Ответы по ОХ (1). Деонтология и этика в хирургии. Методика исследования хирургического больного. Медицинская документация
 Скачать 440.91 Kb.
|
****ПАРАПРОКТИТ - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки.Возбудителем чаще являются кишеч-ная палочка, золотистый и белый стафило-кокки, анаэробы. Внедрению инфекции спо-собствуют трещины заднего прохода, повре-ждение слизистой кишки, воспаление крипт и др.Подкожный, подслизистый, ишеорек-тальный, пельвиоректальный, ретроректаль-ный.Лечение хирургическое. При гнилост-но-некротическом парапроктите производят полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровых тканей, а также ставят дренажи через отдельные проколы.ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32Вторичное кровотечение. Причины. Профилактика. Лечение. Решение ситуационной задачи. Вывихи суставов. Клиническая картина. Способы лечения. Интерпретация рентгенограмм. Острый гнойный плеврит. Клиническая картина. Диагноз. Лечение. Интерпретация рентгенограмм. Свободные и несвободные способы кожной пластики. * Вторичные кровотечения могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздни-ми - через большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель.Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: недостаточный контроль гемостаза при операции или хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах. К кровотечению могут привести повышение АД после операций (если больной или раненый oneрирован при пониженном давлении), шок, геморрагическая анемия, управляемая артериальная гипотензия, когда возможны выталкивание тромбов из крупных или мелких сосудов, соскальзывание лигатур. Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения в свёртывающей или противосвёртываюшей системе крови (гемофилия, сепсис, холемия и др.), неосторожная смена повязок, тампонов, дренажей, при которой возможны отрыв тромба и появление кровотечения. Основные причины вторичных кровотечений - гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных или металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки сосуда может привести к его разрыву и возникновению кровотечения. Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными, а также наружными и внутренними. Тяжесть состояния больного определяется объёмом кровопотери, зависит от калибра и характера повреждения сосуда. Вторичные кровотечения по воздействию на организм более тяжёлые, чем первичные, так как возникают на фоне состояния после произошедшей ранее кровопотери (вследствие первичного кровотечения или оперативного вмешательства). Поэтому при вторичном кровотечении тяжесть состояния больных не соответствует объёму кровопотери. Клиническая картина вторичных кровотечений складывается из общих и местных симптомов, как и при первичном кровотечении. При наружных кровотечениях в первую очередь наблюдают промокание повязки: ярко-красной кровью - при артериальном кровотечении, тёмной - при венозном. Кровотечение в рану, закрытую швами, приводит к образованию гематомы, что сопровождается появлением болей, ощущением распирания в ране, припухлости. Для внутренних вторичных кровотечений характерны прежде всего общие признаки кровопотери: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса, снижение АД. По данным лабораторных исследований, происходит снижение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита. Местные же симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. При кровотечении в желудочно-кишечный тракт возможны кровавая рвота или рвота "кофейной гущей", стул с примесью крови, мелена. Остановка вторичного кровотечения Принципы остановки вторичного кровотечения такие же, как и первичного. При выявленном вторичном кровотечении срочно предпринимают меры по временной его остановке с использованием тех же при- ёмов и средств, что и при первичном кровотечении, - наложение жгута, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, тампонирование. При массивном кровотечении из раны производят временную его остановку одним из способов, а затем снимают швы и осуществляют тщательную ревизию раны. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем ли-тируют При капиллярном кровотечении в ране её туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической губкой. Перевязка кровоточащего сосуда в гнойной ране ненадёжна из-за ве-роятности повторения кровотечения вследствие прогрессирования гной-но-некротического процесса. В подобных ситуациях применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах здоровых тканей. Для этого из дополнительного резерва обнажают сосуд проксимальнее, вне места его повреждения, и накладывают лигатуру. При окончательной остановке вторичного кровотечения следует учитывать общее состояние больного и производить его после выведения больного из геморрагического шока. С этой целью осуществляют переливание крови, кровезаменителей противошокового действия. При установленном вторичном кровотечении в брюшную, плевральную полости, желудочно-кишечный тракт, когда временная остановка невозможна из-за анатомических особенностей расположения кровоточащего сосуда, несмотря на тяжесть состояния больного, наличие шока, показана экстренная операция - релапаротомия, реторакотомия. Хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и противошоковые мероприятия проводят одновременно. При операции определяют источник кровотечения и проводят окон-чательную его остановку - лигирование, прошивание, перевязку сосуда вместе с окружающими тканями, наложение швов на кровоточащую паренхиму органа - печени, яичника и др. Кровь, излившуюся в серозные полости, если она не загрязнена содержимым желудочно-кишечного тракта и со времени кровотечения прошло не более 24 ч, собирают, фильтруют и вливают больному (реинфузия крови). После окончательной остановки кровотечения продолжают восполнение кровопотери, противошоковую терапию. Механические способы комбинируют с химическими и биологическими средствами остановки кровотечения. Если причиной кровотечения было нарушение активности свёртывающей или противосвёртывающей системы крови, используют специальные факторы повышения свёртывающей системы крови или снижения актшшости противосвёртывающей системы: криопреципитат плазмы, антигемофильный фактор, фибриноген, тромбоцитарную массу, аминокапроновую кислоту и др. Профилактикой вторичных кровотечений служат следующие основные моменты. 1. Тщательная окончательная остановка первичного кровотечения при повреждении сосудов и во время любого оперативного вмешательства. Перед ушиванием раны зону оперативного вмешательства необходимо тщательно осмотреть (проверка гемостаза). Если уверенности в полной остановке кровотечения нет, проводят дополнительные приёмы -лигирование, электрокоагуляцию сосуда, применение гемостатической губки. Лишь при полном гемостазе операцию заканчивают ушиванием раны. 2. Тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, удаление инородных тел - свободно лежащих костных отломков, металлических инородных тел (осколков снарядов, пуль, дроби и др.). 3. Предупреждение гнойных осложнений со стороны раны: скрупулёзное выполнение правил асептики и антисептики во время операции, антибактериальная терапия. 4. Дренирование ран, полостей с учётом топографии сосудов, чтобы предупредить образование пролежней их стенки, аррозии. 5. Исследование перед каждой плановой операцией состояния свёртывающей и противосвёртывающей системы крови больного: времени свёртывания, времени кровотечения, уровня протромбина, количества тромбоцитов. При изменении этих показателей, а также больным с неблагополучным в отношении повышенной кровоточивости анамнезом или страдающим заболеваниями крови, желтухой, необходима развёрнутая коагулограмма. В случае нарушений в состоянии свёртывающей системы крови проводят целенаправленную предоперационную подготовку для нормализации или улучшения её состояния. Контроль за состоянием гемокоагуляции у этих больных, которые являются угрожаемыми в плане вторичного кровотечения, осуществляют систематически в послеоперационном периоде. 6. Тщательное наблюдение за больными, перенёсшими операцию, с целью своевременного выявления вторичного кровотечения. Медицинский персонал должен знать клинические признаки вторичного кровотечения и его опасность для жизни больного. К таким признакам относятся промокание повязки кровью, нарастающая слабость, бледность кожных покровов, частый пульс, слабое его наполнение, падение АД. Ухаживающий персонал должен владеть способами временной остановки кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, нало-жение жгута). ** ВЫВИХИ ВЫВИХОМ (luxatio) называется стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей. Выделяют также подвывих - неполное смещение суставных поверхностей. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ Возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Наиболее часто встреча-ется вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).Плечевой и тазобедренный суставы принадлежат - к шаровидным. А локтевой сустав к блоковидным. Вывихи чаще всего случаются в шаровидных и блоковидных суставах. На четвертом месте по частоте стоит вывих большого пальца, в фаланговом сочленении. Также наблюдаются вывихи ключицы в ключично-акромиальном и ключично-грудинном сочленении. Во всех остальных суставах вывихи обязательно сочетаются с переломами. Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии повреждений кожных покровов, сообщаю-щихся с полостью сустава или суставными поверхностями) и закрытыми. Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой счита-ют периферическую часть конечности по отношению к центральной. Вывих диагностируется при наличии следующих данных: o травма в анамнезе с характерным механизмом, o болевой синдром, o деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпиро-ваться или быть виден на глаз в необычном для него месте, o вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности, изменение длины конечности (чаще - укорочение), o отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе. В том положении, в каком уравновесится мышечный тонус антагонистов сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, соответственно и зафиксируется вывихнутая дистальная часть конечности, т.е. примет вынужденное поло-жение. При вывихе в плечевом суставе конечность несколько отведена и несколько согнута, на прием этот больной приходит неся свою собственную руку. Для каждого вывиха бедра характерно определенное вы-нужденное положение, по которому можно поставить диагноз, o "пружинящая фиксация", чрезвычайно характерный для каждого вывиха симптом - это симптом пружи-нящего сопротивления. Если вы возьмете больного с вывихом плеча за руку своей собственной рукой и упира-ясь в плечо попытаетесь подвигать, то ничего не получится, потому что вы испытываете такое ощущение, как будто сустав у вас подвешен на растянутых пружинах. Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское исследование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направление смещения периферического суставного конца), но и позволяет вы-яснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий. Лечение травматического вывиха заключается в немедленном вправлении, иммобилизации и последую-щем восстановлении функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо. Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобилизации и введении анальгетиков при вы-раженном болевом синдроме. Вправление вывиха должен производить специалист - врач-травматолог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха. Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию. Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, про-ксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, со-вершая при этом специальные движения. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанав-ливаются в объеме пассивные движения в суставе. После вправления необходимо повторить рентгеновское исследование. Способ Гиппократа - Купера Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности. Способ Кохера Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине. Способ состоит из по-следовательного выполнения четырех этапов. 1 этап - врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом суставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности. 2 этап- продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость. 3 этап - сохраняя ротацию кнаружи и тягу по оси, предплечье поднимают вверх и вперед, продвигая прижа-тый локоть больного к средней линии и кверху. 4 этап - предплечье используют как рычаг и производят резкую ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав. Способ Джанелидзе Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются: o открытые вывихи, o невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей), o застарелые вывихи, o привычные вывихи. Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреплении связок и капсулы сустава. После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели. Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, про-водят курс лечебной физкультуры. *** Клинически, также точно будет значитель-ное утяжеление состояния, температура будет у больного высокая, а вот везикальные данные будут несколько иные. В верхнем отделе на стороне пора-жения при перкуссии будем наблюдать коробочный звук, а при аускультации в верхнем отделе легкого ничего вы не будете слышать. Тишина! На одном и том же уровне будет переход коробочного звука в ту-пость. Мы не видим ничего, никакой структуры абсо-лютно, потому что тут собрался воздух! Видим пря-мую горизонтальную линию перехода, этого просвет-ления в зону абсолютного затемнения, где имеется жидкость. Если сравнить это полное просветление со здоровой стороной, то здесь по межреберьям Вы види-те, перистое строение лёгочной ткани. Если больной под рентгеновским экраном наклонится вправо, или влево, что с этой линией будет? Будет переме-щаться или останется? Будет перемещаться, сохра-няя горизонтальное положение. Когда врач видит кли-нику гнойного плеврита, он обязан завершить своё обследование пункцией плевральной полости. Пункция производится, как правило, в 6 или 7 межре-берье по средней или задней подмышечной линии и для этой цели применяется специальная игла, снаб-жённая краном. Если Вы простой иглой пунктируете плевральную полость, то можно напустить туда воз-дух, и вызвать пневмоторакс. С этой иглой соединяем шприц, открываем кран, и засасываем гной. Гной имеет белый с чуть жел-товатым оттенком цвет, сливкообразную консистен-цию. Скорее всего, это - стафилококк, белый стафи-лококк. Гной посылаем на посев. При пиотораксе т.е. в тех случаях, когда эм-пиема плевры возникла в результате прорыва субплев-ральных гнойников, такая пункция с эвакуацией всего имеющегося в плевральной полости гноя будет носить лечебный характер, наряду со всеми другими видами лечения. Какую антибактериальную терапию мы бу-дем здесь проводить? Пенициллин, бициллин никуда не годятся. Они у 90% всех больных абсолютно не эф-фективны, потому, что флора приобрела резистент-ность к этим антибиотикам. Нужно применять полу-синтетические антибиотики пенициллинового ряда: АМПИОКС, ампициллин, оксациллин и другие, более сильные. Кроме того, этому больному нужно будет провести дезинтоксикационную терапию. Внутри-венно будем вводить гемодез, он свяжет токсины и мочегонные. Мочегонные могут, высушить больного, выжать его, как губку. Значит надо внутривенно ввести значительное количество растворов кристаллоидов, глюкозы, физиологический раствор, раствор хлористого натрия и тогда мы естественным путём простимулируем диурез и связанные токсины уйдут с мочой. Пункция. Если у больного имеется эмпиема плевры, т.е. чистый гнойный плеврит, а не пиопнев-моторакс, то производя пункцию, отсасывая весь гной, вводя в плевральную полость какие-то уже антисептические препараты лучше всего диок-сидин - мощный терапевтический антисептик, мы можем за 4-5 дней прекратить гнойное воспаление плевральной полости. Если мы имеем дело с пиопневмотораксом, когда имеется эрозированный бронх, гнилостный процесс лёгкого и в плевральную полость всё время поступает воздух, то когда мы будем его отсасывать шприцем вместе с гноем, он снова поступать. Значит нужно создать такие условия, чтобы скорость отса-сывания из плевральной полости гноя с воздухом превышала скорость поступления его из эрозиро-ванного бронха. Лечение основано на методике торакоцентеза и дренирования плевральной полости по принципу Бюлау. Что значит торакоцентез - расширенная пунк-ция плевральной полости, где пунктируем плевраль-ную полость не просто иглой, а троакаром. Или про-изводим прокол грудной стенки обычным скальпелем, после чего берём трубочку, зажимаем её конец крово-останавливающим зажимом и проводим этот зажим вместе с трубкой в плевральную полость через канал. Эта трубка должна быть достаточной дли-ны, и она опускается в сосуд, в который налит ка-кой-то уровень дезинфецирующего раствора (хлора-мина, фурацилина). Когда человек делает максималь-ный, форсированный вдох и давление у него в плевре снижается, если эта трубка не будет помещена под жидкость, то будет засасываться воздух. Когда же трубка опущена под жидкость, эта жидкость создаёт водяной или гидравлический замок, который не даёт воздуху поступить в плевральную полость. Человек при форсированном вдохе может создавать отрица-тельное давление в плевре до 25 см водяного столба. Чтобы это не произошло, надо банку поставить на пол. От кровати до пола 0,5 м, значит, никогда он не засосёт эту жидкость, эта жидкость будет выполнять роль замка при выдохе, когда давление в плевральной полости повышается, через эту трубку в бутылочку, стоящую на полу, будет поступать из плевральной полости гной и воздух. Конечно, такая методика пассивного отса-сывания по Бюлау, не обеспечит той задачи, кото-рую Вы поставили - отсасывать воздух из плевры быстрее, чем он способен поступать через эрозиро-ванный бронх, а ведь только при этом условии лёг-кое может расправиться, прилипнуть к бронхиаль-ному свищу, и он закроется. Чтобы обеспечить столь быстрое удаление воздуха из плевральной полости наружу, нужно, чтобы это отсасывание гноя и воздуха из плевры было не пассивным, а активным. Надо к этой трубке подсоединить какой-то активно дейст-вующий аспиратор-отсос: газоструйный, водо-струйный или электрический вакуумный аппарат, создающий разряжение, до 60, 70 иногда до 100 см водяного столба. Тогда устремится воздух из плевры, легкое быстро расправится, прилипнет к бронхиально-му свищу, эти склейки из фибрина организуются в спайки и всё будет в порядке. Для этого применяется иногда система из 2-х аппаратов Боброва. **** |