.617.2
|
G/478K.V1
|
21A
|
India, Oct-2020
|
VOI: 4-Apr-2021 VOC: 11-May-2021
| Эпидемиология (распространение штаммов VOC) Чем данные штаммы опасны?
Повышение трансмиссивности или пагубное изменение эпидемиологии COVID-19; или же
Повышение вирулентности или изменение клинических проявлений болезни; или же
Снижение эффективности мер общественного здравоохранения и социальных мер или доступных диагностических средств, вакцин, терапевтических средств.
- Индийский штамм отличается набором мутаций, которые затрагивают значимую функциональную область S-белка.
- Это позволяет новому варианту коронавируса частично уклоняться от действия антител как у людей, которые ранее перенесли ковид19, так и у вакцинированных. И эта особенность делает дельта-вариант наиболее неблагоприятным из всех, внесенных ВОЗ в группу штаммов коронавируса, требующих особого внимания (в нее входят также британский, бразильский и южноафриканский варианты).
Особенности дельта-варианта:
1) Риск госпитализации в стационар с дельта-вариантом почти в два раза больше, чем с альфа-вариантом (HR = 1,85).
2) скорость его передачи от человека к человеку. Внутри организма дельта-вариант быстрее передается от клетки к клетке, достигая высоких концентраций в тканях тела. На старте пандемии один заболевший заражал в среднем 2–2,5 человека. С появлением британского альфа-варианта этот показатель вырос до 3–4 человек. Заболевший дельта-вариантом инфицирует уже 5–6 человек.
3) Сокращение инкубационного периода
Клиника - Инкубационный период - 2-14 дней.
повышение температуры тела (или без повышения температуры);
- общая слабость, недомогание;
- потеря аппетита;
- кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным);
- потливость (может быть выраженная);
- миалгия и ломота в теле;
- головная боль;
- икота;
- першение в горле;
- боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха;
- аносмия (потеря обоняния);
- агевзия (потеря вкуса);
- диарея;
- беспокойное поведение (ажитация);
- конъюнктивит (редко);
- сыпь (требуется уточнение причины).
При тяжелом течении:
- одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания);
- затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха;
- учащенное сердцебиение;
- тошнота, рвота (редко);
упорная головная боль;
- боли в животе;
- боли в области сердца;
- головокружение;
- задержка мочи.
!!!симптомы COVID‑19 могут быть легкими и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза.
Особенности клиники COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста :
- атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки(связанная с ослабленным иммунитетом);
- общая слабость;
- снижение концентрации внимания и физической активности;
- потеря аппетита;
- делирий;
- бред;
- тахикардия;
- снижение АД;
- падения;
- диарея;
- сильные боли в животе;
- конъюнктивит;
Особенности клиники дельта-варианта COVID-19 - Дети и животные заболевают этим вариантом гораздо чаще и переносят болезнь тяжелее, чем подхватившие британский штамм.
- Инфицированные испытывают сильные боли в суставах и животе, тошноту, рвоту и в итоге теряют слух, то есть у них развиваются неврологические осложнения.
- Также поступает множество сообщений о тромбах в кровеносных сосудах кишечника и конечностей. Новый вариант вируса, выявленный в Индии, на 60% контагиознее предыдущих штаммов и в некоторых случаях ведёт к глухоте, гангрене и ампутации конечностей у больных.
Диагностика
оценка уровня сознания;
оценка менингеальных симптомов;
осмотр кожных покровов;
пальпация лимфатических узлов;
оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей(гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
термометрия (предпочтительна бесконтактная);
измерение АД, ЧСС, ЧДД;
пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).
Диагностика
Консультация специалистов( преимущественно дистанционно, по показаниям):
Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ- ПЦР.
Биохимические методы исследования:
определение глюкозы, электролитов (К+,Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубина
определение общего белка и альбумина
мочевина и креатинин
глюкоза
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена
Общеклинические методы: ОАК и ОАМ
Инструментальные методы исследования: рентгенография ОГК, компьютерная томография ОГК, ЭКГ
Определение биомаркеров:
Д-димер
Прокальцитонин
*Интерлейкин 6-для диагностики иммуновоспалительного синдрома и цитокинового шторма
Тактика лечения на амбулаторном уровне
4
- НПВС (Ибупрофен 200 - 400 мг 3 раза в день (не более 1 200 мг) 5 дней. При совместном применении с АКТ и АСК оценить риск кровотечений)
- ПОАК (по показаниям). Апиксабан* 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, или Дабигатрана этексилат * 110 мг х 2 раза в сутки 10 дней, или Ривароксабан* 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Показания для экстренной госпитализации - среднетяжелая степень заболевания у пациента с наличием факторов риска тяжелого течения;
- тяжелая степень заболевания;
- крайне тяжелая/критическая степень тяжести (ОРДС, сепсис, септический шок);
- лихорадка 38С и выше в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
- ЧДД>24 в 1 минуту;
- одышка нарастающего характера, при обычных бытовых нагрузках, разговоре;
- снижение SpO2 <93%;
- лица с факторами риска (возраст старше 60 лет, СД, АГ и др.) при средней степени тяжести (ЧДД 20-24 в 1 мин, SpO2 93-95%, КТ1-2 при наличии);
- КТ3-КТ4.
Тактика лечения на стационарном уровне
Немедикаментозное лечение:
- Режим полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палатепод контролем состояния пациента (ЧДД, ЧСС, SpO2).
- При поражении легких рекомендовано применение прон-позициитела пациента на животе для улучшения оксигенации легких с постепенным увеличением времени (по1 часу 4 раза в день, максимально до 12 -16 часов, ночной сон) под контролем состояния пациента (ЧД, ЧСС, SpO2), диафрагмальное дыхание (по самочувствию).
- Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
Глюкокортикостероиды (ГКС). ГКС не рекомендуются для рутинного применения пациентамс легкой и среднетяжелой степенью тяжести заболевания в амбулаторных условиях, так как эффективность и безопасность ГКС при легкой и средней степени тяжести не доказана; назначение ГКС требует обязательного мониторинга лабораторных показателей (СРБ, ПКТ, ферритин, глюкоза крови, коагулограмма).
Этиотропная (экспериментальная) терапия* - условная рекомендация. - у госпитализированных пациентов с факторами риска тяжелого течения COVID-19, получающих кислород (инсуфляция, высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ) и НЕ получающих ИВЛ, в наиболее ранние сроки от момента наступления заболевания. Ремдесивир*200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, всего 5 – 10 дней.
Интенсивная терапия при тяжелом течении При наличии показаний проводится инфузионная терапия под контролем диуреза (не ниже 0,5 мл/кг/ч), сатурации, оценки отеков, гематокрита (> 35%). Необходимо вести пациентов в нулевом или отрицательном гидробалансе.
Патогенетическая терапия. При температуре тела выше 38С0 купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или НПВС: Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)
ИЛИ Ибупрофен 200 - 400 мг (не более 1 200 мг)
Антикоагулянтная терапия (АКТ)для - профилактики тромбоэмболических осложнений. Всем госпитализированным пациентам с COVID-19 в зависимости от наличия риска тромбэмболических осложнений и степени тяжести заболевания (см. раздел 3.2 шкале PADUА- риск венозных тромбоэмболий/ Модель оценки риска IMPROVE, шкале IMPROVE-риск кровотечений рекомендуется профилактическая доза препаратов.
Респираторная поддержка (профилактика и борьба с гипоксией) При сниженииSpO2менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5-10 л в минуту до достижения показателя SpO2>95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12-16 часов в сутки приводит к улучшению оксигенации.
Препарат на основе моноклональных антител – условная рекомендация [81-90]. Тоцилизумаб*(ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для взрослых пациентов, нуждающихся в кислороде, с клиническими признаками системного воспалительного процесса, с быстрым усугублением дыхательной недостаточности: клиникой острого респираторного дистресс-синдрома, синдрома «цитокинового шторма» после определения показателей интерлейкина-6 (более 5-6 норм).
Иммунная плазма* реконвалесцентовявляетсяпотенциальным средством лечения коронавирусной болезни (COVID-19)показана пациентам COVID-19 в раннем легочном периоде заболевания при отсутствии риска венозных тромбоэмболий
Важно помнить! - Антибактериальная терапия при COVID-19 (не рекомендуется в начальный и ранний легочный период);
- Вирусная этиология поражения легких при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Назначение АБТ показано при присоединении вторичной бактериальной пневмонии (появление гнойной мокроты, повышение прокальцитонина, СРБ), при обострении хронических очагов инфекции, на фоне приема ГКС, присоединении бактериальных осложнений любой локализации, при проведении инвазивных мероприятий катетеризация вен, ИВЛ, ЭКМО и др. (эмпирически/и/или с учетом чувствительности выделенного штамма)
- Стоит так же не забывать и о грибковом поражении легких встречающееся чаще среди пациентов отделения интенсивной терапии. У них, как правило, имеются множественные факторы риска суперинфицирования патогенами Aspergillus и Candida.
- Грибковая пневмония – обстоятельство, сопутствующее тяжелому течению COVID-19. Пациенты, находящиеся в отделениях интенсивной терапии на искусственной вентиляции легких, особенно подвержены развитию кандидозной и аспергиллезной инфекции. Цитокиновый шторм, лечение стероидными гормонами, ИВЛ, ЭКМО – эти и другие причины связывают коронавирусную и грибковую инфекцию легких.
- Индийские врачи сообщают об участившихся случаях заболевания редкой инфекцией — мукормикозом, которую еще называют «черным грибком». Болезнь поражает выздоравливающих от COVID-19 пациентов или уже переболевших. В наибольшей опасности оказались пациенты с диабетом, заразившиеся коронавирусом. Мукормикоз — редкая инфекция, смертность от которого составляет 50-65%. Она вызвана грибами семейства мукоровые (Mucorales), которые обычно встречается в почве, растениях, навозе и гниющих фруктах и овощах. Гриб поражает носовые пазухи, мозг и легкие и может представлять угрозу для жизни у больных диабетом или людей с ослабленным иммунитетом, таких как больные раком или люди с ВИЧ.
- Национальным и местным властям рекомендуется продолжать укреплять существующие мероприятия по борьбе с болезнями, включая эпидемиологический надзор, стратегическое тестирование и усиление рутинного систематического секвенирования репрезентативной выборки изолятов SARS-CoV-2 со всей страны, где это возможно.
- ВОЗ работает над расширением возможностей установления последовательности во всем мире и опубликовала всеобъемлющее руководство по внедрению и систему мониторинга рисков, чтобы поддержать страны в создании эффективных программ последовательного определения вариантов SARS-CoV-2 и максимального увеличения воздействия на общественное здоровье. Там, где возможности по секвенированию ограничены, ВОЗ призывает страны через существующие региональные системы и лабораторные сети поддерживать и наращивать потенциал.
- ВОЗ отслеживает мутации с начала пандемии. В июне 2020 года ВОЗ учредила Рабочую группу по эволюции вируса SARS-CoV-2 для конкретной оценки новых вариантов.
- Следует продолжать принимать целостные ответные меры против всех случаев передачи SARS-CoV-2.
- Несмотря на вариабельность вируса, появление новых штаммов, на сегодняшний день основным средством защиты от заражения, остается вакцинация. Даже одна доза вакцины производства компаний Pfizer или AstraZeneca, НИИ им. Гамалеи на 75% снижает риск заболевания коронавирусом в тяжелой, требующей госпитализации форме, сказно в аналитическом материале Английской эпидемиологической службы (Public Health England). При этом от штамма результативность вакцины не зависит. Укол снижает шансы попасть в больницу у заразившихся как вариантом "дельта", так и вариантом "альфа".
- Исследование показало, что через две недели после получения второй дозы вакцина Pfizer-BioNTech, по-видимому, обеспечивала 79% защиту от заражения вариантом Delta по сравнению с 92% защитой против варианта Alpha.
Спасибо за внимание!!! |
Скачать 1.63 Mb.